Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej oraz rolniczej w Banku Spółdzielczym w Wodzisławiu Śl. nr wniosku.. data przyjęcia wniosku.... WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny KRS - NIP REGON Data rozpoczęcia działalności: Nr telefonu e-mail Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko, numer telefonu: Modulo Klienta... Imię i nazwisko/ Nazwa Główni udziałowcy firmy (dot. spółek handlowych): Nr dowodu tożsamości/ Adres/ Siedziba PESEL/ REGON/ NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE* POSIADAJĄCYMI ZOBOWIĄZANIA WOBEC BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W WODZISŁAWIU ŚL.: Nr dowodu tożsamości/ Imię i nazwisko/ Nazwa* Rodzaj powiązania PESEL/ REGON/ NIP* Rodzaj oraz opis prowadzonej działalności: 1
2. FORMA PROWADZONEJ KSIĘGOWOŚCI pełna księgowość ryczałt ewidencjonowany książka przychodów i rozchodów inna 3. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU kredyt w rachunku bieżącym Rodzaj kredyt inwestycyjny Kwota zł kredyt obrotowy kredyt restrukturyzacyjno-konsolidacyjny słownie: Ilość rat Okres kredytowania od do miesiąc/rok Karencja miesięcy Przeznaczenie kredytu Całkowity koszt przedsięwzięcia: zł Źródła finansowania: Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) Termin rozpoczęcia inwestycji (miesiąc/ rok) Termin zakończenia inwestycji (miesiąc/ rok) Termin oddania do eksploatacji (miesiąc/rok) Środki własne: Pozostałe środki: 4. TERMINY URUCHOMIENIA ORAZ TRANSZE KREDYTU: jednorazowo w transzach Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota 2
5. SPŁATA KREDYTU: Formy spłaty miesięcznie kwartalnie jednorazowo Terminy spłaty 10-ego każdego m-ca 20-ego każdego m-ca ostatniego każdego m-ca Spłaty Spłata kredytu następować będzie z: 6. SPŁATA ODSETEK: w równych miesięcznych kwotach (kapitał i odsetki) kapitał w równych miesięcznych ratach, zaś odsetki miesięcznie w kwotach malejących rachunku bieżącego płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu. Termin spłaty : miesięcznie kwartalnie jednorazowo 7. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) 8. INFORMACJE O PRODUKTACH, USŁUGACH, RYNKACH ZBYTU: Główni dostawcy: Dostawca Udział procentowy w dostawach surowców, materiałów lub towarów ogółem Sposób rozliczeń (gotówka, bezgotówkowy) Ciągłość dostaw, posiadanych ewentualnie umów czy zamówień (np. dostawy 2x w miesiącu itp.) Okres współpracy 3
Główni odbiorcy: Łączna ilość odbiorców około Odbiorca Udział procentowy każdego z odbiorców w strukturze sprzedaży Sposób rozliczeń (gotówka, bezgotówkowy) Częstotliwość odbioru produktów (np. odbiory dzienne, raz w tygodniu) Okres współpracy Konkurencja Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi (proszę wymienić głównych konkurentów): 9. TERMINOWOSĆ ROZLICZEŃ HANDLOWYCH : Lp. Wyszczególnienie 1. Należności z tytułu dostaw i usług do 30 dni powyżej 30 dni do 60 dni powyżej 60 dni do 120 dni powyżej 120 dni do 180 dni powyżej 180 dni 2. Zobowiązania z tytułu dostaw i usług Kwota w zł według stanu na dzień. do 30 dni powyżej 30 dni do 60 dni powyżej 60 dni do 120 dni powyżej 120 dni do 180 dni powyżej 180 dni 10. STRUKTURA ZATRUDNIENIA : Lp. Kierownictwo Stanowisko Staż pracy w firmie Wykształcenie 1 2 3 4
Zatrudnieni na umowę o pracę Ilość osób Status lokalu w którym prowadzona jest działalność gospodarcza: własność / umowa użyczenia / umowa najmu / umowa dzierżawy* 11. INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY Nazwa składnika Wartość w złotych Wyceniony wg wartości Czy majątek jest obciążony W jakiej wartości i na czyją rzecz 12. INNY MAJĄTEK OSOBISTY Imię i nazwisko, imię ojca DANE Imię i nazwisko, imię ojca DANE WSPÓŁMAŁŻONKA Adres zamieszkania Adres zamieszkania Seria i numer dowodu osobistego Seria i numer dowodu osobistego PESEL PESEL Nazwa składnika Wartość w złotych Wyceniony wg wartości Czy majątek jest obciążony W jakiej wartości i na czyją rzecz Podpis.. podpis współmałżonka 5
13. POSIADANE RACHUNKI BANKOWE 15. INNE UZYSKIWANE DOCHODY (Z JAKIEGO TYTUŁU, W JAKIEJ WYSOKOŚCI) 6
14. KREDYTY I POŻYCZKI Nazwa Banku Rodzaj kredytu (np. obrotowy, inwestycyjny itp.) Kwota udzielonego kredytu Kwota pozostała do spłaty Termin spłaty Wysokość raty kapitałowej % Zabezpieczenie II. Oświadczenia: 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką**. 3) Oświadczam, że środki przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z kredytu. 4) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Wodzisławiu Śl. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie oraz Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Bank Spółdzielczy w Wodzisławiu Śląskim informuje, że dane zawarte we wniosku kredytowym będzie przetwarzać wyłącznie w celu realizowania wszelkich czynności bankowych oraz innych czynności stanowiących przedmiot działalności Banku. Dane Pani/Pana nie będą przez Bank udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo Bankowe (Dz. U. z 2002 r. nr 72, poz. 665 z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Jednocześnie informuje, iż Pani/Pan ma prawo wyglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32-35 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wodzisław Śl. dn....... (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) *niepotrzebne skreślić 7
Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny (kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wydruk CEIDG, umowa spółki, REGON, NIP, KRS, inne); koncesje lub zezwolenia na wykonywanie określonej działalności (praktyka lekarska, kancelaria prawna, wolne zawody, itp); dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy (dane finansowe z ostatniego roku i roku bieżącego, bilans, rachunek zysku i strat, deklaracje podatkowe, aktualne zaświadczenia z US i ZUS, kwestionariusz osobisty, wyceny majątku, wykaz posiadanych maszyn, umowy najmu, itp.) opinie banków dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, stany magazynowe, itp.) plany finansowe (prognozy finansowe na okres kredytowania) dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (pozwolenie na budowę, biznes plan, itp.) inne 8