Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z5... 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym ZADANIE5 - pomoc w utrzym aniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach realizacji programu CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez..... ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cyw ilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawc y: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu.. Nr m.... Powiat... Województwo Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1
2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa osoba niepełnosprawna do 16 roku życia inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku: PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych NARZĄD SŁUCHU I WZROKU głuchoniewidomy NARZĄD WZROKU w zakresie: osoba niewidoma osoba niedowidząca NARZĄD SŁUCHU w zakresie: głuchoniemy niedosłuch częściowy niedosłuch całkowity 2
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę: na czas nieokreślony określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) uczeń szkoły. student.. 3
II.INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia......................................... Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu Sprzęt elektroniczny i oprogramowanie: dodatkowe wyposażenie, konserwacja, naprawa, przegląd CAŁKOWITY KOSZT brutto (kwota w zł) RAZEM: 4
2. Informacje uzupełniające Posiadam następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie:......... Czy Wnioskodawca uzyskał w ciągu w ostatnich 5 lat dofinansowanie ze środków PFRON na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego TAK NIE Ukończone kurs y/s zkolenia komputerowe :....... 3. Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie/usłudze Przedmiot dofinansowania: Całkowity koszt brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Deklarowany udział własny (w zł) Wg. specyfikacji: * Minimalny udział własny Wnioskodawcy wynosi 10% ceny brutto, max. kwota dofinansowania wynosi 1.500,00 zł. IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE B ZADANIE 5 POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZAKUPIONEGO W RAMACH REALIZACJI PROGRAMU. 5
1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP, (nie dotyczy dzieci do 18 roku zycia)) 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenia, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej). 4. Plan aktywizacji zawodowej (nie dotyczy dzieci do 18 roku życia) 6
5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu pięciu lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: www.pfron.org.pl, a także www.mopr.kielce.pl 8. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 9. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skre ślić... dnia... /... /201... r.... podpis Wnioskodawcy 7
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU) 1. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Kserokopia orzeczenia do 16 roku życia (oryginał do wglądu) 3. 4. 5. 6. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym -załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych -załącznik nr 2 wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu 7. Oferta cenowa na naprawę specjalistycznego sprzętu elektronicznego, jego elementów i oprogramowania 8. Karta gwarancyjna za zakupiony sprzęt Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono: 9. 10. 11. 12... ( data i podpis pracownika MOPR) 8