ZE W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy CZĘŚĆ I - DANE OGÓLNE /wypełnia każda strona składająca wniosek/ 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy*:... 2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit a Rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: -...... /miejscowość/. /ul./os../ 3. Miejsce zamieszkania lub adres siedziby przedsiębiorcy****: -...... /miejscowość/. /ul./os./ 4. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS**: CEIDG KRS 5. NIP: 6. PESEL***: 7. Telefon kontaktowy: * w przypadku osoby fizycznej podać imię i nazwisko; w przypadku osoby prawnej nazwę przedsiębiorstwa ** w przypadku osoby fizycznej zaznaczyć kwadrat CEIDG, w przypadku osoby prawnej zaznaczyć kwadrat KRS i wpisać jego numer *** uzupełnić w przypadku osoby fizycznej **** w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania. CZĘŚĆ II UDZIELENIE ZEZWOLENIA 1. Rodzaj wykonywanego transportu:/zaznaczyć odpowiedni kwadrat/ wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób, wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego rzeczy, 3. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych * :/zaznaczyć odpowiedni kwadrat/ autobus ilość zgłaszanych pojazdów pojazd samochodowy/zespół pojazdów ilość zgłaszanych pojazdów/zespołów pojazdów 4. Wnioskowana liczba wypisów: 5. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym:... 6.. Miejsce zamieszkania osoby zarządzającej transportem: -...... /miejscowość/. /ul./os./ 7. Certyfikat kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym Nr..
8. Załączniki do wniosku: a) Oświadczenie o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby oraz bazy eksploatacyjnej /wzór w załączeniu/, b) Oświadczenie o wyznaczeniu zarządzającego transportem lub osoby uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem /wzór w załączeniu/, c) oświadczenie o pełnieniu roli zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy /wzór w załączeniu/, d) kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, e) dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy, f) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz/wzór w załączeniu/, g) oświadczenie o niekaralności lub informacja z Krajowego Rejestru Karnego osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub prowadzącej działalność gospodarczą oraz osoby zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy /wzór w załączeniu/, h) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, i) potwierdzenie wniesienia opłaty. UWAGA! Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przedkłada wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem zgłoszonym do zezwolenia /wzór w załączeniu/ 9. Informacje na temat opłat: za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy 1.000 zł, w przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jednego lub więcej pojazdów, pobiera się opłatę w wysokości 100 zł za każdy pojazd, za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku 10 zł. CZĘŚĆ III ZMIANA ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr... 2. Zmiana danych zawartych w zezwoleniu dotyczy /zaszczyć X odpowiedni kwadrat/: zmiany imienia i nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy* zmiany miejsca zamieszkania lub adresu siedziby przedsiębiorcy** sprostowanie błędów w danych zawartych w licencji * w przypadku osoby fizycznej imienia i nazwiska, w przypadku osoby prawnej- nazwy przedsiębiorstwa ** w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie wraz z wypisem lub wypisami z tego zezwolenia, b) pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika, c) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za zmianę zezwolenia 100 zł, za każdy wypis z zezwolenia 50 zł; CZĘŚĆ IV DODATKOWY WYPIS LUB WYPISY Z ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr... 2. Wnioskowana liczba wypisów: /wpisać ilość/ 3. Załączniki do wniosku: a) dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy,
b) wykaz pojazdów zawierający następujące dane : markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem dodatkowo zgłaszanym do licencji, c) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, d) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za wydanie wypisu na każdy pojazd nie zgłoszony we wniosku o udzielenie zezwolenia 110 zł. CZĘŚĆ V WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. Wnoszę o wydanie wtórnika: zezwolenia nr:... lub wpisu(-ów) nr... z zezwolenia nr 2. Okoliczności utraty licencji lub wypisu(-ów): Posiadana licencja lub wypis/y został(-a): zniszczona(-y)/skradziona(-y)/zagubiona(-y). /niepotrzebne skreślić/ 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie lub wypis(-y) w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność, b) w przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt (np. zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży), c) zobowiązanie się do zwrotu utraconego zezwolenia lub wypisu(-ów) /wzór w załączeniu/, d) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, e) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: a) za wydanie wtórnika zezwolenia w przypadku jego utraty na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy 100 zł; b) za wydanie wtórnika zezwolenia w innych przypadkach 250 zł; c) w przypadku utraty wypisu z zezwolenia za każdy 10 zł; CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW /zaznaczyć odpowiedni kwadrat/ - odbiór osobisty/przez pełnomocnika/niepotrzebne skreślić/ - za pośrednictwem poczty Kraków, dnia...... CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE ZEZWOLENIA a) opłata za udzielenie zezwolenia i wydania wypisu/-ów w wysokości zł... dowód wpłaty nr.../.../powiat-...-.../...z dnia... b) wydano zezwolenie seria i numer:... c) wydano wypis(-y): od nr... do nr, tj.: sztuk...... podpis i pieczątka pracownika
ZMIANA ZEZWOLENIA a) opłata za zmianę zezwolenia w wysokości zł... dowód wpłaty nr.../.../powiat-...-.../... z dnia... b) zwrócono zezwolenie numer:... c) wydano zezwolenie numer:....... podpis i pieczątka pracownika KOLEJNE WYPISY a) opłata za wydanie wypisu/-ów w wysokości zł... dowód wpłaty nr.../.../powiat-...-.../...z dnia... b) wydano wypis(-y) z licencji: od nr... do nr..., tj.: sztuk....... podpis i pieczątka pracownika WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W ZAMIAN ZA UTRACONY a) opłata za wydanie wtórnika zezwolenia lub wydanie wypisu/-ów w wysokości zł... dowód wpłaty nr.../.../powiat-...-.../...z dnia... b) wydano wtórnik zezwolenia numer:... c) wydano wypis(-y) z licencji: od nr... do nr..., tj.: sztuk....... podpis i pieczątka pracownika POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU(-ÓW) Kraków, dnia......
... Kraków, dnia... Imię i nazwisko -... /poczta/... /ul./os./miejscowość/ PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że jestem pracownikiem/dyrektorem/właścicielem/członkiem organu zarządzającego/przedsiębiorcą/niepotrzebne skreślić/ i legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych Nr... Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie zezwolenia ZZZEZZEZWOLENIA Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie:..... /imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy/...... czytelny podpis składającego oświadczenie Załącznik Nr 2 do wniosku o udzielenie zezwolenia... Kraków, dnia... Imię i nazwisko -... /poczta/... /ul./os./miejscowość/ PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych Nr... i jestem osobą uprawnioną na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego sportem w imieniu przedsiębiorcy :..... /imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy/ oraz /miejsce zamieszkania lub adres i siedziba przedsiębiorcy. Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie /...... czytelny podpis składającego oświadczenie
... Kraków, dnia... Imię i nazwisko -... /poczta/... /ul./os./miejscowość/ PESEL:... Funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI UWAGA!!! Niniejsze oświadczenie składa każda osoba będąca członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, zarządzającą spółką jawną lub komandytową lub prowadzącą działalność gospodarczą oraz zarządzającą transportem lub upoważnioną na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że: a) nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem ani nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych dotyczących: prawa handlowego, prawa upadłościowego, płac i warunków zatrudnienia w zawodzie, prawa o ruchu drogowym, odpowiedzialności zawodowej, handlu ludźmi lub narkotykami; b) nie byłem(am) skazany(a) w jednym lub kilku państwach członkowskich, za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego....... czytelny podpis składającego oświadczenie
Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji... imię i nazwisko -... /poczta/.... ulica/osiedle/miejscowość lub pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam spełniają (lub ewentualnie zatrudnię będą spełniać) wymagania określone w przepisach (art. 39a ust. 1 pkt 1-4) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewóz na moją rzecz nie wydano prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywanie zawodu kierowcy. Kraków, dnia...... Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji... imię i nazwisko -... /poczta/.... ulica/osiedle/miejscowość lub pieczątka firmowa ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEGO ZEZWOLENIA ORAZ WYPISU/-ÓW Z ZEZWOLENIA Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zezwolenie lub wypis/-y nie zostały zatrzymane przez ograny do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconego zezwolenia lub wypisu/-ów zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Referatu Transportu i Działalności Regulowanej, Wydziału Ewidencji Pojazdów i Kierowców, Urzędu Miasta Krakowa. Kraków, dnia......
... imię i nazwisko -... /poczta/.... ulica/osiedle/miejscowość oznaczenie przedsiębiorcy lub pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY ORAZ BAZY EKSPLOATACYJNEJ Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oświadczam(y), że ww. przedsiębiorstwo: a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieś właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby:......... b) dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada bazę eksploatacyjną, w której przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w sposób rzeczywisty i ciągły prowadzona jest działalność związana z pojazdami, o których mowa w lit. b; adres bazy:...... Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem.......
... imię i nazwisko -... /poczta/.... ulica/osiedle/miejscowość lub pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM LUB OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie zarządzającym transportem/osobą uprawnioną do wykonywania zadań zarządzającego transportem jest:/niepotrzebne skreślić/ Pan(i)..., imię i nazwisko urodzony(a).. i miejsce urodzenia Ww. osoba spełnia jednocześnie następujące wymagania: a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty; b) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE (L 300/51); c) posiada certyfikat kompetencji zawodowych Nr...; d) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa e) ma rzeczywisty związek z ww. przedsiębiorstwem polegający na tym, że jest jego: pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą* lub umowa zawarta z ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem zgodnie z artykułem 4 ust. 2 lit. b ww. rozporządzenia; f) osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem (nie będąca pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą) kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; g) osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem (nie będąca pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą) wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorstwa, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których ww. przedsiębiorstwo wykonuje przewozy. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia licencji lub jej cofnięciem.......
Załącznik Nr... do wniosku o udzielenie licencji... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy... lub... adres zamieszkania (osoba fizyczna) lub siedziba przedsiębiorcy (osoba prawna) pieczęć firmowa Wykaz pojazdów samochodowych L.p. marka typ rodzaj/przeznaczenie nr rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Kraków, dnia......