Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Mikołaja Kopernika w Łękińsku na rok szkolny 2015/2016 Wypełnione wniosek należy złożyć w terminie do 31.03.2015r w sekretariacie szkoły wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru WYBRANE SZKOŁY WG PREFERENCJI RODZICÓW (kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 1. DANE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (zakreślić odpowiedź) Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Rodzaj niepełnosprawności Dodatkowe informacje o dziecku TAK NIE
2. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA) DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI PRAWNEJ) ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (OPIEKUNKI PRAWNEJ) DANE KONTAKTOWE MATKI (OPIEKUNKI PRAWNEJ) Telefon Adres e-mail DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) DANE KONTAKTOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) Telefon Adres e-mail
3. KRYTERIA PRZYJĘĆ WYNIKAJACE ZE STATUTU SZKOŁY (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak X ). Rodzeństwo dziecka jest uczniem Szkoły Podstawowej im. Mikołaja Kopernika w Łękińsku Rodzic/e/ (prawni opiekunowie) dziecka pracują na terenie Gminy Kleszczów Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 20t ust 6 ustawy o systemie oświaty). Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Uwaga. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez przewodniczącego komisji rekrutacyjnej dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. SPECYFIKACJA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU * Nr kolejny załącznika Rodzaj załącznika Do wniosku dołączono załączników. * UWAGA! WYPEŁNIA RODZIC /PRAWNY OPIEKUN/ WYŁĄCZNIE PO OTRZYMANIU INFORMACJ OD PRZEWODNICZĄCEGO KOMISJI REKRUTACYJNEJ
4. KRYTERIA PRZYJĘĆ BRANE POD UWAGĘ W PRZYPADKU, GDY KANDYDACI OTRZYMAJĄ TAKA SAMĄ LICZBĘ PUNKTÓW I JEST WIĘCEJ KANDYDATÓW NIŻ WOLNYCH MIEJSC (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak X ). Wielodzietność rodziny kandydata Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców, obojga rodziców lub rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie dziecka pieczą zastępczą DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE W POWYŻSZYCH KRYTERIACH Nr kolejny załącznika Rodzaj załącznika Do wniosku dołączono załączników. Łękińsko, dnia...... czytelny podpis rodziców (prawnych opiekunów) Przyjęcie zgłoszenia: Data......
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA/WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawa prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust.1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt.1 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do realizowania uprawnienia lub spełnianie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust.2 pkt 2 ustawy przetwarzania danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzania takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest ustawa z dnia 6 grudnia 2013r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz.7). Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2015/2016. Administratorem danych osobowych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na publikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych oraz na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/łem/ się z treścią powyższych pouczeń. * właściwe zakreślić