Ł OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 1 członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty 1 Uwaga: 1. Osoba składająca oświadi zenie\obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubr; 2. Jeżei poszczegóne rubryw nie enajdujn w konkretnym przypadku zastosowania, naeży wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest okreśić przynaeżność poszczegónych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspónością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzyteności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w CZĘŚCI B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A, r~ f\ \ Ja, niżej podpisany!a), WATT^y^.['^A, (imiona i nazwiko oraz nazwisko rodowe) dma modzony(a) V 1 d-..^?.^.-..^.'n^:* *«.- Aujjj-vi«kta.Vv^.-,-.....-.,..,.*.= w. w.-.-. ««. *_,. <...,ff*u*jfa\j^^...7k^?*>ktt\&, W.WfifcB.r 1. 1? {misjsc zatrudnienia, stanowisko ub funkcja)! po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działaności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje pubiczne (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 216, póz. 1584, z 2008r. Nr 223 póz. 1458, z 2009 r. Nr 178, póz. 1375, z 2010r. Nr 182, póz. 1228) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tj, Dz.U. z 2013r., póz. 595 z późn.zm.), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadani wchodzące w skład małżeńskiej wspóności majajkowej-kib stanowiące mój majątek odre_bny: i I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w waucie poskiej: - środki pieniężne zgromadzone w waucie obcej:.v!^ (łw:iy^?i... -r,..,... >b,,,..,.,,,...,,,,,.* papiery wartościowe: na kwotę:
II. 1. Dom o powierzchni: V*<rr...jft**UiA«m 3, o wartości: 2r Mieszkanie o powierzchni: S!.^w m 2, o wartości:... #?. *A.:i.*^ł>*7ł!.xJ.??. :x_ 3. Gospodarstwo rone: rodzaj gospodarstwa: Wi:^...*?^?.:^?^!, powierzchnia: o wartości: ( rodzaj zabudowy: Z tego tytułu osiągnąem(ęam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: o wartości:... m. Posiadam udziały w spółkach handowych - naeży podać iczbę, i emitenta udziałów:.vu:**-.. udziały te stanowią pakiet wiejkszy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w spółkach handowych - naeży podać iczbuj emitenta akcji:. akcje te stanowią pakiet wiejcszy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąem(e_łam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynaeżnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorianego, ich związków ub od komunanej osoby prawnej następujące mienie, które podegało zbyciu w drodze przetargu - naeży podać opis mienia i datę. nabycia, od kogo: ; VI. 1. Prowadzę działaność gospodarczą 3 (naeży podać formę, prawną i przedmiot działaności): Ktn*r,...,.. J osobiście wspónie z innymi osobami.» tos...'.k.k'.ą S2 (..'^^...^.'ftw.i.«>,>«. ł^wrr. Z tego tytułu osiągnąłem(e,łam} w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działanością gospodarczą, ub jestem przedstawicieem, pełnomocnikiem takiej działaności (naeży podać formę, prawną i przedmiot działaności): hl'sc.,,1m*n:wikwi osobiście wspónie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(e_łam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII.. W spółkach handowych (nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(e_am) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. W spółdzieniach:.^.^...( jestem członkiem rady nadzorczej 4 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąem(e_am) w roku ubiegłym dochód w wysokości 3. W fundacjach prowadzących działaność gospodarczą:, jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąem(ęjam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia ub innej działaności zarobkowej ub zaje,ć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...łmojtu.***: *>..P??*-V.4Cfc;..,./<!?.$..^3. rt.
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych naeży podać marką, mode i rok produkcji): JSKS.r:... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzieone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... >....<&.C.S t 3.. ~...
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy ub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia woności. (miejscowość, data) (podpis) ' Opracowano na podstawie Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 utego 2003r. w sprawie okreśenia wzorów formuarzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty /Dz.U. z 20Q3r., Nr 34, póz. 283/. ^Niewłaściwe skreśić. J Nie dotyczy działaności wytwórczej w ronictwie w zakresie produkcji rośinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 4 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzieni mieszkaniowych.