Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z5...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C - likwidacja barier w poruszaniu się Zadanie 5 - pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1
2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej Wnioskodawca porusza się przy pomocy elektrycznego wózka inwalidzkiego: tak nie INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol) : 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2
4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę : na czas nieokreślony, określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby upr awnionej do ubiegania się o dofinansowanie) uczeń szkoły... student II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja zakupu SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM / OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Nazwa/model : Łącznie dodatkowe, niezbędne wyposażenie, w tym: RAZEM 2. Informacje uzupełniające POSIADANY I WYKORZYSTYWANY SPRZĘT REHABILITACYJNY I ORTOPEDYCZNY:........ BUDYNEK, W KTÓRYM MIESZKA WNIOSKODAWCA JEST DOSTĘPNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PORUSZAJĄCYCH SIĘ NA WÓZKU INWALIDZKIM: TAK NIE JEŚLI NIE, JAKIE WYSTĘPUJĄ BARIERY:......... NIE POSIADAM WÓZKA INWALIDZKIEGO POSIADAM NASTĘPUJĄCY WÓZEK (W TYM ROK NABYCIA):... CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SKUTERA / WÓZKA INWALIDZKIEGO : NIE TAK W... ROKU W RAMACH...... A TAKŻE W...... ROKU W RAMACH... 4
3. Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie (w zł) * Przedmiot dofinansowania Całkowity koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Udział własny (w zł) ŁĄCZNIE * Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON kosztów zakupu skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym / oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego wynosi 5.000,00zł. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 35% ceny brutto i nie może być niższy niż zadeklarowany przez Wnioskodawcę. 4. Przyczyny wskazujące na konieczność ponownego/kolejnego ubiegania się o dofinansowanie do zakupu skutera inwalidzkiego/oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE C ZADANIE 5 POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP - dzieci do 18 roku życia) 5
2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenia, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej) 4. Plan aktywizacji zawodowej ( dzieci do 18 roku życia) 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób 6
niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: www.pfron.org.pl, a także www.mopr.kielce.pl, 8. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) 9. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić.. dnia... /... /201... r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzi anym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU ) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono zaznaczyć właściwe - MOPR 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia przed 16 - tym r.ż (oryginał do wglądu ) 2. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ( oryginał do wglądu ) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej 3. osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku 4. wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 5. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym (załącznik nr 1) 6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ( załącznik nr 2) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu 7. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę ( załącznik nr 3) 8. Oferta cenowa wystawiona przez sprzedawcę dot. zakupu wnioskowanego przedmiotu 9. Zaświadczenie wystawione przez pracodawcę potwierdzające zatrudnienie Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono: \ (data i podpis pracownika MOPR) 7