I ~ OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy... MS2DtOtJJvJ, dnia. 2Q, 04 204~ r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miej sca położenia nieruchomości. ia~~~~odpisany(1i~~~~~=~~~~~~), urodzony-e)..'o.{~.9.~!..1.~??::::: w G.~0!.1:!~~.~ ~..:. ~tp~~ ~::~~f:i::;l~~b ~:~ ~ ~:j~. po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 1. Zasoby pieniężne:, dki. '. d l' l ki '. 40--00..0 (-- - sro 1 piemęzne zgrom a zone w wa UCIepo s ej., dki. '. d l. b '. ~& rlfll~ - sro 1piemęzne zgrom a zone w wa UCIeo cej "'.':':':'.~:{d'. 1
r nae: ~~ - papiery wartościowe: '"'; ~ i t...... na kwotę:. II. 1. Dom o powierzchni: Zfł:t..~1.. m2, o wartości: }~~.~ ~0~. tytuł prawny:..t:v:~~.~~.~..~~'0k.... flme.- &.l,. ~ ---~. 2. Mieszkanic o powierzchni: ~.. m2, O wartości: :7 tytuł prawny: ~ J?~~. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:y.~.~.~r~owierzchnia:...?!?:.ęf.~..,. L19-0 (YOO ~ (JW o wartości:.'. rodzaj zabudowy:..~~ ~~~? t~flovl tytuł prawny:.~~~~~.~~ ~~em,"'j ~ Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) W roku ubiegłym przychód i dochód W k r 2- S ()--O-O JJuj 4. ~:On:;h~;;;~ś;i; ~~'---<>1~&~ ~~. t-t:j<w)ct... lk>~~~ ~1~LA~-r'~-:;,~ ~d'~~~.. hni 2.1- 't?im2- powlerzc la:....,. /W1\~oW~ o wartości: q r. tytuł prawny: ~WtŁ- ro~wiaw'-1/ 6. III. l. Posiadam udziały W spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ~~ ~9. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: - ~~ ~ 1 ~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: - rdąl... ~ (.~. ~~
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ~ ~.1.~. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: - ~~ ~ f ~. IV. l. Posiadam akcj e w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:....!k.':'-; ek.0ę&.t. k.. k. k.. 100/ kcii 'ł ftw-- ralejv~uwj / a cje te stanowią pa ret wrę szy mz /0 a CJIw spo ce: :.-r -y. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.:;: P~~;~d~.~~ ;;;;;~l;;t~~h h;;;;di~~~h ~ ~~i~~ ;~d;;;; i i~zbę i emitenta akcji: ~ (l.~.!:ry~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~ &. ~ 7 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargunależy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ~~ a& 10.,y-. VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ~ 0.:0.1.9. - osobiście ~ ~.17. 3
- wspólnie z innymi osobami ~~ ~.~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w 2.i;~~~!:"'::i~:fti~~;odarczą pełnomocnikiem działalności) : ~ dol ~ ~ : ;f 9 lub jestemprzedstawicielem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot - osobiście ~ ~.f.q~. - wspólnie z innymi osobami ~ ~.~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~ ~9 VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) ~ ecr.~.9.... ~ ~~. - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ~ {!.&7~. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ~ :9.~lr.. ł ki k...... ( dk' d)' /lm~l efol-v, - jestem cz on iem ormsji rewizyjnej o ie y :.f~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~ ~~~. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ~.~~~~~~~.~.~~.t~,c~, 4
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ~ - op~/t--m.ą-li - ;1 C - vo-l V1AAJx1~_0'l' 2040... Q."".~~~..~.-."'..f. -- qa(vjfh~ qtul;łjo VfTJt(Z4-3d. - z/ O 1]) - y~ %Yceo&vCt.c/<. 200b....................................................................................IJ... ~........ ~............................ ~---------------~? ~_./'_---- X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):...~ ~~.....". 5
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)... IPh~~ (podpis) 6