Zarządzenie Starosty Krapkowickiego Nr AO.120.74.2015 z dnia 17 wrzesnia 2015 r.



Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr 38/2010

Zarządzenie Nr 104/2009 Burmistrza Miasta Kowary z dnia 14 października 2009 roku

Regulamin okresowej oceny pracowników Starostwa Powiatowego w Kielcach

Zarządzenie Nr 327/2017 Wójta Gminy Sieroszewice z dnia 27 grudnia 2017 roku

I. Postanowienia ogólne

ORGANIZACJA PRZEPROWADZANIA OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW OŚRODKA SPORTU I REKREACJI W SĘDZISZOWIE.

Zarządzenie Nr 04/2009 Starosty Ełckiego z dnia 27 lutego 2009 r.

Zarządzenie Nr 9A/2009 Dyrektora Zespołu Szkół Nr 1 w Działdowie z dnia r.

Dyrektora Zespołu Ekonomiczno Administracyjnego Szkół i Przedszkola w Grębocicach z dnia 05 stycznia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 19/2011 WÓJTA GMINY ŚWIERCZE z dnia 13 maja 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 3!Jf//3..

ZARZĄDZENIE wewnętrzne nr 9 / 2014

REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW

ZARZĄDZENIE NR 22/2011 WÓJTA GMINY LĄDEK z dnia roku

w Urzędzie Gminy Sidra

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW SAMORZĄDOWYCH ZATRUDNIONYCH NA STANOWISKACH URZĘDNICZYCH W URZĘDZIE MIASTA I GMINY GÓRA KALWARIA

Zarządzenie Nr 189/2011

ZARZĄDZENIE Nr 16/2017 KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W STARYM SĄCZU z dnia 15 grudnia 2017 r.

REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÄW STAROSTWA POWIATOWEGO W ŚRODZIE WLKP.

Rozdział I Postanowienia ogólne

Załącznik do zarządzenia Nr 34/2014 Starosty Polickiego z dnia 30 września 2014 r.

Zarządzenie Nr 37/2009

Zarządzenie Nr l/jf 12015

Regulamin przeprowadzania okresowej oceny pracowników na stanowiskach obsługi Gimnazjum nr 2 w Żarach. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 26/2013 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 4 kwietnia 2013 roku

REGULAMIN DOKONYWANIA OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW SAMORZĄDOWYCH - KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY MIASTO SZCZECIN.

Regulamin. Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 6/2010/2011 z dnia Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 10 im. Eugeniusza Kwiatkowskiego w Gdyni

Załącznik do Zarządzenia nr 2/2014/2015 Dyrektora Zespołu Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach z dnia 8 października 2014 r.

Zarządzenie Nr 44/2011 Wójta Gminy Pokrzywnica z dnia 23 listopada 2011r.

Zarządzenie Nr 16 /2009. Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stargardzie Szczecioskim z dnia 20 czerwca 2009 r.

Zarządzenie nr 5/2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Postominie z dnia 3 października 2014r.

Zarządzenie Nr 2/K/2011

ZARZĄDZENIE NR 102/2015 WÓJTA GMINY SŁUPSK. z dnia 16 czerwca 2015 r.

Załącznik do zarządzenia Nr 77/ZK/17 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 07 lutego 2017 roku

ARKUSZ OKRESOWEJ OCENY KWALIFIKACYJNEJ PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO. Imię...:... Nazwisko... Komórka Organizacyjna... Stanowisko...

1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE nr 30/2015 Dyrektora Zespołu Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Króla Jana III Sobieskiego w Legionowie z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 15/2009 Wójta Gminy Łęka Opatowska z dnia 17 marca 2009r.

Zarządzenie Nr 377/2019 Prezydenta Miasta Przemyśla z dnia 2 października 2019 r.

W oparciu o art. 27 i art 28 Ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz.U. Nr 223 z 2008 r. poz z późn.zm.

Zarządzenie Nr 28/2013 Wójta Gminy Celestynów z dnia 02 kwietnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 127/2016 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 5 grudnia 2016 r.

(85) ; (85) NIP , REGON

Regulamin okresowej oceny pracowników zatrudnionych na stanowiskach urzędniczych w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Halinowie

ZARZĄDZENIE Nr 3770/09 PREZYDENTA 0 MIASTA PŁOCKA Z DNIA 01 października 2009r.

Zarządzenie Nr 7/09 Wójta Gminy Lichnowy z dnia r.

Zarządzenie Nr 15/2009 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Czeladzi z dnia 19 czerwca 2009 roku

Zarządzenie 896/2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 sierpnia 2015 roku

Dyrektora Domu Pomocy Społecznej im. Wiktorii Michelisowej w Lublinie ul. Archidiakońska 7 z dnia 30 września 2014

ZARZĄDZENIE NR 22/2010/K PREZYDENTA MIASTA PABIANIC KIEROWNIKA URZĘDU MIEJSKIEGO z dnia 25 czerwca 2010 r.

ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

ARKUSZ OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO

zarządzam, co następuje:

REGULAMIN. przeprowadzania okresowej oceny kwalifikacyjnej pracowników samorządowych ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1 Przedmiot regulaminu

Regulamin okresowej oceny pracowników zatrudnionych na stanowiskach urzędniczych, w tym kierowniczych stanowiskach urzędniczych

Tekst pierwotny: Zarządzenie organizacyjne nr 14/2015 Dyrektora Biura Związku Subregionu Centralnego z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie wewnętrzne Nr 71/09 Burmistrza Olecka z dnia 11 lutego 2009r.

ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA. z dnia 9 maja 2016 r.

REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW STAROSTWA POWIATOWEGO W GRYFINIE I KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH POWIATU GRYFIŃSKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 29/2009 WÓJTA GMINY STARY LUBOTYŃ z dnia 30 czerwca 2009 r.

REGULAMIN DOKONYWANIA OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW SAMORZĄDOWYCH ZATRUDNIONYCH NA STANOWISKACH URZĘDNICZYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ W WYSOKIEJ

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 183/2016. z dnia 29 września 2016 r. PREZYDENTA MIASTA CIECHANÓW

ARKUSZ okresowej oceny kwalifikacyjnej pracownika samorządowego

REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW STAROSTWA POWIATOWEGO W GRYFINIE I KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH POWIATU GRYFIŃSKIEGO

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW SAMORZĄDOWYCH

1 Wstęp. 2 Cele systemu oceny

R E G U L A M I N okresowych ocen pracowników samorządowych zatrudnionych w Urzędzie Miasta Gminy Stryków na stanowiskach urzędniczych,

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW SAMORZĄDOWYCH. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 72/2009 BURMISTRZA KSIĄŻA WLKP. z dnia 29 czerwca 2009 r. w sprawie okresowych ocen pracowników Urzędu Miejskiego w Książu Wlkp.

ZARZĄDZENIE NR 56/09 BURMISTRZA MONIEK

ZARZ DZENIE NR /2009 Dyrektora ZBABK z r. w sprawie regulaminu przeprowadzenia okresowej oceny kwalifikacyjnej pracowników samorz dowych

Tarnowskie Góry,

Regulamin dokonywania okresowej oceny kwalifikacyjnej pracowników samorządowych Zespołu Szkół Ekonomicznych w Kaliszu

ZARZĄDZENIE NR 13/2009 STAROSTY SŁUPSKIEGO z dnia 10 marca 2009 r.

Zarządzenie Dyrektora nr.. /2010

Zarządzenie Nr 22/2013 Burmistrza Miasta Piechowice z dnia 10 kwietnia 2013 r.

Zarządzenie Nr 111/09 Wójta Gminy Gorlice z dnia 11 września 2009 r.

REGULAMIN przeprowadzania okresowej oceny pracowników samorządowych

ARKUSZ OCENY OKRESOWEJ PRACOWNIKA

ZARZĄDZENIE nr 162 / 2009 BURMISTRZA GŁUSZYCY

REGULAMIN. Postanowienia ogólne. Ilekroć w regulaminie jest mowa o:

z dnia 25 maja 2009 r. w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Okresowej Oceny Pracowników

BURMISTRZA GMINY I MISTA W DRZEWICY z dnia 29 marca 2018 r.

ZARZĄDZENIE nr 74/2009 Burmistrza Tarczyna z dnia r

Załącznik do Zarządzenia Nr 53/2009 r. z dnia 15 września 2009 r. REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW

ARKUSZ OKRESOWEJ OCENY KWALIFIKACYJNEJ PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W STANIEWICACH

Zarządzenie Nr 20/2017 Starosty Nowodworskiego z dnia 16 maja 2017 r.

UCHWAŁA Nr 21/2007 Zarządu Powiatu w Aleksandrowie Kujawskim z dnia 24 maja 2007r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 0151/116/07 z dnia 19 czerwca 2007r. REGULAMIN

I. Postanowienia ogólne

Arkusz okresowej oceny pracownika samorządowego

ZARZĄDZENIE Nr 133/2009 WÓJTA GMINY POŚWIĘTNE z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 27/2016 KIEROWNIKA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W NOWYM MIEŚCIE LUBAWSKIM. z dnia 2 września 2016 r.

Zarządzenie Nr 10/2012 Kierownika Urzędu - Wójta Gminy Sorkwity z dnia 7 lutego 2012r.

ZARZĄDZENIE Nr Or/6/Z/09 Burmistrza Gminy i Miasta Lwówek Śląski z dnia 4 lutego 2009 r.

ZARZĄDZENIE Nr 14 /2013

ARKUSZ OCENY OKRESOWEJ DLA STANOWISK ŚREDNIEGO SZCZEBLA ZARZĄDZANIA

Zarządzenie Nr 62/2009 Wójta Gminy Parchowo z dnia 27 lipca 2009 r.

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr.../2011 Dyrektora ZPO Nr 3 we Wrocławiu

Zarządzenie Nr 27/2013 Dyrektora Tarnowskiego Organizatora Komunalnego z dnia 27 września 2013 r.

Transkrypt:

Zarządzenie Starosty Krapkowickiego Nr AO.120.74.2015 z dnia 17 wrzesnia 2015 r. w sprawie: wprowadzenia Regulaminu dokonywania okresowych ocen kwalifikacyjnych pracowników zatrudnionych w Starostwie Powiatowym w Krapkowicach Na podstawie oraz art. 34 ust. 1 i art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 595 ze zm.), w związku z art. 28 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1202 ze zm.), zarządzam, co następuje: 1. 1. Wprowadzam Regulamin dokonywania okresowych ocen kwalifikacyjnych pracowników zatrudnionych w Starostwie Powiatowym w Krapkowicach. 2. Treść Regulaminu, o którym mowa w ust. 1 stanowi Załącznik do niniejszego Zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierzam Sekretarzowi Powiatu. 3. Traci moc Zarządzenie Starosty Krapkowickiego z dnia 17 czerwca 2009 r. Nr Or. 0135-35/2009 w sprawie w sprawie wprowadzenia Regulaminu dokonywania okresowych ocen kwalifikacyjnych pracowników samorządowych zatrudnionych w Starostwie Powiatowym w Krapkowicach. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

R E G U L A M I N DOKONYWANIA OKRESOWYCH OCEN KWALIFIKACYJNYCH PRACOWNIKÓW STAROSTWA POWIATOWEGO W KRAPKOWICACH Załącznik do Zarządzenia Nr AO.120.74.2015 1. 1. Pracownicy Starostwa Powiatowego w Krapkowicach zatrudnieni na stanowiskach urzędniczych, w tym kierowniczych stanowiskach urzędniczych podlegają okresowym ocenom kwalifikacyjnym określonym w niniejszym regulaminie. 2. Stanowiska urzędnicze podlegające ocenie kwalifikacyjnej, określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 marca 2009r. w sprawie zasad wynagradzania pracowników samorządowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1786). 3. Pracownicy zatrudnieni na zastępstwo na stanowiskach, o których mowa w ust. 1 nie podlegają obowiązkowej ocenie, przy czym bezpośredni przełożony może z własnej inicjatywy przeprowadzić ocenę. 2. Okresowe oceny kwalifikacyjne służą kompleksowej ocenie wyników pracy pracowników, pod kątem realizacji wytyczonych celów, określenia przydatności zawodowej na danym stanowisku oraz możliwości rozwojowych pracownika. 3. 1. Oceny na piśmie dokonuje bezpośredni przełożony pracownika, nie rzadziej niż raz na 2 lata i nie częściej niż raz na 6 miesięcy. 2. Ocenę przeprowadza się za okres poprzedzający ocenę, przy czym okres ten powinien obejmować, co najmniej 6 kolejnych miesięcy. 3. Pierwszej oceny nowo zatrudnionego pracownika dokonuje się nie wcześniej niż 6 miesięcy i nie później niż 12 miesięcy od dnia jego zatrudnienia w Starostwie Powiatowym w Krapkowicach. 4. Termin przeprowadzenia oceny może ulec zmianie w przypadku: 1) usprawiedliwionej nieobecności ocenianego Pracownika, 2) istotnej zmiany zakresu obowiązków ocenianego pracownika, 3) zmiany zajmowanego przez pracownika stanowiska, 4) zmiany na stanowisku bezpośredniego przełożonego. 5. W przypadkach, o których mowa w ust. 4: 1) pkt 1 bezpośredni przełożony ocenianego pracownika wyznacza na piśmie nowy termin, niezwłocznie powiadamiając o tym ocenianego Pracownika, 2) pkt 2, 3 i 4 bezpośredni przełożony ocenianego pracownika wyznacza na piśmie nowy termin na zasadach określonych w ust. 3, niezwłocznie powiadamiając o tym ocenianego Pracownika. 6. Do oceny pracownika stosuje się Arkusz oceny kwalifikacyjnej pracownika samorządowego, którego wzór stanowi załącznik Nr 1 do Regulaminu.

4. 1. Okresowej oceny kwalifikacyjnej dokonuje bezpośredni przełożony ocenianego pracownika. 2. Ocena dotyczy wywiązywania się przez pracownika z obowiązków wynikających z zakresu czynności na zajmowanym stanowisku oraz obowiązków określonych w art. 24 i 25 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1202 ze zm.). 5. Przed przystąpieniem do oceny bezpośredni przełożony: 1) omawia z ocenianym pracownikiem sposób realizacji obowiązków, o których mowa w 4 ust. 2, 2) wyznacza termin sporządzenia oceny na piśmie, określając miesiąc i rok. 6. Sporządzenie oceny na piśmie polega na: 1) wpisaniu do arkusza opinii dot. wykonywania obowiązków przez ocenianego pracownika w okresie, w którym podlegał ocenie, 2) określeniu poziomu wykonywania obowiązków przez ocenianego Pracownika, 3) przyznaniu oceny pozytywnej lub negatywnej. 7. 1. Ocena pracowników dokonywana jest na podstawie sześciu kryteriów wspólnych dla wszystkich pracowników Starostwa Powiatowego w Krapkowicach. 2. Bezpośredni przełożony określa stopień spełnienia kryteriów, o których mowa w ust. 1 oraz przyznaje pracownikowi ocenę. 3. Wykaz kryteriów wspólnych dla pracowników Starostwa Powiatowego w Krapkowicach stanowi załącznik Nr 2 do Regulaminu. 4. Opis stopnia spełnienia kryteriów oraz system ocen stanowi załącznik Nr 3 do Regulaminu. 8. 1. Bezpośredni przełożony: 1) niezwłocznie doręcza sporządzoną ocenę pracownikowi oraz Staroście Krapkowickiemu do zapoznania, 2) poucza pracownika o przysługującym mu prawie złożenia odwołania do Starosty Krapkowickiego w ciągu 7 dni od doręczenia oceny. 2. W wypadku skorzystania przez pracownika z przysługującego mu prawa do odwołania, zobowiązany on jest złożyć Staroście odwołanie na piśmie wraz z uzasadnieniem. 3. Odwołanie rozpatruje Starosta w terminie 14 dni od dnia jego wniesienia. 4. W przypadku uwzględnienia odwołania ocenę zmienia się albo dokonuje się oceny po raz drugi. 9. Oryginał arkusza oceny włącza się do akt osobowych pracownika.

Załącznik nr 2 do Regulaminu Nr AO.120. 74.2015 WYKAZ KRYTERIÓW WSPÓLNYCH Kryterium Opis kryterium 1 2 1. Sumienność Wykonywanie obowiązków dokładnie, skrupulatnie i solidnie 2. Sprawność 3. Bezstronność 4. Umiejętność stosowania odpowiednich przepisów 5. Planowanie i organizowanie pracy 6. Postawa etyczna Dbałość o szybkie, wydajne i efektywne realizowanie powierzonych zadań, umożliwiające uzyskiwanie wysokich efektów pracy. Wykonywanie obowiązków bez zbędnej zwłoki Obiektywne rozpoznawanie sytuacji przy wykorzystaniu dostępnych źródeł, gwarantujące wiarygodność przedstawionych danych, faktów i informacji. Umiejętność sprawiedliwego traktowania wszystkich stron, niefaworyzowania żadnej z nich Znajomość przepisów niezbędnych do właściwego wykonywania obowiązków wynikających z opisu stanowiska pracy. Umiejętność wyszukiwania potrzebnych przepisów. Umiejętność zastosowania właściwych przepisów w zależności od rodzaju sprawy. Rozpoznawanie spraw, które wymagają współdziałania ze specjalistami z innych dziedzin Planowanie działań i organizowanie pracy w celu wykonania zadań. Precyzyjne określanie celów, odpowiedzialności oraz ram czasowych działania. Ustalanie priorytetów działania, efektywne wykorzystywanie czasu, tworzenie szczegółowych i możliwych do realizacji planów krótko- i długoterminowych Wykonywanie obowiązków w sposób uczciwy, niebudzący podejrzeń o stronniczość i interesowność. Dbałość o nieposzlakowaną opinię. Postępowanie zgodnie z etyką zawodową

Załącznik nr 3 do Regulaminu Nr AO.120.74.2015 Określenie poziomu wykonywania obowiązków oraz przyznanie okresowej oceny Poziom - bardzo dobry ocena pozytywna, Wykonywał wszystkie obowiązki w sposób często przewyższający oczekiwania. W razie konieczności podjął się wykonywania zadań dodatkowych i wykonał je zgodnie z ustalonymi standardami. W trakcie wykonywania obowiązków stale spełniał wszystkie kryteria oceny. Poziom dobry ocena pozytywna, Wykonywał wszystkie obowiązki w sposób odpowiadający oczekiwaniom. W trakcie wykonywania obowiązków stale spełniał większość kryteriów oceny. Poziom zadowalający ocena pozytywna, Większość obowiązków wykonywał w sposób odpowiadający oczekiwaniom. W trakcie wykonywania obowiązków stale spełniał niektóre kryteria oceny Poziom niezadowalający ocena negatywna, Większość obowiązków wykonywał w sposób nieodpowiadający oczekiwaniom. W trakcie wykonywania obowiązków nie spełniał wcale bądź spełniał rzadko kryteria oceny.

Zapoznałem się z oceną Załącznik nr 1 do Regulaminu Nr AO.120. 74.2015 (podpis kierownika jednostki) ARKUSZ OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO ZATRUDNIONEGO NA STANOWISKU URZĘDNICZYM I. Nazwa i adres jednostki zatrudniającej pracownika II. Dane dotyczące ocenianego pracownika Imię Nazwisko Komórka organizacyjna Stanowisko Data zatrudnienia na stanowisku urzędniczym. Data rozpoczęcia pracy na obecnym stanowisku. Imię, nazwisko i stanowisko bezpośredniego przełożonego III. Dane dotyczące poprzedniej oceny Ocena /poziom Data sporządzenia IV. Kryteria oceny i termin sporządzenia oceny na piśmie Nr Kryteria obowiązkowe 1 Sumienność 2 Sprawność 3 Bezstronność 4 Umiejętność stosowania odpowiednich przepisów 5 Planowanie i organizowanie pracy 6 Postawa etyczna Sporządzenie oceny na piśmie nastąpi (miesiąc, rok) Krapkowice, dnia podpis pracownika Wydziału Administracji i Spraw Obywatelskich potwierdzenie poprawności danych ocenianego Pracownika oraz bezpośredniego przełożonego.

V. Opinia dotycząca wykonywania obowiązków przez ocenianego Należy napisać, w jaki sposób oceniany wykonywał obowiązki w okresie, w którym podlegał ocenie, czy spełniał ustawowe kryteria oceny. Jeżeli pracownik wykonywał w okresie, w którym podlegał ocenie, dodatkowe zadania, które nie wynikają z opisu zajmowanego przez niego stanowiska, należy je wskazać. Pani/Pan VI. Określenie poziomu wykonywania obowiązków oraz przyznanie okresowej oceny Oceniam wykonywanie obowiązków przez: Panią w okresie od na poziomie (wstawić krzyżyk w odpowiednie pole): bardzo dobrym dobrym zadowalającym niezadowalającym i przyznaję okresową ocenę......... (miejscowość) (dzień, miesiąc, rok) (podpis oceniającego) VII. Potwierdzenie przez pracownika otrzymania oceny na piśmie Potwierdzam, iż w dniu otrzymałam arkusz oceny z oceną okresową oraz zostałam pouczona o prawie odwołania się na piśmie od przyznanej oceny do Starosty Krapkowickiego w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania.......... (miejscowość) (dzień, miesiąc, rok) (podpis ocenianego)