NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załącznik do zarządzenia Nr 85/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ O REALIZACJI I FINANSOWANIU UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: leczenie stomatologiczne

Rozdział Przedmiot postępowania i umowy.. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, jest zawarcie umowy o udzielanie w poradniach i gabinetach stomatologicznych przez lekarza dentystę albo specjalistę w specjalnościach lekarsko-dentystycznych, który posiada wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, do udzielania w zakresie chorób jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych.. Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne zwane są dalej mi.. Zakresy są określone w załączniku nr do Szczegółowych materiałów informacyjnych w sprawie zawarcia umów o udzielanie opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej materiałami informacyjnymi. 4. Wzór umowy o udzielanie stanowi załącznik nr do materiałów informacyjnych. 5. Umowa może zawierać inne postanowienia niż określone we wzorze umowy pod warunkiem, że nie pozostają one w sprzeczności z postanowieniami określonymi we wzorze umowy... Szczegółowy przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie oraz przedmiot umowy określa się z uwzględnieniem nazwy i kodu określonego we Wspólnym Słowniku Zamówień określonym w rozporządzeniu nr 95/00 z dnia 5 listopada 00 w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień Publicznych (Dz. U. WE L 40 z 6..00) oraz art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 7 sierpnia 004 r. o ch opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 0, poz. 5, z późn. zm.): 850000-9 usługi stomatologiczne i podobne, 85000-6 usługi stomatologiczne, 8500-7 usługi ortodontyczne.

. Pojęcia zdefiniowane w ogólnych warunkach umów o udzielanie opieki zdrowotnej, zachowują nadane im znaczenie. Rozdział Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców.. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie odbywa się w drodze konkursu ofert albo rokowań.. Podmiot biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, o której mowa w ust., powinien spełniać wymagania określone w przepisach odrębnych oraz w załączniku nr do materiałów informacyjnych.. Jeżeli świadczeniodawca udziela na podstawie umowy, o której mowa w ust., w różnych miejscach, każde z nich musi spełniać wymagania określone w ust.. 4. Podmioty biorące udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o których mowa w ust., powinny spełniać wymagania dotyczące dostępności do, określone w 4. 5. W przypadku braku możliwości zakontraktowania w danym zakresie w rodzaju leczenie stomatologiczne, które w sposób wystarczający zaspokoją potrzeby zdrowotne, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, w kolejnym postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie opieki zdrowotnej, może warunkowo dopuścić do udzielania podmioty niespełniające wymagań, określonych w ust. (nie dotyczy wymagań formalno-prawnych), wskazując jednocześnie termin ich dostosowania do wymagań, z jednoczesnym odpowiednim obniżeniem ceny punktu, o którym mowa w 8. 6. Świadczenia, o których mowa w 6 ust. pkt lit. a, są udzielane również w miejscu nauczania i wychowania.

Rozdział Zasady udzielania 4.. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do zgodnie z harmonogramem pracy stanowiącym załącznik nr do umowy.. W harmonogramie, o którym mowa w ust., świadczeniodawca jest zobowiązany do spełnienia minimalnych warunków, dotyczących organizacji udzielania, określonych w załączniku nr do materiałów informacyjnych.. Harmonogram pracy powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do. 4. Pacjent zgłaszający się z bólem otrzymuje świadczenie w dniu zgłoszenia. 5. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do diagnostycznych, niezbędnych przy udzielaniu. 6. Świadczeniodawca ponosi koszt materiałów i postępowań laboratoryjnych oraz odpowiada za jakość udzielonego. 7. Świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego przysługującego świadczeniobiorcy raz na 5 lat oraz naprawy raz na lata. Potwierdzenie to ma nastąpić na podstawie pisemnego o składanego przez świadczeniobiorcę. 5.. Świadczenia obejmują następujące czynności świadczeniodawcy: ) udzielanie stomatologicznych zgodnie z zawartą umową, ) badanie lekarskie: podmiotowe i przedmiotowe, przeprowadzone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy wstępnej lub ostatecznego rozpoznania, ) udzielanie albo zlecenie udzielenia niezbędnych diagnostycznych, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ordynowanie koniecznych leków i zlecanie wyrobów medycznych, będących środkami pomocniczymi, 4) kierowanie na konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, 5) wydawanie opinii i orzekanie o stanie zdrowia w zakresie określonym w ustawie, 6) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych, 7) prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. 4

6.. Świadczenia obejmują: ) w zakresach: a) dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia, b) dla dorosłych z protetyką; ) (wykonywane przez lekarzy specjalistów) w zakresach: a) w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, b) w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej, c) w dziedzinie periodontologii, d) w dziedzinie ortodoncji, e) w dziedzinie protetyki stomatologicznej, f) w dziedzinie stomatologii dziecięcej, g) w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, h) w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki; ) celowane (udzielane określonej grupie pacjentów) w zakresach: a) stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym, b) stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS; 4) stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej. 7.. Fundusz kontraktuje na terenie jednego oddziału wojewódzkiego Funduszu nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego i nie więcej niż jeden etat przeliczeniowy na jednego lekarza dentystę zatrudnionego w pełnym wymiarze godzin.. Dopuszcza się określenie przez poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu pełnego etatu przeliczeniowego w wymiarze od 70 do 50 tys. punktów miesięcznie w zależności od zakresu.. W ramach jednej umowy świadczeniodawca może realizować z różnych zakresów w rodzaju leczenie stomatologiczne. 5

4. Świadczenia udzielane są osobiście, przez osoby wykonujące zawody medyczne określone w materiałach informacyjnych, zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr do umowy. 5. Zmiany w wykazie, o którym mowa w ust. 4, wymagają zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich wejście w życie i uzyskania akceptacji. Rozdział 4 Zasady finansowania 8.. Sposobem wyceny jest cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej, z zastrzeżeniem ust... Jednostką rozliczeniową jest punkt.. Sposobem rozliczania w zakresie doraźnej pomocy stomatologicznej jest ryczałt za -godzinną gotowość do udzielania. 4. Kwota zobowiązania określona w umowie stanowi sumę iloczynów liczby punktów z poszczególnych zakresów i ceny punktu odpowiadającej odpowiednim zakresom, z zastrzeżeniem ust.. 9.. W przypadku realizacji zakresu, o którym mowa w 6 pkt lit. b, świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania w okresie rozliczeniowym, co najmniej 0% wartości punktowej umowy na leczenie protetyczne.. W przypadku realizacji zakresu, o którym mowa w 6 pkt lit. d, świadczeniodawca zobowiązany jest do przeznaczenia w okresie rozliczeniowym co najmniej 40% wartości punktowej umowy na wykonanie aparatów ortodontycznych.. W przypadku właściwego zabezpieczenia na danym terenie dla wskazanej grupy świadczeniobiorców, dyrektor wojewódzkiego oddziału Funduszu może wyrazić zgodę na odstąpienie od zasad, o których mowa w ust. i. 0.. Dowodem udzielenia diagnostycznego jest kopia wyniku badania lub jego odpis/opis ze wskazaniem świadczeniodawcy, który wykonał badanie, zawarty 6

w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz rachunek pozostający u świadczeniodawcy ze szczegółową specyfikacją sfinansowanych badań (dotyczy sytuacji, gdy badanie wykonywane jest poza jednostką organizacyjną świadczeniodawcy).. W przypadku, gdy świadczenie diagnostyczne udzielane jest przez lekarza dentystę, który jednocześnie udziela porady, dowodem udzielonego jest wpis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.. Na wniosek świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie opieki zdrowotnej w zakresach stomatologicznych specjalistycznych, dyrektor oddziału wojewódzkiego podejmuje decyzję o wprowadzeniu indywidualnego pakietu świadczeniodawcy uwzględniającego zakres podstawowych stomatologicznych. Załączniki: ) Załącznik nr Katalog zakresów ; ) Załącznik nr Wzór umowy o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne; ) Załącznik nr Warunki udzielania w rodzaju leczenie stomatologiczne. 7

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7.00 badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej raz w okresie miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej ) celowane wartość punktowa kod nazwa podstawowe stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 zakresy 00 x x x x x x x x x x x x x.00 badanie lekarskie kontrolne razy w okresie miesięcy 00 x x x x x x x x x x x x.005 badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostycznoterapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi mi stomatologicznymi w ramach finansowanych ze środków publicznych 00 x x x x x x x x x 4.0 badanie żywotności zębów z objęciem badaniem zębów sąsiednich lub przeciwstawnych 5 x x x x x 5.00 6.040 zdjęcie zębowe wewnątrzustne 60 x x x x x znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako samodzielne znieczulenie 0 x x x x 7.040 znieczulenie miejscowe nasiękowe 80 x x x x 8.040 znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 0 x x x x 9.0 leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb 40 x x x x x

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod nazwa zakresy 0.05 postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 05 x x x x x x x.06 opatrunek leczniczy w zębie stałym 00 x x x x x x x.50 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na powierzchni 00 x x x x x x.50 4.504 5.505 6.0 7.0 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na powierzchniach całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na powierzchniach całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na powierzchniach (MOD) trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 50 x x x x x x 400 x x x x x x 600 x x x x x x 80 x x x x x x x 0 x x x x x x x 8.06 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi jednego kanału 00 x x x x x x x 9.09 ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba jednego kanału 0 x x x x x x 0.06 czasowe wypełnienie jednego kanału 00 x x x x x x x.07 ostateczne wypełnienie jednego kanału 70 x x x x x x. leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem jednego kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 680 x x x x x x

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod nazwa zakresy.60 4.604 5.605 6.607 usunięcie złogów nazębnych za każdą / łuku zębowego raz w okresie miesięcy w obrębie całego uzębienia płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) kiretaż zwykły w obrębie /4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 00 x x x x x 40 x x x x x x 00 x x x x x x 00 x x x x x x 7.6 plastyka wędzidełka wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 400 x x x x 8.65 unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 50 x x x x x x x x x 9.70 usunięcie zęba jednokorzeniowego 00 x x x x x x x 0.70 usunięcie zęba wielokorzeniowego 50 x x x x x x x.70 usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 50 x x x x x x x.704 usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata 550 x x x x śluzówkowo-okostnowego.705 operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 700 x x x 4.80 chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze szwem 60 x x x x x x x

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod 5.8 6.8 nazwa chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń - jako zabieg odrębny zakresy 400 x x x x x x x 00 x x x x x x x 7.85 założenie opatrunku chirurgicznego 80 x x x x x x x 8.90 wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego 500 x x x x 9.807 wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 650 x x x 40.808 wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 50 x x x 4.906 4.80 4.00 44.0 45.0 46.05 plastyka połączenia ustno-zatokowego jako samodzielne postępowanie plastyka połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach finansowanych ze środków publicznych nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 800 x x x x 800 x x x x 00 x x x x x x x x 00 x x x x x x x x 400 x x x x x x x x 450 x x x x x x x 4

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod nazwa zakresy 47.06 założenie drucianej szyny nazębnej 500 x x x x x x x x 48.09 zdjęcie szyny nazębnej przy wymianie lub zakończeniu leczenia 00 x x x x x x x 49.0 repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 60 x x x x x x x 50.0 5.0 uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 800 x x x x x 000 x x x x x 5.04 zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 4400 x x x x x 5.05 zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 4400 x x x x x 54. odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem 60 x x x x x 55.6 całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 900 x x x x x 5

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod 56.7 57.8 58.9 59.0 60. nazwa całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie szczęki przy istniejącym uzębieniu resztkowym czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie bezzębnej szczęki wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki zakresy 00 x x x x x 040 x x 00 x x 400 x x 00 x x 6. wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej 500 x x 6. wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy o mniejszym zakresie 500 x x 6.4 wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie 8000 x x 64.06 wizyta bez połączenia z innymi mi (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6 roku życia) 00 x x x 6

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod 65.004 66 87. 67.00 68.006 nazwa zdjęcie pantomograficzne wraz z opisem - raz w trakcie całego leczenia ortodontycznego zdęcie cefalometryczne w uzasadnionych przypadkach - raz w trakcie całego leczenia ortodontycznego z wpisem do dokumentacji zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych - tylko raz do ukończenia 7 roku życia lakierowanie wszystkich zębów stałych nie częściej niż raz na kwartał - za każdą /4 łuku zębowego zakresy 650 x x 650 x x 00 x x x x 00 x x x x 69.008 impregnacja zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb 5 x x x x 70.50b całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego 70 x x x x 7.507 całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach 450 x x x x siecznych stałych 7.508 kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych 50 x x x x 7.07 opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 0 x x x x x 74.0 amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 50 x x x x x 75.04 amputacja przyżyciowa miazgi zęba w uzasadnionych przypadkach 0 x x x x x 76.05 ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 5 x x x x x 77.08 ekstrypacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem - za jeden kanał 85 x x x x x 7

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod nazwa zakresy 78.0 amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 0 x x x x x 79.08* 80.09* 8.* leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanałów (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem kanałów zęba (nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 880 x x x x x x 0 x x x x x x 60 x x x x x x 8.608* kiretaż otwarty - w obrębie /4 uzębienia 50 x x x x x x 8.60 gingiwoosteoplastyka 500 x x x x 84.6 plastyka przedsionka jamy ustnej 600 x x x x 85.60* 86.706 87.707 88.80 założenie opatrunku paradontologicznego - każde trzy kolejne przestrzenie międzyzębowe operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych resekcja wierzchołka korzenia zęba - dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od + do +, od - do -) 80 x x x x x 700 x x x 700 x x x 700 x x x 89.0 wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli jako samodzielne postępowanie 60 x x 90.08 korekcyjne szlifowanie zębów 400 x x 8

Załącznik nr do materiałów informacyjnych STM KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ stomatologiczne podstawowe celowane dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia kod: 07.0000.0.0 dla dorosłych z protetyką kod: 07.0000..0 w dziedzinie chirurgii stomatologicznej kod: 07.0000.0.0 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej kod: 07.0000..0 w dziedzinie periodontologii kod: 07.0000..0 w dziedzinie ortodoncji kod: 07.0000..0 wartość punktowa w dziedzinie protetyki stomatologicznej kod: 07.0000.4.0 świaczenia specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej kod: 07.0000.5.0 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją kod: 07.0000.6.0 w dziedzinie protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki kod: 07.0000.7.0 stomatologiczne dla osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym kod: 07.0000.0.0 stomatologiczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS kod: 07.0000..0 stomatologiczne z zakresu stomatologicznej pomocy doraźnej kod: 07.850.8.0 kod nazwa zakresy 9.07 wykonanie zgryzu konstrukcyjnego jako czynność odrębna 00 x x 9.7 analiza telerentgenogramu 500 x x 9.0 utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 900 x x 94. środki do wprowadzenia pojedynczego zęba do łuki po chirurgicznym jego odsłonięciu - z 400 x x wyłączeniem aparatów stałych 95.40 leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym jednoszczękowym 800 x x 96.40 leczenie aparatem ortodondycznym ruchomym, dwuszczękowym 4000 x x 97.406 kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym nie częściej niż razy w okresie 00 x x miesięcy 98.50 naprawa aparatu ruchomego z wyciskiem 400 x x 99.50 rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie 00 x x 00.6 proteza dziecięca częściowa 400 x x x x 0.6 proteza dziecieca całkowita 600 x x x x 0.60b usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia badanie kontrolne nie częściej niż raz na 0.00** kwartał x -oznacza świadczenie które jest realizowane w danym zakresie * świadczenie jest udzielane dzieciom i młodziezy do 8 roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu ** świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu 50 x x x x 00 x x x x 9

załącznik nr do materiałów informacyjnych STM 07/STM/007 UMOWA Nr.../... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE STOMATOLOGICZNE zawarta w..., dnia... roku, pomiędzy: Narodowym Funduszem Zdrowia -... Oddziałem Wojewódzkim w... z siedzibą:... (ADRES), reprezentowanym przez..., zwanym dalej Oddziałem Funduszu a..., reprezentowanym przez..., zwanym dalej Świadczeniodawcą. PRZEDMIOT UMOWY. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej mi, w zakresach określonych w załączniku nr do umowy.. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w SZCZEGÓŁOWYCH MATERIAŁACH INFORMACYJNYCH O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ O REALIZACJI I FINANSOWANIU UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RODZAJU LECZENIE STOMATOLOGICZNE, wprowadzanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze zarządzenia, zwanych dalej materiałami informacyjnymi.. Zmiana materiałów informacyjnych następuje nie częściej niż raz w roku z mocą obowiązującą od pierwszego dnia następnego okresu rozliczeniowego. 4. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę w okresie od dnia.0.007 r. do dnia..007 r. zgodnie z materiałami informacyjnymi określonymi zarządzeniem nr. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia...006 r.

załącznik nr do materiałów informacyjnych STM ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w Wykazie osób udzielających, stanowiącym załącznik nr do umowy.. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z Harmonogramem pracy, stanowiącym załącznik nr do umowy.. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w Wykazie podwykonawców, stanowiącym załącznik nr 4 do umowy. 4. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu będących przedmiotem umowy. 5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i materiałach informacyjnych. 6. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach. 7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 4 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.. Świadczeniodawca zobowiązuje się, na okres obowiązywania umowy, do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem.. Minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia, wskazanego w ust. określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 97 poz.64).. Minimalna suma gwarancyjna, o której mowa w ust., ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia została zawarta. 4. Ubezpieczenie, o którym mowa w ust., obejmuje w szczególności odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych i zakażeń, w tym zakażenia wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi powodującymi WZW. WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ 4. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia.0.007 r. do dnia..007 r. wynosi maksymalnie...zł słownie: (...zł).. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach objętych umową określa Plan rzeczowo-finansowy, stanowiący załącznik nr do umowy.

załącznik nr do materiałów informacyjnych STM. Należność z tytułu umowy za realizację Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy nr... 4. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust., zawiera w sobie kwotę stanowiącą realizację art. ust. pkt ustawy z dnia lipca 006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 49, poz. 076), w wysokości zł (słownie.zł), zwaną dalej środkami na podwyżki. 5. Środki na podwyżki będą przekazywane w równych miesięcznych ratach w terminach do 5 dnia miesiąca, następującego po zakończeniu każdego miesiąca kalendarzowego obowiązywania umowy. 6. Świadczeniodawca wystawia faktury oddziałowi Funduszu z tytułu, o którym mowa w ust. 4, do 5 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym nastąpi przekazanie raty środków na podwyżki. KARY UMOWNE 5. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.. Kary umowne, o których mowa w ust. i, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY 6 Umowa zostaje zawarta na okres od dnia..... do dnia....r. ZASADY DOKONYWANIA ZMIAN UMÓW ZAWARTYCH NA OKRES DŁUŻSZY NIŻ ROK 7. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ogłasza materiały informacyjne na następny okres rozliczeniowy do dnia 0 września danego okresu rozliczeniowego.. Oddział Funduszu przedstawia w terminie do dnia 0 września danego okresu rozliczeniowego propozycję kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy i planu rzeczowo-finansowego na następny okres rozliczeniowy.. Ustalenie kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy i planu rzeczowo-finansowego na następny okres rozliczeniowy dokonywane jest w terminie do dnia 0 listopada danego okresu rozliczeniowego.

załącznik nr do materiałów informacyjnych STM 4. W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy lub planu rzeczowo-finansowego na następny okres rozliczeniowy, w terminie określonym w ust., umowa ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem lutego następnego okresu rozliczeniowego. Oddział Funduszu dokonuje płatności za udzielone w okresie styczeń-luty następnego okresu rozliczeniowego, na zasadach obowiązujących w grudniu danego okresu rozliczeniowego. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 8 Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu. 9 W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej. 0 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. PODPISY STRON............ Świadczeniodawca Oddział Funduszu Wykaz załączników do umowy: ) Załącznik nr do umowy Plan rzeczowo-finansowy; ) Załącznik nr do umowy Wykaz osób udzielających ; ) Załącznik nr do umowy Harmonogram pracy; 4) Załącznik nr 4 do umowy Wykaz podwykonawców 4

załącznik nr do umowy STM kod świadczeniodawcy umowa nr: nr pierwotny umowy: ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ Plan rzeczowo-finansowy rodzaj : leczenie stomatologiczne zakres w okresie rozliczeniowym od:.... do. liczba jednostek rozliczeniowych cena jedn. rozlicz. (zł) wartość (zł) razem zakresy (kwota umowy) razem zakresy okres sprawozd. w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem zakresy wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne zakresy (odrębnie dla każdego zakresu objetego umową) wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. styczeń luty marzec kwiecień wartość (zł) maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień Data sporządzenia Podpis i pieczęć świadczeniodawcy

(Pieczęć świadczeniodawcy) załącznik nr do umowy STM Wykaz osób udzielających Numer umowy.. Nazwa świadczeniodawcy Grupa zawodowa *: lekarze dentyści System pracy : system stały kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin uwagi System pracy : system zmianowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin 4 5 6 7 8 9 0 uwagi system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)

Grupa zawodowa* : pielęgniarki System pracy : system stały kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin uwagi System pracy : system zmianowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin 4 5 6 7 8 9 0 uwagi System pracy : system dyżurowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)

Grupa zawodowa* : pomocniczy personel medyczny System pracy : system stały kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, zawód/ specjalność** poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin uwagi System pracy : system zmianowy numer prawa stopień PESEL osoby adres miejsca średnia liczba kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby wykonywania zawód/ specjalizacji/ udzielającej udzielania godzin udzielającej zawodu (dotyczy specjalność** dodatkowe lekarzy, kwalifikacje ** uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) uwagi

Grupa zawodowa 4*: lekarze System pracy : system stały kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin uwagi System pracy : system zmianowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania średnia liczba godzin lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 uwagi System pracy : system dyżurowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania średnia liczba godzin lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 uwagi system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 4

Grupa zawodowa* 5: asystenci i technicy dentystyczni System pracy : system stały kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin uwagi System pracy : system zmianowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania średnia liczba godzin lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 uwagi System pracy : system dyżurowy kod komórki nazwa komórki nazwa zakresu imię i nazwisko osoby udzielającej PESEL osoby udzielającej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe adres miejsca udzielania średnia liczba godzin lekarzy, kwalifikacje ** 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) uwagi 5

załącznik nr do umowy STM HARMONOGRAM PRACY (harmonogramy czasu pracy komórek organizacyjnych) ŚWIADCZENIODAWCA: Nr umowy: godziny pracy lp zakres ADRES NUMER TELEFONU poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota (wypełnić dla kazdego miejsca udzielania (obowiązkowo wpisać oddzielnie) numer telefonu stacjonarnego) miejscowość ulica, numer domu i lokalu od do od do od do od do od do od do liczba godzin pracy informacje dodatkowe 4 5 6 7 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 data sporządzenia: pieczęć i podpis świadczeniodawcy:

Wykaz podwykonawców załącznik nr 4 do umowy STM nazwa podwykonawcy przedmiot umowy miejsce udzielania czas obowiązywania umowy 4 5 4 5 6

Załącznik nr do materiałów informacyjnych - STM Warunki udzielania w rodzaju: leczenie stomatologiczne wymagania wspólne dla gabinetów/ poradni stomatologicznych Lp. zakres leczenia stomatologicznego zapewniona możliwość sterylizacji narzędzi i materialów warunki dotyczące personelu warunki dotyczące wyposażenia warunki dotyczące organizacji udzielania 4 5 6 7 wymagane rankingujące wymagane rankingujące wymagane rankingujące dla dzieci i młodzieży do 8 roku życia - lekarz dentysta - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - lampa polimeryzacyjna - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - skaler - endometr 5 godzin dziennie 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych dla dorosłych z protetyką - lekarz dentysta - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie protetyki stomatologicznej - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - lampa polimeryzacyjna - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - skaler endometr 5 godzin dziennie 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu lub 5 godzin w sobotę - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych w dziedzinie chirurgii stomatologicznej - lekarz z I st. specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej - asystentka/ higienistka stomatologiczna - lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - laser zabiegowy 5 godzin dziennie; 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu lub 5 godzin w sobotę - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych 4 w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej - lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej - asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - laser zabiegowy 5 godzin dziennie; 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu lub 5 godzin w sobotę - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych

Załącznik nr do materiałów informacyjnych - STM Warunki udzielania w rodzaju: leczenie stomatologiczne 5 w dziedzinie periodontologii 4 5 6 7 - lekarz dentysta specjalista w - pomoc/ asystentka/ higienistka dziedzinie periodontologii stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - unit stomatologiczny - laser zabiegowy - skaler 5 godzin dziennie; 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych 6 w dziedzinie ortodoncji - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie ortodoncji - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - pantomogram 5 godzin dziennie 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych 7 w dziedzinie protetyki stomatologicznej - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie protetyki stomatologicznej - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - unit stomatologiczny; - aparat RTG lub radiowizjografia 5 godzin dziennie; 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych 8 w dziedzinie stomatologii dziecięcej - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - unit stomatologiczny - lampa polimeryzacyjna - aparat RTG lub radiowizjografia - skaler 5 godzin dziennie; 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu lub 5 godzin w sobotę - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych 9 w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej lub - lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją - pomoc/ asystentka/ higienistka stomatologiczna - stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - lampa polimeryzacyjna - endometr - unit stomatologiczny - aparat RTG lub radiowizjografia - aparat do badania żywotności miazgi - mikrosilnik endodontyczny - urządzenie optyczne do powiększania pola zabiegowego 5 godzin dziennie 5 dni w tygodniu w tym dni do godziny 8 7 godzin dziennie 5 dni w tygodniu lub 5 godzin w sobotę - powierzchnia gabinetu nie mniejsza niż m² przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m² na każdy następny fotel - dostęp dla osób niepełnosprawnych