SPRAWOZDANIE ( 1) ) 2) wnni dni publineg (uł dni publineg) w resie d d... reślneg w umwie nr wrej w dniu pmięd (nw Zleenidw) (nw Zleenibir(-ów), siedib, nr Krjweg Rejesru Sądweg, inneg rejesru lub ewidenji 3) ) D łżeni sprwdni 4)
Cęść I. Sprwdnie merrne 1. Infrmj, łdne ele reliji dni publineg sł siągnięe w wmire reślnm w ęśi III p 6 fer. Jeśli nie, wsć dleg. 2. Opis wnni dni wsególnieniem rgniji prądwh, pdmiów, órh mw w r. 3 us. 3 usw dni 24 wieni 2003 r. diłlnśi pżu publineg i wlnriie, lub innh pdmiów wnująh psególne diłni reślne w ęśi III p 9 fer 5) Psególne diłni w resie reliwneg dni publineg wr róim pisem wnni dni Termin reliji psególnh diłń Zleenibir(-) lub inn pdmi, ór wnwł diłnie w resie reliwneg dni publineg 3. Opis, w ji spsób dfinnswnie dji inwesji wiąnh reliją dni wpłnęł n jeg wnnie
4. Opis siągnięh reulów 5. Libwe reślenie sli diłń reliwnh w rmh dni 6)
Lp. I Cęść II. Sprwdnie wnni wdów 1. Rlienie e wględu n rdj sów (w ł) Rdj sów Ks merrne ( uwględnieniem sów jednswh) pniesine pre (nw Zleenibir) 8) : 1) s ł w i Cłść dni gdnie umwą (w ł) e g p r d ji eg pr finnswh śrdów włsnh, śrdów innh źródeł, w m wpł i pł dresów dni publineg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów i śwideń wlnrius s ł w i Ppredni res sprwdw (w ł) 7) e g p r d ji eg finnswh śrdów włsnh, śrdów innh źródeł, w m wpł i pł dresów dni publineg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów i śwideń wlnrius s ł w i Bieżą res sprwdw res reliji dni publineg (w ł) e g p r d ji eg finnswh śrdów włsnh, śrdów innh źródeł, w m wpł i pł dresów dni publineg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów i śwideń wlnrius 2) II Ks bsługi dni publineg, w m s dminisrjne ( uwględnieniem sów jednswh) pniesine pre (nw Zleenibir) 8) : 1) 2) III Inne s, w m s wpsżeni i prmji ( uwględnieniem sów jednswh) pniesine pre (nw
Zleenibir) 8) : 1) 2) IV Ogółem
2. Rlienie e wględu n źródł finnswni Źródł finnswni Ks pre dji: Cłść dni (gdnie umwą) Bieżą res sprwdw res reliji dni ł % ł % Z eg dsee bnwh d dji Ks pre e śrdów finnswh włsnh: Ks pre e śrdów finnswh innh źródeł (gółem): Z eg: Z wpł i pł dresów dni publineg: Z finnswh śrdów innh źródeł publinh (w sególnśi: dji budżeu pńsw lub budżeów jednse smrądu errilneg, fundus elwh, śrdów fundus sruurlnh): Z psłh źródeł: Ks pre włdu sbweg (w m śwideń wlnrius, pr spłenej łnów) Ogółem: 100 % 100 % Uwgi, óre mgą mieć nenie pr enie prwidłwśi wnni wdów: 3. Infrmj wie prhdów usnh pr reliji umw i dsee bnwh d śrdów dji grmdnh n rhunu bnwm
4. Zeswienie fur (rhunów) 9) Lp. Numer dumenu sięgweg Numer pji srsu (gdnie ęśią II.1 rlienie e wględu n rdj sów) D wswieni dumenu sięgweg Nw su Kw (ł) Z eg e śrdów phdąh dji (ł) Z eg e śrdów finnswh włsnh, śrdów innh źródeł, w m wpł i pł dresów dni publineg (ł) D pł Cęść III. Ddwe infrmje Złąnii: 10) 1. 2. 3. Oświdm(-), że: 1) d d wri umw nie mienił się sus prwn Zleenibir(-ów); 2) wssie pdne w niniejsm sprwdniu infrmje są gdne ulnm snem prwnm i fnm; 3) mówieni n dsw, usługi i rb budwlne śrdi finnswe usne w rmh umw sł dnne gdnie prepismi usw dni 29 sni 2004 r. Prw mówień publinh (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wssie w wmienine w eswieniu fur (rhunów) sł fnie pniesine; 5) w resie wiąnm wrm nursem fer, w m grmdeniem, prewrniem i prewniem dnh sbwh, że wprwdniem ih d ssemów infrmnh, sb, órh e dne dą, łżł sswne śwideni gdnie uswą dni 29 sierpni 1997 r. hrnie dnh sbwh (D. U. 2002 r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (pieęć(-ie) Zleenibir(-ów) 12) )
......... (pdpis sb upwżninej lub pdpis sób upwżninh d słdni śwideń wli w imieniu Zleenibir(-ów))
Pświdenie łżeni sprwdni 4) Adnje urędwe 4) POUCZENIE Sprwdni słd się sbiśie lub presł presłą pleną w prewidinm w umwie erminie n dres Zleenidw. Termin uwż się hwn, jeżeli pred jeg upłwem pism sł wsłne w frmie dumenu elernineg w rumieniu prepisów usw dni 17 lueg 2005 r. infrmji diłlnśi pdmiów reliująh dni publine (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), pśwideniem predłżeni Zleenidw, lub ndne w plsiej plówe pwej perr publineg. 1) Nieprebne sreślić. 2) Sprwdnie ęśiwe i ńwe sprądć nleż w resh reślnh w umwie. 3) Pdć nwę włśiweg rejesru lub ewidenji. 4) Wpełni Zleenidw. 5) Opis pwinien wierć segółwą infrmję reliwnh diłnih gdnie ih ułdem wrm w ferie, ór bł pdswą prgwni umw. W pisie niene jes uwględnienie wssih plnwnh diłń, res, w jim sł ne reliwne, i wjśnienie ewenulnh dsępsw w ih reliji, w dniesieniu d ih resu, j i hrmngrmu reliji. 6) Nleż użć h smh mir, óre pisne bł w ferie reliji dni, w ęśi III p 9. 7) Wpełnić l w prpdu, gd pds reliji dni sprądn sprwdnie ęśiwe. D włąnie resu bjęeg pprednim sprwdniem. 8) W prpdu fer wspólnej lejni Zleenibir dłąją d beli infrmję swih sh. 9) D wssih dumenów sięgwh wiąnh reliją dni. Zeswienie pwinn wierć: numer fur (rhunu), dę jej wswieni, wsść wdwnej w i wsnie, w jiej ęśi sł pr dji, r rdj wru lub upinej usługi. Kżd fur (rhune) pwinn bć prn pieęią rgniji prądwej lub pdmiu, órm mw w r. 3 us. 3 usw dni 24 wieni 2003 r. diłlnśi pżu publineg i wlnriie, r wierć sprądn w spsób rwł pis wierją infrmje: jih śrdów wdwn w sł pr r jie bł prenenie upinh wrów, usług lub inneg rdju płnej nleżnśi. Infrmj pwinn bć pdpisn pre sbę dpwiedilną sprw dąe rlień finnswh rgniji lub pdmiu, órm mw w r. 3 us. 3 ww. usw. D sprwdni nie łą się fur (rhunów), óre nleż prehwwć gdnie bwiąująmi prepismi r psnwienimi umw i udsępnić n żądnie Zleenidw. W prpdu umw wsprie reliji dni publineg Zleenidw mże żądć że fur (rhunów) dumenująh prie sów e śrdów innh niż dj pren pre Zleenidwę. 10) Zleenidw mże żądć łąeni meriłów dumenująh diłni fne pdjęe pr reliji dni (np. lis uesniów prjeu, publije wdne w rmh prjeu, rpr, wnii prwdnh ewluji), j również niene diłni prwne (pie umów, pie dwdów preprwdeni dpwiednieg psępwni w rmh mówień publinh, ile umw lub prepisów drębnh wni bwiąe sswni usw dni 29 sni 2004 r. Prw mówień publinh (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.)).
11) Ssuje się, ile umw lub prepisów drębnh wni bwiąe sswni usw dni 29 sni 2004 r. Prw mówień publinh. 12) Wpełnić, jeśli Zleenibir(-) psługuje(-ą) się pieęią.