Załącznik nr 2. dnia Znak sprawy

Załącznik nr 2. dnia Znak sprawy Formularz oferty na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD.03.01.02-20-0222/16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020. OFERTA Zamawiający Gmina Milejczyce ul. Szkolna 5 17-332 Milejczyce Odbiorca: Szkoła Podstawowa w Milejczycach ul. Szkolna 2 17-332 Milejczyce Wykonawca Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP Wykonawcy REGON Wykonawcy Adres e-mail Wykonawcy Telefon Wykonawcy Odpowiadając na zapytanie ofertowe w trybie rozeznania rynku na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD.03.01.02-20-0222/16-00 ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 oświadczam/y, iż: 1. Oferuję/emy wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną cenę w wysokości: a) pierwsza część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; b) druga część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; c) trzecia część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; d) czwarta część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; 2. W cenie mojej/naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia uwzględniając przy tym wszystkie należne opłaty i podatki; 3. Dostawę objętą zamówieniem zrealizuję/my: w terminie.. dni. 4. Akceptuję/my warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia nastąpi w terminie 14 dni od daty wystawienia prawidłowo faktury

5. Zapoznałem/liśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę/simy do niego zastrzeżeń oraz uzyskałem/liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty; 6. Jestem/my związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert........ Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy Załącznik nr 3. dnia Znak sprawy Formularz cenowy Odpowiadając na zapytanie ofertowe w trybie rozeznania rynku na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD.03.01.02-20-0222/16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 poniżej przedstawiam/my ofertę: Wykonawca wypełnia tylko te części, na które składa ofertę. Pozostałe pozostawia puste lub przekreśla. Część I. Wyposażenie pracowni przyrodniczej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Lupy 15 szt. 2. Stoper 15 szt. 3. Kompas 15 szt. 4. Zestaw pałeczek do 15 elektryzowania szt. 5. Przewodniki 15 szt. 6. Izolatory 15 szt. 7. Żarówki miniaturowe 6V 50 szt. 8. Baterie płaskie 30 szt. 9. Zestaw magnesów sztabkowych 15 szt. 10. Pudełko z opiłkami 15 ferromagnetycznymi szt. 11. Zestaw soczewek 7 szt. 12. Lusterko płaskie podwójne 15 rozkładane szt. 13. Pryzmat (akrylowy lub szklany) 15 szt. 14. Piłeczki różnych rozmiarów i Po 7 różnym stopniu sprężystości szt. 15. Latarki z żarówką o dużej mocy i 15 laserem czerwonym szt. jedn. netto Stawka Kwota Wartość

16. Próbówka szklana 18cm, śr. 100 18mm szt. 17. Statyw na próbówki 15 18. Kolba okrągłodenna 15 19. Zlewka duża szklana 50 20. Mały palnik Bunsena na gaz (z 2 wymiennymi wkładami) 21. Palnik spirytusowy 15 22. Rurki gumowe 3 M 23. Zestaw plastikowych pipet 2 Pasteura 24. Butelka z zakraplaczem 30 25. Lejki plastikowe 30 26. Zestaw szalek Petriego 20 27. Bagietki 30 28. Wskaźniki ph 5 29. Wodorotlenek sodu 1 30. Tlenek wapnia 1 31. Spirytus salicylowy 10 32. Gliceryna 1 33. Siarczan (VI) miedzi (II) 1 34. Woda utleniona 10 35. Manganian (VII) potasu 1 36. Drut miedziany 3 m. 37. Okulary ochronne 30 38. Rękawiczki lateksowe 5 39. Fartuch 30 40. Szczotki do mycia szła po 5 szt. 1 do każdego rodzaju szkła 41. Deska do krojenia 8 42. Nóż 8 43. Ogrzewacze 2 44. Miski 10 20 45. Słoiki 20 46. Globus fizyczny 15 47. Plastelina 5 48. Elastyczne kolorowe gumki 1 recepturki o różnych średnicach, opakowanie min. 50 g. op. 49. Taśma klejąca wąska, szeroka i Po 2 dwustronna 50. Pinezki do tablic korkowych 1 posiadające kolorowe plastikowe łepki opakowanie min, 50 szt. 51. Spinacze długości ok. 30 mm 1 52. Spinacze długości ok. 50 mm 1

53. Magnesy do tablicy kolorowe 1 magnesy w plastikowej obudowie średnica ok. 20 mm, opakowanie min. 60 szt. 54. Sól kuchenna 1 Kg 55. Cukier 1 Kg 56. Soda oczyszczona 5 57. Kwasek cytrynowy 1 58. Ocet 1 L 59. Denaturat 0,5 L 60. Spirytus rektyfikowany 1 L 61. Woda demineralizowana 1 L 62. Rozpuszczalnik uniwersalny 0,5 L 63. Węgiel lekarski 1 64. Tacki jednorazowe 100 Szt 65. Łyżeczki jednorazowe 100 66. Słomki plastikowe 100 67. Nici / sznurek o różnej grubości i 4 długości 68. Folia aluminiowa 2 Rolki 69. Torebki foliowe do mrożonek, 1 min. wymiary 30 x 40 cm 70. Patyczki do szaszłyków min. 20 1 cm długości, opakowanie min. 100 szt. 71. Wata, gąbka wata bawełniano 1 wiskozowa opakowanie min. 50 g. 72. Słomki proste, rozmiar 8 mm x 1 240 mm, ilość w opakowaniu 500 szt. 73. Strzykawki jednorazowe o 5 pojemności minimalnej 20 ml. 74. Balony okrągłe opakowanie min. 1 100 szt. Część II. Wyposażenie pracowni fizycznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Wskaźnik laserowy lub poziomica laserowa 2. Soczewka skupiająca (soczewki rozpraszające, zwierciadła wklęsłe, pryzmat) 3. Magnesy (zest. Magn. Sztabkowych) 5 7 15 jedn. netto Stawka Kwota Wartość

Część IV. Wyposażenie pracowni biologiczno-chemicznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Czajnik elektryczny 1 2. Fartuchy laboratoryjne 30 3. Apteczka z wyposażeniem 1 4. Tacki, deski do krojenia 15 5. Okulary ochronne 30 6. Rękawiczki lateksowe / 5 winylowe (opakowanie po 100 szt.) 7. Łyżeczki jednorazowe 1 (opakowanie po 100 szt.) 8. Kubki jednorazowe 1 (opakowanie po 100 szt.) 9. Skalpele, nożyki 10 10. Lornetki 9 11. Lupy 9 jedn. netto Stawka Kwota Wartość 12. Stopery 15 13. Zlewki różnej wielkości komplet 10 5 szt. 14. Kolby stożkowe 15 15. Szalki Petriego 20 16. Próbówki 20 szt. ze statywem 5 17. Drewniane uchwyty do 15 próbówek 18. Pipety Pasteura i pipety 2 miarowe 19. Bagietki do mieszania 30 20. Termometr laboratoryjny 1 21. Pęsety (długi i krótkie) 1 22. Ocet spirytusowy 1 L 23. Skrobia zieminiaczana 1 kg 24. Glukoza 1 25. Sól kuchenna 1 Kg 26. Woda destylowana 1 L 27. Jodyna / roztwór jodu w jodku 1 potasu But. 28. Szczotki laboratoryjne 1 29. Płyn do mycia naczyń 2 L 30. Ręczniki papierowe 40 31. Przewodniki roślin i zwierząt 1 (proste klucze do oznaczania roślin i zwierząt) 32. Palniki gazowe typu turystycznego lub palniki spirytusowe 15

33. Stojaki do próbówek 15 34. Szczypce metalowe 5 35. Lejki laboratoryjne 30 36. Parowniczki 10 37. Kolba okrągłodenna 15 38. Metale: miedź (drut), żelazo 1 (proszek, opiłki, drut) magnez (proszek, wiórki, wstążka) cyna, sód, potas, glin, ołów, cynk, chrom, mangan 39. Wodorotlenki: (wodorotlenek 2 sodu, wodorotlenek wapnia, wodorotlenek baru) 40. Sole: (chlorek sodu, chlorek 2 żelaza (III), chlorek wapnia, jodek potasu, siarczan (VI) miedzi (II), siarczan (IV) sodu, węglan sodu, węglan wapnia, nadmanganian potasu, azotan (V) srebra 41. Wskaźnik: fenoloftaleina, Po wskaźnik uniwersalny 100 ml 42. Alkohole: etanol (denaturat), gliceryna 1 2 Część IV. Wyposażenie pracowni geograficznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Kompas 15 2. Globusy uczniowskie (skala 15 1 :40 000 000) jedn. netto Stawka Kwota Wartość....... Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy

Załącznik nr 4 - Wykaz dostaw o charakterze i zakresie podobnym do niniejszego zamówienia w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert. Nazwa i adres Wykonawcy:... L.p. Przedmiot zamówienia (zakres zamówienia) Wartość zamówienia Termin realizacji zamówienia (podać miesiąc i rok) Nazwa i adres Odbiorcy Rozpoczęcie Zakończenie

UWAGA: Należy wskazać co najmniej 2 zamówienia obejmujące wykonanie dostawy o charakterze i zakresie podobnym do niniejszego zamówienia, o wartości min. 10 tys. zł każde. Do wykazu należy załączyć dowody min. referencje lub faktury lub rachunki dotyczące najważniejszych dostaw określające, czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty. Prosimy o animizację danych znajdujących się na przedmiotowych dowodach........ Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy

Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z ZAMAWIAJĄCYM Oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo* z Zamawiającym, tj. Gmina Milejczyce, ul. Szkolna 5, 17-332 Milejczyce. Powiązania, o których mowa polegają w szczególności na: a.a) a.b) a.c) a.d) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ w wytycznych programowych, pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data i miejsce....... Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy *Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą.

Załącznik nr 6 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w celu przeprowadzenia postępowania na wyłonienie wykonawcy na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach realizacji projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD.03.01.02-20- 0222/16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020, nr konkursu RPPD.03.01.02.-IZ.00-20-001/16 w ramach Osi priorytetowej III Kompetencje i kwalifikacje, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja, Poddziałanie 3.1.2 Wzmocnienie atrakcyjności i podniesienie jakości oferty edukacyjnej w zakresie kształcenia ogólnego ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych.... Data i podpis Wykonawcy

Załącznik nr 7 Oświadczenia Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Nr sprawy: Nazwa zamówienia: Zakup i dostawa wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA- RPPD.03.01.02-20-0222/16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020, nr konkursu RPPD.03.01.02.-IZ.00-20-001/16 w ramach Osi priorytetowej III Kompetencje i kwalifikacje, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja, Poddziałanie 3.1.2 Wzmocnienie atrakcyjności i podniesienie jakości oferty edukacyjnej w zakresie kształcenia ogólnego ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych. 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Milejczyce ul. Szkolna 5 17-332 Milejczyce Odbiorca: Szkoła Podstawowa w Milejczycach ul. Szkolna 2 17-332 Milejczyce 2. WYKONAWCA: Nazwa:... Adres:... Nr telefonu:... Nr faksu:... Adres poczty elektronicznej:..... OŚWIADCZAM, ŻE: Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 Ustawy: spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładaja obowiazek ich posiadania; 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej....

Data i podpis Wykonawcy