UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ ORZESZE. z dnia r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXV/404/17 RADY MIEJSKIEJ ORZESZE. z dnia 4 lipca 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/ /2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIV/380/16 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 1 września 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADLINIE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR IX/58/15 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 23 października 2015 r.

Lublin, dnia 6 marca 2017 r. Poz. 938 UCHWAŁA NR XXIX/183/2017. z dnia 27 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/150/2016 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/114/16 RADY GMINY W KSIĄŻKACH. z dnia 10 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA WĄBRZEŹNO. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

UCHWAŁA NR VII/ 66/ 2015 RADY MIEJSKIEJ W DOBRODZIENIU. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/92/16 RADY GMINY LUBANIE. z dnia 13 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR 50/X/2015 RADY GMINY ŁĄCKO. z dnia 3 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Szczecin, dnia 8 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/128/2016 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWNIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/82/15 RADY GMINY DYWITY. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/178/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

Opole, dnia 4 marca 2016 r. Poz. 530 UCHWAŁA NR XVII/167/16 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 26 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Opole, dnia 6 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/60/15 RADY GMINY ŁUBNIANY. z dnia 29 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr XVII/256/2015 Rady Miejskiej w Czeladzi. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/67/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUSZU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Białystok, dnia 10 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XX/186/18 RADY GMINY NOWINKA. z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/60/2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR X/90/2015 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 21 września 2015 r.

UCHWAŁA NR V/49/2015 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/151/2016 RADY MIEJSKIEJ W PROSZOWICACH. z dnia 29 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/329/2018. z dnia 25 kwietnia 2018 r

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/9/16 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 6 lipca 2016 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/119/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/254/17 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/89/2015 RADY GMINY ZDUŃSKA WOLA. z dnia 25 czerwca 2015 r. właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy

UCHWAŁA NR XVIII/93/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/204/2016 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

Lublin, dnia 19 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/117/2015 RADY GMINY NIEMCE. z dnia 12 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

Lublin, dnia 11 lutego 2013 r. Poz. 730 UCHWAŁA NR XXVI/93/2012 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 20 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 74/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W ŻUROMINIE. z dnia 17 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/164/2016 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/48/2019 RADY GMINY W ŁUBNIANACH. z dnia 20 maja 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XI/70/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 30 września 2015 r. właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

Bydgoszcz, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/340/17 RADY MIEJSKIEJ W MOGILNIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/.../2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

Szczecin, dnia 22 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/139/2015 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/246/17 RADY MIEJSKIEJ W KONIECPOLU. z dnia 9 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXII/172/17 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 maja 2017 r.

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

Lublin, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/92/15 RADY MIEJSKIEJ W PONIATOWEJ. z dnia 8 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r.

Bydgoszcz, dnia 30 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/46/2015 RADY GMINY WIELKA NIESZAWKA. z dnia 1 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/194/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Szczecin, dnia 19 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/105/2016 RADY MIEJSKIEJ W DOBREJ. z dnia 14 lipca 2016 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

Uchwała nr VIII/73/2015 Rady Gminy Stawiguda Z dnia 25 czerwca 2015 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY TERESIN. z dnia 24 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

Uchwała Nr XLIX/480/2013 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 czerwca 2013 r.

Transkrypt:

Projekt z dnia 5 listopada 2015 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ ORZESZE z dnia... 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15, art.40 ust.1, art.41 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz. 1515 z późn.zm.) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2013r. poz. 1399 z późn.zm.) po przeprowadzeniu konsultacji Rada Miejska Orzesze uchwala 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie gminy Orzesze, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Ustalić, że deklarację, o której mowa w 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 2) 14 dni od daty zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. 3. Dla potwierdzenia danych zawartych w deklaracji określa się wzór oświadczenia właściciela budynku wielolokalowego o ilości osób zamieszkałych, stanowiący załącznik A do deklaracji. 4. Określa się warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) format elektroniczny deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określa się w formatach danych XLM; DOC; RTF; BMP; JPG; PDF; ZIP, 2) deklaracje, o których mowa w 1 będą zgodne z wzorami opublikowanymi w repozytorium wzorów dokumentów elektronicznych platformy e-puap, SEKAP zgodnie z art.19b ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz.U. z 2014r. poz. 1114), 3) deklaracje przesyłane w formie elektronicznej muszą być opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (tj. Dz.U. z 2013r. poz.262), podpisem potwierdzonym profilem zaufanym e- PUAP lub certyfikatem SEKAP zgodnie z art.20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014r. poz. 1114). 5. Traci moc uchwała Nr XLVII/538/14 Rady Miejskiej Orzesze 31 lipca 2014 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przez właściciela nieruchomości ( Dz. Urz. Woj. Śl. z 2014r. poz. 4294). 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Orzesze. Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 1

7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego z mocą obowiązywania od 1 stycznia 2016r.. Przewodniczący Rady Miejskiej mgr inż. Jan Mach Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 2

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Miejskiej Orzesze z dnia... 2015r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA OBSZARZE GMINY ORZESZE Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2013r. poz. 1399 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie gminy Orzesze Miejsce składania deklaracji: Urząd Miejski Orzesze, ul. Św. Wawrzyńca 21, 43-180 Orzesze Organ do którego składana jest deklaracja Burmistrz Miasta Orzesze A. OBOWIAZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja (obowiązuje od... r. ) nowa deklaracja zmiana danych (data zaistnienia...r.) korekta deklaracji (data korekty...r.) (należy dołączyć pisemne uzasadnienie korekty) B. SKŁADAJACY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości współwłaściciel, współposiadacz najemca inny podmiot władający nieruchomością C1. DANE SKŁADAJĄCEGO(YCH) DEKLARACJĘ 1) Nazwisko 2) Imię 3) PESEL 4) Adres korespondencyjny 5) Nr telefonu* 6) Adres e-mail* 7) Imię ojca 8) Imię matki 9) Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty* 1 Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 3

C2. POZOSTAŁE PODMIOTY (zarządcy nieruchomości, spółdzielnia mieszkaniowa itp.) 13) Nazwa podmiotu 14) Nr KRS/NIP 15) Adres korespondencyjny 16) Nr telefonu 17) Adres e-mail 18) Osoba upoważniona do reprezentowania składającego deklarację... (imię i nazwisko) D. ADRES NIERUCHOMOŚCI Ulica... (podstawa umocowania) Nr domu / nr lokalu 19) 20) Dotyczy właścicieli, na której zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje: 21) (należy podać liczbę mieszkańców) E. OBLICZENIE MIESIĘCZNEJ WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Ilość mieszkańców zobowiązanych do wnoszenia opłaty w wysokości 100%- 1 do 4 osób zamieszkujących daną nieruchomość/lokal mieszkalny Ilość mieszkańców zobowiązanych do wnoszenia opłaty w wysokości 8,00zł/osobę (za piątą osobę zamieszkującą nieruchomość/lokal mieszkalny) Ilość mieszkańców zobowiązanych do wnoszenia opłaty w wysokości 1,00zł/osobę (za szóstą osobę i kolejne osoby zamieszkujące nieruchomość/lokal mieszkalny) Stawka opłaty x = x = x = a b c SUMA d Opłata... [zł/miesiąc]... [zł/miesiąc]... [zł/miesiąc]... (a+b+c) [zł/miesiąc] 2 Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 4

F. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW L.p. Nazwa załącznika Ilość załączników 1. Załącznik A- wypełnia zarządca (do podmiotów wypełniających rubrykę C3) 2. Załącznik B- dane współwłaściciela (załącznik nieobowiązkowy ) H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO(YCH) DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z rzeczywistością Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity- Dz. U. z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski Orzesze, ul. Św. Wawrzyńca 21 i podmiot trzeci danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego / dotyczy osób fizycznych /.... (miejscowość i data)... (czytelny podpis) H. ADNOTACJE URZĘDOWE Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity - Dz. U. z 2014r., poz. 1619, z późn. zm.). 3 Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 5

Objaśnienia: 1. Pierwszą deklarację składa się w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na nieruchomości odpadów komunalnych. 2. Nową deklarację składa się w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 3. Skorygowanie deklaracji następuje przez złożenie korygującej deklaracji wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (j. t. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.). 4. W przypadku współwłasności, każdy ze współwłaścicieli nieruchomości jest obowiązany do złożenia deklaracji, chyba, że współwłaściciele, na mocy stosownego pełnomocnictwa, do złożenia deklaracji upoważnią jednego z nich. 5. Numer konta bankowego, na które uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości uzyska po zweryfikowaniu przez Urząd Miejski złożonej deklaracji. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi można dokonywać w kasie Urzędu, w Urzędach Pocztowych lub na konto indywidualne podatnika. * pole nieobowiązkowe 4 Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 6

Załacznik A Ilość mieszkańców dla nieruchomości zamieszkałej wielolokalowej adres nieruchomości wskazanej w dziale D deklaracji Ilość gospodarstw Łączna ilość mieszkańców Zobowiązanych do zapłaty 100% stawki Ilość mieszkańców Zobowiązanych do wnoszenia opłaty w wysokości 8,00zł/osobę (za piątą osobę tworzącą gospodarstwo domowe) Zobowiązanych do wnoszenia opłaty w wysokości 1,00zł/osobę (za szóstą osobę i kolejne osoby tworzące gospodarstwo domowe) 1 2 3 4 5 6 1 osobowych 2 osobowych 3 osobowych 4 osobowych 5 osobowych 6 osobowych 7 osobowych 8 osobowych osobowych osobowych osobowych Razem: *) Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 7

Załącznik B A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA Niniejszy formularz stanowi nieobowiązkowy załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi B. DANE WSPŁWŁAŚCICELA Nazwisko Imię PESEL Adres korespondencyjny Nr telefonu* Adres e-mail* Imię ojca Imię matki Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty* C. OŚWIADCZENIE I PODPIS/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z rzeczywistością Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity- Dz. U. Z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski Orzesze, ul. Św. Wawrzyńca 21 i podmiot trzeci danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego / dotyczy osób fizycznych /.... (miejscowość i data)... (czytelny podpis) D. ADNOTACJE URZĘDOWE Id: 3488E3AF-8446-42C3-8BBE-C961EBF3B1FB. Projekt Strona 8