Wypełnia przedsiębiorstwo/zleceniodawca Nazwa (nazwisko) przedsiębiorstwa/zleceniodawcy: Wypełnił(a): Data (dd-mm-rrrr): Stanowisko/nazwa zlecenia: Krótki opis stanowiska (można również dołączyć w postaci załącznika): Przedsiębiorstwu/zleceniodawcy wiadomo jest o prawnym obowiązku: poinformowania pracownika tymczasowego przed rozpoczęciem pracy o zagrożeniach oraz środkach zaradczych przekazania pracownikowi tymczasowemu przez rozpoczęciem pracy koniecznych środków ochrony osobistej (tzw. PBM) wdrożenia pracownika tymczasowego do pracy sprawowania kierownictwa i nadzoru nad pracownikiem tymczasowym w miejscu wykonywania pracy Szczegółowe przepisy zawarto w: Ustawie o bezpieczeństwie i higienie pracy (Arbowet): mianowicie w artykule 1 ustęp 1; artykule 3; artykule 5 ustęp 5; artykule 8. Ustawie o udostępnianiu pracowników przez pośredników (tzw. Waadi ): w artykule 11. 1 Aby móc wykonywać zlecone prace, pracownik tymczasowy musi pracownik tymczasowy musi posiadać ważne dyplomy lub certyfikaty ukończenia kursów bezpieczeństwa. Jeśli Tak : Certyfikat kierowcy wózka widłowego. Certyfikat bezpieczeństwa pracy z wykorzystaniem sprzętu i urządzeń dźwigowych. Szkolenie w zakresie podstawowych zasad bezpieczeństwa VCA (B-VCA VVA1). Inne, mianowicie: 2 Pracownik tymczasowy będzie pracować z wykorzystaniem maszyn (takich jak prasa metalowa, prasa krawędziowa lub nożyca mechaniczna) lub narzędzi (takich jak nóż lub szlifierka kątowa), co wiąże się z ryzykiem zacięcia, zakleszczenia, zmiażdżenia itd. Opis: 1/6
W żadnym wypadku nie wolno przystępować do pracy z wykorzystaniem tego rodzaju maszyn i narzędzi, nie posiadając doświadczenia w tym zakresie. Poprosić bezpośredniego przełożonego o objaśnienie ich działania oraz bezpiecznego sposobu wykonywania pracy. Dotyczy to również czyszczenia maszyny. Nosić odpowiednie środki ochrony osobistej (na przykład rękawice robocze podczas pracy z użyciem noża). Osobom poniżej lat 18 wolno obsługiwać niebezpieczne maszyny wyłącznie pod nadzorem doświadczonego pracownika. 3 Pracownik tymczasowy wykonuje pracę przy materiałach i wyrobach metalowych. Wiąże się z tym ryzyko, że zatnie się metalem, że zostanie uderzony spadającym wyrobem lub materiałem lub że do oka przedostanie się opiłek metalu. Obuwie ochronne typu: Ja Anders, nl.: S1 S2 S3 Wysokie obuwie ochronne typu: Ja Anders, nl.: S4 S5 Okulary ochronne Ja Anders, nl.: Osłona twarzy Ja Anders, nl.: Rękawice chroniące przed zagrożeniami mechanicznymi (takimi, jak zacięcie się i otarcie) Ja Anders, nl.: Odzież ochronna, mianowicie: 2/6
4 Pracownik tymczasowy pracuje z wykorzystaniem produktów z etykietami, na których widnieje jeden lub więcej następujących piktogramów (na przykład na środkach czyszczących, lakierach, środkach chłodzących i smarujących): Tak Drażniący, uczulający, szkodliwy Zapalny Korozyjny (żrący) Wybuchowy Trujący Utleniający Zagrożenie dla zdrowia Zagrożenie dla środowiska wodnego Nie Rękawice chroniące przed zagrożeniami chemicznymi Ja Anders, nl.: Ochrona dróg oddechowych, typ: Ja Anders, nl.: Okulary ochronne Ja Anders, nl.: Osłona twarzy Ja Anders, nl.: Odzież ochronna, mianowicie: Inne, mianowicie: Wiedzieć, jakie środki wykorzystuje się w wykonywanej pracy. Przeczytać etykietę oraz sposób użytkowania. Postępować zgodnie z instrukcjami. Nosić środki ochrony osobistej, jeżeli takie zalecenie podane jest na etykiecie lub w instrukcjach. Chcesz dowiedzieć się więcej na temat określonego produktu? Poproś o broszurę informacyjną dotyczącą bezpieczeństwa. 3/6
5 Pracownik tymczasowy będzie spawać, ciąć, szlifować, polerować itd., co może się wiązać z uwalnianiem pyłu, oparów i gazów. Ochrona dróg oddechowych, typ: Ja Anders, nl.: Okulary ochronne Ja Anders, nl.: Osłona twarzy Ja Anders, nl.: 6 Pracownik tymczasowy będzie miał do czynienia z następującymi czynnościami stanowiącymi obciążenie fizyczne: Podnoszeniem, pchaniem i ciągnięciem (na przykład podczas przemieszczania materiałów). Niedogodnymi pozycjami podczas wykonywania pracy (takimi, jak obracanie się, schylanie i klęczenie). Powtarzającymi się ruchami (na przykład podczas szlifowania, spryskiwania i montowania). Staniem przez długi czas (na przykład podczas spawania i montowania) Częstym chodzeniem i/lub wspinaniem się (na przykład na rozległych terenach, takich, jak stocznie) Innymi, mianowicie: Poprosić przełożonego o objaśnienie, jaka metoda pracy stanowi najmniejsze obciążenie. Korzystać z dostępnych środków pomocniczych (takich, jak środki pomocnicze do dźwigania, platforma podnośnikowa i wózek widłowy. Uwaga: korzystanie z niektórych środków pomocniczych jest dozwolone wyłącznie, jeżeli posiada się do tego odpowiednie uprawnienia). Jak najczęściej wykonywać na zmianę różne czynności. Dbać o prawidłową postawę. 4/6
7 Pracownik tymczasowy będzie miał do czynienia ze szkodliwym dźwiękiem w związku z czynnościami, jakie będzie wykonywać i/lub ze względu na otoczenie, w którym będzie pracować (takim, jak odgłos dźwięk sztancowania, spawania, szlifowania, polerowania, kucia oraz transportu materiałów). Ochrona słuchu: Zatyczki do uszu Tak Inaczej, mianowicie: Ochraniacze słuchu Tak Inaczej, mianowicie: Indywidualne wkładki douszne Tak Inaczej, mianowicie: Zagadnienia wymagające uwagi Istnieją specjalne zatyczki do uszu (indywidualne wkładki douszne) chroniące przed szkodliwym dźwiękiem (filtry muzyczne), umożliwiające zrozumienie gości (zrozumienie mowy). Dźwięk jest szkodliwy, jeżeli nie można się nawzajem zrozumieć, nie podnosząc głosu, znajdując się w odległości 1 metra od siebie (>80 decybeli). W przypadku przekroczenia 80 decybeli rozsądnie jest nosić środki ochrony słuchu. W przypadku przekroczenia 85 decybeli jest to obowiązkowe na mocy przepisów prawa. 8 Pracownik tymczasowy pracuje wewnątrz na zewnątrz i w trakcie wykonywania pracy potrzebna jest mu następująca odzież: ever Spodnie robocze/kombinezon Tak Inaczej, mianowicie: Bluza Tak Inaczej, mianowicie: Kamizelka ocieplana Tak Inaczej, mianowicie: Kurtka robocza Tak Inaczej, mianowicie: Kurtka przeciwdeszczowa + spodnie przeciwdeszczowe Tak Inaczej, mianowicie: Specjalna odzież zimowa Tak Inaczej, mianowicie: Odzież chroniąca przed słońcem Tak Inaczej, mianowicie: 5/6
9 Pracownik tymczasowy będzie wykonywać pracę w otoczeniu, w którym znajdują się środki transportu (takie, jak wózek widłowy) oraz urządzenia dźwigowo-podnośnikowe (takie, jak dźwigi), co wiąże się z ryzykiem potrącenia/uderzenia przez spadające przedmioty. Bacznie uważać na ruchy w otoczeniu. Zachowywać należytą odległość. Dbać o to, aby słyszeć odgłosy z otoczenia; nie włączać głośno muzyki. Nosić odpowiednie środki ochrony osobistej (takie, jak obuwie ochronne i kask ochronny). 10 Pracownik tymczasowy pracuje na wysokości na przykład na podeście lub w wiszącym koszu roboczym przez co może spaść z wysokości. Zachować szczególną ostrożność podczas pracy na wysokości. Posługiwać się odpowiednimi środkami pomocniczymi do wykonywania pracy na wysokości, na przykład podnośnikiem koszowym. Poprosić swojego przełożonego o objaśnienie, jaka metoda wykonywania pracy jest bezpieczna. Nosić odpowiednie środki ochrony osobistej (takie jak środki ochrony przed upadkiem z wysokości). 11 Czy istnieją jeszcze jakieś inne zagrożenia, z którymi będzie miał do czynienia pracownik tymczasowy i które nie są wymienione w tej liście kontrolnej? Opis tych zagrożeń: 12 Pracownik tymczasowy nie pracuje w zamkniętych pomieszczeniach, w których mogą się gromadzić niebezpieczne substancje i w których stężenie tlenu może być zbyt wysokie/zbyt niskie; nie pracuje sam, wykonując niebezpieczne czynności. Podpis 6/6