ZARZĄDZENIE Nr 8/19 WÓJTA GMINY ŁUBNIANY z dnia 14 stycznia 2019 r. w sprawie ustalenia wzorów dokumentów stosowanych przy udzieleniu dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska realizowanych na terenie Gminy Łubniany polegających na wymianie źródeł ogrzewania wpływających na redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Łubniany Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. 2018 r., poz. 994 ze zmianami) w związku z uchwałą nr III/10/18 Rady Gminy Łubniany z dnia grudnia 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska realizowanych na terenie Gminy Łubniany polegających na wymianie źródeł ogrzewania wpływających na redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Łubniany (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z dnia 28 grudnia 2018 r., poz. 3726) zarządzam, co następuje: 1. Ustalam wzór wniosku o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służącej ochronie środowiska realizowanej na terenie Gminy Łubniany na zmianę źródła ciepła opartego na paliwie stałym na źródło proekologiczne w lokalu lub budynku, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 2. Ustalam wzór wniosku o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służącej ochronie środowiska realizowanej na terenie Gminy Łubniany na instalację kolektorów słonecznych lub pomp ciepła do podgrzewania wody użytkowej i/lub jako instalacji wspomagających system centralnego ogrzewania w lokalu lub budynku, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego Zarządzenia. 3. Ustalam wzór wniosku o przekazanie dotacji na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska realizowanych na terenie Gminy Łubniany wpływających na redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie miny Łubniany, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Wójt Gminy Łubniany Paweł Wąsiak Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 1
WNIOSEK Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 8/19 Wójta Gminy Łubniany z dnia 14 stycznia 2019 r., dnia. Wójt Gminy Łubniany ul. Opolska 104 46-024 Łubniany O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY ŁUBNIANY NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW INWESTYCJI SŁUŻĄCEJ OCHRONIE ŚRODOWISKA REALIZOWANEJ NA TERENIE GMINY ŁUBNIANY NA ZMIANĘ ŹRÓDŁA CIEPŁA OPARTEGO NA PALIWIE STAŁYM NA ŹRÓDŁO PROEKOLOGICZNE W LOKALU LUB BUDYNKU 1. Dane osobowe ubiegającego się o dotację. Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:... PESEL:... Seria i numer dowodu osobistego: wydany przez :... Telefon kontaktowy:.. 2. Lokalizacja inwestycji służącej ochronie środowiska. Adres:. Numer ewidencyjny działki:. arkusz mapy:. obręb:. Lokalizacja pomieszczenia/kotłowni na nieruchomości:... 3. Charakterystyka inwestycji służącej ochronie środowiska a) Rodzaj planowanego do zainstalowania ogrzewania(podkreślić właściwe): ogrzewanie gazowe, ogrzewanie elektryczne, ogrzewanie olejowe, montaż pompy ciepła, montaż kotła spełniającego minimum standard emisyjny zgodny z 5 klasą b) Moc znamionowa planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła: kw c) Powierzchnia lokalu lub budynku ogrzewana likwidowanymi piecami/kotłowniami na paliwo:.m 2 d) Liczba i moc znamionowa pieców na paliwo stałe planowanych do trwałej likwidacji: szt. kw e) Liczba kotłowni, w których planowana jest trwała likwidacja pieca na paliwo stałe: szt. f) Przeprowadzono termomodernizację lokalu/budynku: TAK/NIE (podkreślić właścicwe) Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 2
4. Planowany termin realizacji przedsięwzięcia. Data rozpoczęcia:... Data zakończenia:.. 5. Koszt inwestycji służącej ochronie środowiska: zł 6. Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana dotacja:. Oświadczam, że: zapoznałem/-am się z treścią uchwały nr Rady Gminy Łubniany z dnia grudnia 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska realizowanych na terenie Gminy Łubniany polegających na wymianie źródeł ogrzewania wpływających na redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Łubniany(Dz. Urz. Woj. Opolskiego z dnia 28 grudnia 2018 r., poz. 3726) zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym pracownikom Urzędu Gminy w Łubnianach przeprowadzenia kontroli w miejscu realizacji przedsięwzięcia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zmianami) na potrzeby realizacji niniejszego wniosku. mam/-y możliwość zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą gazu. (Miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Gminy Łubniany, o której mowa w Art. 7 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych w Urzędzie Gminy Łubniany. Niewyrażenie zgody w celu przetwarzania danych niezbędnych do udzielenia dotacji na dofinansowanie kosztów inwestycji służącej ochronie środowiska skutkuje brakiem możliwości dokonania tej czynności. *- Niepotrzebne skreślić... data i podpis Załączniki: 1. Oświadczenie o własności do nieruchomości. 2. Zgoda/-y współwłaścicieli nieruchomości na realizację inwestycji służącej ochronie środowiska wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do podpisania umowy dotacji z Gminą Łubniany w imieniu wszystkich współwłaścicieli nieruchomości (dotyczy nieruchomości, do których tytuł prawny posiadają dwie lub więcej osób). 3. Zdjęcie planowanego do likwidacji źródła ciepła Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 3
Opinia Komisji (wypełnia Komisja opiniująca wnioski powołana odrębnym zarządzeniem Wójta): Łubniany, dnia Członkowie Komisji: 1. Przewodniczący Komisji 2. Członek Komisji 3. Członek Komisji Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 4
WNIOSEK Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 8/19 Wójta Gminy Łubniany z dnia 14 stycznia 2019 r., dnia. Wójt Gminy Łubniany ul. Opolska 104 46-024 Łubniany O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY ŁUBNIANY NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW INWESTYCJI SŁUŻĄCEJ OCHRONIE ŚRODOWISKA REALIZOWANEJ NA TERENIE GMINY ŁUBNIANY NA INSTALACJĘ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH LUB POMP CIEPŁA DO POGRZEWANIA WODY UŻYTKOWEJ I/LUB JAKO INSTALACJI WSPOMAGAJĄCYCH SYSTEM CENTRALNEGO OGRZEWANIA W LOKALU LUB BUDYNKU 1. Dane osobowe ubiegającego się o dotację. Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:... PESEL:... Seria i numer dowodu osobistego: wydany przez :... Telefon kontaktowy:.. 2. Lokalizacja inwestycji służącej ochronie środowiska. Adres:. Numer ewidencyjny działki:. arkusz mapy:. obręb:. Lokalizacja pomieszczenia/kotłowni na nieruchomości:... 3. Charakterystyka inwestycji służącej ochronie środowiska a) Powierzchnia apertury kolektora słonecznego planowanego do zainstalowania:.m 2 b) Moc grzewcza pompy ciepła planowanej do zainstalowania:.kw c) Powierzchnia ogrzewana lokalu lub budynku:.m 2 d) Posiadam proekologiczny system ogrzewania: (podkreślić właściwe) TAK/NIE 4. Planowany termin realizacji przedsięwzięcia. Data rozpoczęcia:... Data zakończenia:.. Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 5
5. Koszt inwestycji służącej ochronie środowiska: zł 6. Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana dotacja:. Oświadczam, że: zapoznałem/-am się z treścią uchwały nr Rady Gminy Łubniany z dnia 18 grudnia 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Łubniany na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska realizowanych na terenie Gminy Łubniany polegających na wymianie źródeł ogrzewania wpływających na redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Łubniany (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z dnia 28 grudnia 2018 r., poz. 3726) zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym pracownikom Urzędu Gminy w Łubnianach przeprowadzenia kontroli w miejscu realizacji przedsięwzięcia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zmianami) na potrzeby realizacji niniejszego wniosku. (Miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Gminy Łubniany, o której mowa w Art. 7 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych w Urzędzie Gminy Łubniany. Niewyrażenie zgody w celu przetwarzania danych niezbędnych do udzielenia dotacji na dofinansowanie kosztów inwestycji służącej ochronie środowiska skutkuje brakiem możliwości dokonania tej czynności. *- Niepotrzebne skreślić... data i podpis Załączniki: 1. Oświadczenie o własności do nieruchomości. 2. Zgoda/-y współwłaścicieli nieruchomości na realizację inwestycji służącej ochronie środowiska wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do podpisania umowy dotacji z Gminą Łubniany w imieniu wszystkich współwłaścicieli nieruchomości (dotyczy nieruchomości, do których tytuł prawny posiadają dwie lub więcej osób). Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 6
Opinia Komisji (wypełnia Komisja opiniująca wnioski powołana odrębnym zarządzeniem Wójta): Łubniany, dnia Członkowie Komisji: 1. Przewodniczący Komisji 2. Członek Komisji 3. Członek Komisji Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 7
WNIOSEK Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 8/19 Wójta Gminy Łubniany z dnia 14 stycznia 2019 r., dnia. Wójt Gminy Łubniany ul. Opolska 104 46-024 Łubniany O PRZEKAZANIE DOTACJI NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW INWESTYCJI SŁUŻĄCYCH OCHRONIE ŚRODOWISKA REALIZOWANYCH NA TERENIE GMINY ŁUBNIANY WPŁYWAJĄCYCH NA REDUKCJĘ NISKIEJ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ NA TERENIE GMINY ŁUBNIANY 1. Dane osobowe Beneficjenta. Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:... PESEL:... Seria i numer dowodu osobistego: wydany przez :... 2. Zgłaszam zakończenie realizacji inwestycji służącej ochronie środowiska (podkreślić właściwe): a) trwała zmiana źródła ciepła opartego na paliwie stałym na źródło proekologiczne w lokalu lub budynku; - moc zainstalowanego nowego źródła ciepła: kw - rodzaj zainstalowanego ogrzewania (podkreślić właściwe): ogrzewanie gazowe, ogrzewanie elektryczne, ogrzewanie olejowe, pompa ciepła, kocioł spełniający minimum standard emisyjny zgodny z 5 klasą b) instalacja kolektorów słonecznych lub pomp ciepła do podgrzewania wody użytkowej i/lub jako instalacji wspomagających system centralnego ogrzewania w lokalu lub budynku. - powierzchnia apertury zainstalowanego kolektora słonecznego.m 2 - moc grzewcza zainstalowanej pompy ciepła kw - oświadczam, że posiadam proekologiczny system ogrzewania tj. (podkreślić właściwe): ogrzewanie gazowe, ogrzewanie elektryczne, ogrzewanie olejowe, pompa ciepła, kocioł spełniający minimum standard emisyjny zgodny z 5 klasą Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 8
2. Koszt realizacji przedsięwzięcia. Wartość wg faktur, rachunków*:.. zł (słownie złotych ) *) zawierająca/y opis sporządzony przez wykonawcę i przez niego podpisany z wyodrębnieniem wartości kosztów: a) zakupu i montażu nowego źródła ogrzewania takiego jak: kocioł gazowy, kocioł olejowy, kocioł elektryczny, piec akumulacyjny itp., pompa ciepła lub kocioł na paliwo stałe, spełniający minimum standard emisyjny zgodny z 5 klasą; b) zakupu i montażu instalacji odnawialnego źródła energii: pompy ciepła lub kolektorów słonecznych; c) wykonania wewnętrznej instalacji grzewczej, w przypadku likwidacji palenisk indywidualnych; d) nabycia materiałów lub robót budowlanych, pod warunkiem istnienia bezpośredniego związku z celami zadania objętego dotacją; e) likwidacji palenisk/kotłowni. (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Załączniki: 1. Imienny dowód zakupu/montażu/instalacji inwestycji służącej ochronie środowiska (rachunek lub faktura VAT) wraz z potwierdzeniem zapłaty. 2. Opinia zakładu kominiarskiego ustalająca prawidłowość podłączenia urządzenia do przewodu kominowego, w przypadku urządzeń na paliwo stałe, olejowe lub gazowe. 3. Dokumenty poświadczające, dla zainstalowanego kotła na paliwo stałe, spełnienie minimum standardu emisyjnego zgodnego z 5 klasą: certyfikat zgodności z normą PN EN 303-5:2012 dla urządzeń z automatycznym sposobem zasilania paliwem, wydany przez jednostkę posiadającą w tym zakresie akredytację Polskiego Centrum Akredytacji lub innej jednostki akredytującej/certyfikującej w Europie, będącej sygnatariuszem wielostronnego porozumienia o wzajemnym uznawaniu akredytacji EA. 4. Protokół odbioru technicznego lub oświadczenie sporządzone przez wykonującego zmianę systemu ogrzewania wraz z potwierdzeniem likwidacji kotłowni opalanej paliwem stałym lub palenisk oraz montażu nowego źródła ogrzewania. 5. Umowa o dostarczenie paliwa gazowego w przypadku montażu kotła gazowego. 6. Protokół z próby szczelności wewnętrznej instalacji w przypadku ogrzewania gazowego, sporządzony przez instalatora z uprawnieniami. Id: DC3C5815-C7F5-4D05-9C53-36E6F335E269. Ogłoszony Strona 9