FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET I

Podobne dokumenty
PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

SIWZ NR 201/2017/N/Płock

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W RADZYNIU PODLASKIM

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA ZAMOJSKIEGOSZPITALA NIEPUBLICZNEGO SP. Z O.O. W ZAMOŚCIU SIWZ NR 7/2019/N/Zamość PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINY BOGATYNIA I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH. SIWZ Nr 109/25/04/2013/N/Bogatynia PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ IM. STANISŁAWA PIGONIA W KROŚNIE SIWZ NR 263/2018/N/Krosno PAKIET I

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:...

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

SIWZ NR 126/2018/N/Międzychód

SIWZ NR 94/2014/N/Biała Podlaska

SIWZ NR 147/20/06/2013/N/Środa Śląska

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, r.

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA REGIONALNEGO CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA W LUBLINIE SIWZ NR 44/2019/N/LUBLIN PAKIET I

UMOWA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

UMOWA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SOKOŁOWIE PODLASKIM SIWZ NR 188/2018/N/Sokołów Podlaski

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA MIEJSKIEGO MURCKI W KATOWICACH. SIWZ Nr 65/14/03/2013N/Katowice

SIWZ Nr 132/2014/N/Bochnia PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:...

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY LEGNICA WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI I INSTYTUCJAMI KULTURY PAKIET I

FORMULARZ OFERTY zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o Kraków, os. Złotej Jesieni 1 ( Dziennik Podawczy pokój nr 238)

ZMIANY DO SIWZ NR 162/24/11/2011/NO/Nysa

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW

ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie

OFERTA (wzór) FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA. Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego SPZOZ W SANOKU PAKIET I

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. SIWZ NR 40/2018/N/Lębork

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. SIWZ Nr 29/2017/N/Sulęcin

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIANA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SZPITALA W PYSKOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR Sp/AZP/382/10/2017

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA POWIATOWEGO CENTRUM ZDROWIA SP. Z O.O. W OPOLU LUBELSKIM

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA OLMEDICA W OLECKU SP. Z O.O. SIWZ NR 93/2017/N/Olecko

UMOWA NR. Część 1 zamówienia. Zawarta w dniu r. pomiędzy:

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY PUŁTUSK. SIWZ NR 28/2017/N/Pułtusk

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA ZACHODNIEGO CENTRUM MEDYCZNEGO SP. Z O.O. SIWZ NR 29/2018/N/KROSNO ODRZAŃSKIE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W PUŁAWACH

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA GMINY OTWOCK WRAZ Z JEDNOSTKIAMI ORGANIZACYJNYMI. SIWZ NR 218/2017/N/Otwock

Strona 1 z 8 SUPRA BROKERS F178 01

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA KRAPKOWICKIEGO CENTRUM ZDROWIA SP. Z O.O. SIWZ NR 44/2017/N/Krapkowice

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA GMINY NOWY DWÓR GDANSKI WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI. SIWZ NR 18/2017/N/Nowy Dwór Gdański

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

WZÓR UMOWY O WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA GMINY ŻABNO SIWZ NR RG

Załącznik nr 7 do SIWZ - wzór umowy

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W ZABRZU SP. Z O.O. SIWZ NR 45/2017/N/ZABRZE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SZPITALA POWIATOWEGO IM. ALFREDA SOKOŁOWSKIEGO W ZŁOTOWIE SIWZ NR 205/2017/N/Złotów

Państwowym Instytutem Geologicznym- Państwowym Instytutem Badawczym,... reprezentowanym przez:

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA BRZESKIEGO CENTRUM MEDYCZNEGO SIWZ NR 92/2017/N/BRZEG

SUPRA BROKERS. Wrocław, r.

UMOWA NR DZ/223/../2013

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

PROJEKT UMOWY. UMOWA o wykonanie zadania

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ZAKŁADU GOSPODARKI KOMUNALNEJ SP. Z O.O. W ANDRYCHOWIE SIWZ NR 191/2017/N/ANDRYCHÓW

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA GMINY MIEJSKIEJ SANDOMIERZ WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI. SIWZ NR 8/2018/N/Sandomierz

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W TURKU SIWZ NR 130/2017/N/TUREK

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WZÓR UMOWY DLA CZĘŚCI 01 GENERALNA UMOWA UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ. zawarta dnia... w Pabianicach

Znak sprawy: PP/36/DA/U/2018. Załącznik nr 5: Wzór umowy dotyczący części II zamówienia. UMOWA nr

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZWOLENIU

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA POWIATU PRUDNICKIEGO WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI. SIWZ NR 188/2017/N/Prudnik

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

120/19/03/2012/N/Wińsko

SUPRA BROKERS ZAPYTANIE OFERTOWE I. WNIOSKOWANE UBEZPIECZENIE. Wrocław, dnia

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

PROJEKT UMOWY GENERALNEJ

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 5 WOJSKOWEGO SZPITALA KLINICZNEGO Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA N

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA GMINY BARANÓW SANDOMIERSKI. SIWZ NR 133/2017/N/Baranów Sandomierski

WZÓR UMOWY O WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA KRAKOWSKIEGO CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII W KRAKOWIE SIWZ NR A.I.271-4/19

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA KRAKOWSKIEGO CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII W KRAKOWIE SIWZ NR A.I.271-4/19

Wzór umowy dla części 01 GENERALNA UMOWA UBEZPIECZENIE MIENIA, ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ. zawarta dnia... w Pabianicach

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA POWIATU NOWOSOLSKIEGO SIWZ NR 56/2019/N/NOWA SÓL

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. SIWZ NR 116/2017/N/Tarnów

DZIAŁ I PRZEDMIOT UMOWY 1

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Siekierczyn UMOWA Nr (Wzór)

UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu którego działają:

Transkrypt:

Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia. Lp. 1 2 3 4 Nazwa ryzyka Wysokość składki na okres 12 m-cy UBEZPIECZENIA WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej tyt. Prowadzonej działalności i posiadanego mienia Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia UBEZPIECZENIA DLA POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. Administrowania drogami 5 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów 6 7 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej RAZEM Wysokość składki na okres 36 m-cy 4. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 36 m-cy Przyjęta TAK/NIE 1. Klauzula przepięć Obligatoryjna

Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 36 m-cy Przyjęta TAK/NIE 2. Klauzula reprezentantów Obligatoryjna 3. Klauzula automatycznego pokrycia Obligatoryjna 4. Klauzula stempla bankowego Obligatoryjna 5. Klauzula ograniczenia zasady proporcji Obligatoryjna 6. Klauzula Leeway a Obligatoryjna 7. Klauzula podatku VAT Obligatoryjna 8. Klauzula szkód powstałych w wyniku prac budowlanych, remontowych i modernizacyjnych Obligatoryjna 9. Klauzula dewastacji Obligatoryjna 10. Klauzula rozliczenia składki Obligatoryjna 11. Klauzula wartości mienia Obligatoryjna 12. Klauzula nadwyżkowa do mienia ubezpieczanego w wartości księgowej brutto 13. Klauzula automatycznego pokrycia majątku nabytego po zebraniu danych do SIWZ 14. Klauzula samolikwidacji małych szkód Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna 15. Klauzula szkód elektrycznych Obligatoryjna 16. Klauzula rzeczoznawców Obligatoryjna 17. Klauzula obiegu dokumentów Obligatoryjna 18. Klauzula przetężenia 10 19. Klauzula składowania 5 20. Klauzula płatności rat 5 21. Klauzula zniesienia zasady proporcji 20 22. Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych 23. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 5 10 24. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 5

Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 36 m-cy Przyjęta TAK/NIE 25. Klauzula przewłaszczenia mienia 5 26. Klauzula przeniesienia mienia 5 27. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie 10 28. Klauzula szybkiej likwidacji szkód 20 29. Klauzula katastrofy budowlanej 10 30. Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące 20 31. Klauzula likwidatora szkód 20 RAZEM - - 5. ubezpieczenie zostanie rozłożona na 2 raty w każdym okresie polisowania. 6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 7. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 8. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne jednostki. 9. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. prowadzonej działalności i posiadanego mienia 2. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji 3. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia 4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. administrowania drogami

5. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów 6. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk 10. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom: (Wykonawca wypełnia o ile dotyczy): Części zamówienia, której wykonanie Lp. Wykonawca powierzy podwykonawcom Nazwa firmy...,...... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET II 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Załącznik Nr 3 2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia. Lp. 1 Nazwa ryzyka Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych 2 Ubezpieczenie Autocasco 3 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 4 Ubezpieczenie Assistance 5 Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej RAZEM Wysokość składki na okres 12 m-cy Wysokość składki na okres 36 m-cy 4. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 1. Klauzula obiegu dokumentów Obligatoryjna 2. Klauzula współdziałania przy zbyciu pojazdu po szkodzie całkowitej 15 3. Klauzula likwidatora szkód 20 12 m-cy Składka za 36 m-cy Przyjęta TAK/NIE RAZEM - 5. ubezpieczenie zostanie rozłożona na 2 raty w każdym okresie polisowania.

6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 7. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 8. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne pojazdy. 9. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie Autocasco 2. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 3. Ubezpieczenie Assistance 10. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom: (Wykonawca wypełnia o ile dotyczy): Części zamówienia, której wykonanie Lp. Wykonawca powierzy podwykonawcom Nazwa firmy...,...... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET III 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia. Lp. 1 2 3 Nazwa ryzyka Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków OSP I Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków OSP II Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej Wysokość składki na okres 12 m-cy Wysokość składki na okres 36 m-cy RAZEM 3. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 36 m-cy Przyjęta TAK/NIE 1. Klauzula stempla bankowego Obligatoryjna 2. Klauzula obiegu dokumentów Obligatoryjna 3. Klauzula likwidatora szkód 20 RAZEM - - 4. ubezpieczenie zostanie rozłożona na 2 raty w każdym okresie polisowania. 5. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.

6. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 7. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne jednostki. 8. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP I 2. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP II 10. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom: (Wykonawca wypełnia o ile dotyczy): Części zamówienia, której wykonanie Lp. Wykonawca powierzy podwykonawcom Nazwa firmy...,...... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik Nr 5 UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I) Zawarta w dniu... r. w Kietrzu pomiędzy: Gmina Kietrz Adres siedziby (dyrekcji): ul. 3-ego Maja 1, 48-130 Kietrz NIP: 748-15-18-629 REGON: 531412898 PKD: 7511Z reprezentowanym przez: 1. Burmistrza Krzysztof Łobos zwanym dalej Ubezpieczającym a.. Adres siedziby:... NIP:... REGON :... reprezentowanym przez: 1... 2... zwanym dalej Ubezpieczycielem. przy udziale brokera ubezpieczeniowego: Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy Alei Śląskiej 1 na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017r. poz. 1579), zwanej dalej ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia Gminy Kietrz oraz jednostek organizacyjnych, o następującej treści: 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ. 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej są: a) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. prowadzonej działalności i posiadanego mienia b) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. administrowania drogami c) Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów d) Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia e) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji f) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk

2 1. Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 36 miesięcy, od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020 r., z podziałem na trzy okresy rozliczeniowe: a) pierwszy okres od dnia 01.01.2018 r. r. do dnia 31.12.2018 r. b) drugi okres od dnia 01.01.2019 r. r. do dnia 31.12.2019 r. c) trzeci okres od dnia 01.01.2020 r. r. do dnia 31.12.2020 r. 2. Na każdy okres rozliczeniowy Ubezpieczyciel wystawi polisy ubezpieczeniowe potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. Przed upływem terminu każdego okresu rozliczeniowego Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi uaktualnione dane dotyczące przedmiotu i sum ubezpieczenia. 4. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz składkę ubezpieczeniową dostosowaną do aktualnych sum ubezpieczenia. 5.Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz doubezpieczenia zawierane w trakcie trwania umowy a także zwroty składek kalkulowane będą na bazie stawek zastosowanych w ofercie tzn.: a)ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów W ubezpieczeniu nieruchomości zastosowano stawkę (w %): W ubezpieczeniu ruchomości zastosowano stawkę (w %): b)ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk W ubezpieczeniu sprzętu stacjonarnego zastosowano stawkę (w %): W ubezpieczeniu sprzętu przenośnego zastosowano stawkę (w %):.. 3 1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w razie rozbieżności pomiędzy warunkami ubezpieczenia wynikającymi z ww. postanowień strony przyjmą do stosowania takie rozwiązanie, które jest i będzie korzystniejsze dla Ubezpieczonego. 4 1. udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy Generalnej, ustalona w wyniku postępowania przetargowego w wysokości zł, zostaje podzielona na dwie raty. 2. Składki płacone będą w odstępie 6 miesięcy, z terminem płatności pierwszej raty przypadającym na 21 dzień od daty rozpoczęcia udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. 5 1. Każdorazowo przy rozliczaniu składek i aktualizacji umów, obowiązywać będą ogólne warunki ubezpieczenia obowiązujące w dniu zawarcia umowy, z włączeniami zawartymi w umowie ubezpieczeniowej.

2. W czasie trwania umowy Ubezpieczyciel nie może podnosić wysokości składek wynikających z aktualizacji stawek oraz zmieniać warunków ubezpieczenia. 6 Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy. 7 W czasie trwania umowy Zamawiający ma prawo do skontrolowania Wykonawcy w zakresie zatrudnienia osób, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy wzywając go w terminie wskazanym przez Zamawiającego do przedłożenia do wglądu oświadczenia potwierdzającego, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę. 8 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego znak sprawy SIWZ Nr 170/2017/N/Kietrz. 10 Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego. 11 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.. Ubezpieczyciel. Ubezpieczający

Załącznik Nr 6 UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU II) Zawarta w dniu... r. w Kietrzu pomiędzy: Gmina Kietrz Adres siedziby (dyrekcji): ul. 3-ego Maja 1, 48-130 Kietrz NIP: 748-15-18-629 REGON: 531412898 PKD: 7511Z reprezentowanym przez: 1. Burmistrza Krzysztof Łobos zwanym dalej Ubezpieczającym a.. Adres siedziby:... NIP:... REGON :... reprezentowanym przez: 1... 2... zwanym dalej Ubezpieczycielem. przy udziale brokera ubezpieczeniowego: Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy Alei Śląskiej 1 na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017r. poz. 1579), zwanej dalej ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia Gminy Kietrz oraz jednostek organizacyjnych, o następującej treści: 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ. 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej są: a) Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadacza pojazdów mechanicznych, b) Ubezpieczenie Auto Casco, c) Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów, d) Ubezpieczenie Assistance. 2

1. Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 36 miesięcy, od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020 r. 2. W ramach Umowy Generalnej Ubezpieczyciel wystawi polisy potwierdzające zawarcie konkretnych umów ubezpieczenia dla poszczególnych pojazdów, w zakresie i na okres określony w SIWZ. 3. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz składkę ubezpieczeniową dostosowaną do aktualnych sum ubezpieczenia. 4. Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz doubezpieczenia zawierane w trakcie trwania umowy a także zwroty składek kalkulowane będą na bazie stawek zastosowanych w ofercie tzn.: a) Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadacza pojazdów mechanicznych W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł): dla pojazdów -.. b) Ubezpieczenie Auto Casco W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w %): dla pojazdów - c) Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł): dla pojazdów -.. d) Ubezpieczenie Assistance W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł): dla pojazdów -.. 5. Pojazdy nowo nabywane w okresie obowiązywania umowy, które Ubezpieczony zdecyduje się objąć ubezpieczeniem w ramach niniejszej umowy zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową na podstawie stawek uwzględniających zniżki zastosowane w ofercie. 3 1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w razie rozbieżności pomiędzy warunkami ubezpieczenia wynikającymi z ww. postanowień strony przyjmą do stosowania takie rozwiązanie, które jest i będzie korzystniejsze dla Ubezpieczonego. 4 Składki należne w związku z ubezpieczeniem poszczególnych pojazdów podzielone zostają na dwie raty, płatne w odstępie sześciu miesięcy w każdym okresie rozliczeniowym. 5 1. Każdorazowo przy rozliczaniu składek i aktualizacji umów, obowiązywać będą ogólne warunki ubezpieczenia obowiązujące w dniu zawarcia umowy, z włączeniami zawartymi w umowie ubezpieczeniowej. 2. W czasie trwania umowy Ubezpieczyciel nie może podnosić wysokości składek wynikających z aktualizacji stawek oraz zmieniać warunków ubezpieczenia.

6 Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy. 7 W czasie trwania umowy Zamawiający ma prawo do skontrolowania Wykonawcy w zakresie zatrudnienia osób, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy wzywając go w terminie wskazanym przez Zamawiającego do przedłożenia do wglądu oświadczenia potwierdzającego, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę. 8 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego znak sprawy SIWZ Nr170/2017/N/Kietrz. 10 Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego. 11 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.. Ubezpieczyciel. Ubezpieczający

Załącznik Nr 7 UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU III) Zawarta w dniu... r. w Kietrzu pomiędzy: Gmina Kietrz Adres siedziby (dyrekcji): ul. 3-ego Maja 1, 48-130 Kietrz NIP: 748-15-18-629 REGON: 531412898 PKD: 7511Z reprezentowanym przez: 1. Burmistrza Krzysztof Łobos zwanym dalej Ubezpieczającym a.. Adres siedziby:... NIP:... REGON :... reprezentowanym przez: 1... 2... zwanym dalej Ubezpieczycielem. przy udziale brokera ubezpieczeniowego: Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy Alei Śląskiej 1 na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017r. poz. 1579), zwanej dalej ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia Gminy Kietrz oraz jednostek organizacyjnych, o następującej treści: 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ. 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej są: a) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP I b) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP II 2 1. Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 36 miesięcy, od dnia 01.01.2018 r. do dnia 31.12.2020 r., z podziałem na trzy okresy rozliczeniowe:

a) pierwszy okres od dnia 01.01.2018 r. r. do dnia 31.12.2018 r. b) drugi okres od dnia 01.01.2019 r. r. do dnia 31.12.2019 r. c) trzeci okres od dnia 01.01.2020 r. r. do dnia 31.12.2020 r. 2. Na każdy okres rozliczeniowy Ubezpieczyciel wystawi polisy ubezpieczeniowe potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. Przed upływem terminu każdego okresu rozliczeniowego Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi uaktualnione dane dotyczące przedmiotu ubezpieczenia. 4. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz dostosowaną składkę ubezpieczeniową. 5.Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz doubezpieczenia zawierane w trakcie trwania umowy a także zwroty składek kalkulowane będą na bazie stawek zastosowanych w ofercie tzn.: a) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP I zastosowano składkę (w zł): a) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP II zastosowano składkę (w zł): 3 1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w razie rozbieżności pomiędzy warunkami ubezpieczenia wynikającymi z ww. postanowień strony przyjmą do stosowania takie rozwiązanie, które jest i będzie korzystniejsze dla Ubezpieczonego. 4 1. udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy Generalnej, ustalona w wyniku postępowania przetargowego w wysokości zł, zostaje podzielona na dwie raty. 2. Składki płacone będą w odstępie 6 miesięcy, z terminem płatności pierwszej raty przypadającym na 21 dzień od daty rozpoczęcia udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. 5 1. Każdorazowo przy rozliczaniu składek i aktualizacji umów, obowiązywać będą ogólne warunki ubezpieczenia obowiązujące w dniu zawarcia umowy, z włączeniami zawartymi w umowie ubezpieczeniowej. 2. W czasie trwania umowy Ubezpieczyciel nie może podnosić wysokości składek wynikających z aktualizacji stawek oraz zmieniać warunków ubezpieczenia. 6 Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy.

7 W czasie trwania umowy Zamawiający ma prawo do skontrolowania Wykonawcy w zakresie zatrudnienia osób, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy wzywając go w terminie wskazanym przez Zamawiającego do przedłożenia do wglądu oświadczenia potwierdzającego, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę. 8 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego znak sprawy SIWZ Nr 170/2017/N/Kietrz. 10 Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego. 11 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.. Ubezpieczyciel. Ubezpieczający