FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI. II. Dane Uczestnika/Uczestniczki projektu, który/a otrzymuje wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA I. Informacje o projekcje. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI I. Informacje o projekcje

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/CZKI. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU. Florystyka szansą na sukces zawodowy kobiet z województwa mazowieckiego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego czytelnie, drukowanymi literami lub pismem maszynowym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływa formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej formularz:

FORMULARZ / DEKLARACJA udziału w projekcie pt. Kompetencje cyfrowe kluczem do sukcesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

1. DANE PERSONALNE KANDYDATA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU TAK. brak.

Formularz zgłoszeniowy

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - ZP

Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływa formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej formularz:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU -ADR

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Kształcenie bez granic

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. deklaruję chęć udziału w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Kobieta Mężczyzna. Brak (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU "Młodzież NEET - kreatywna i aktywna" nr POWR /16

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Adres zamieszkania (dot. komórek 9-16)

Pesel Opieka nad dziedmi do lat 3 Tak Nie. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ponadgimnazjalne

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

SZKOŁA AKTYWNYCH KOBIET (nr EF-III )

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Spełnienie kryteriów obligatoryjnych

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Rehabilitacja kardiologiczna u Bonifratrów. Dane uczestniczki/uczestnika: Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. - kompleksowe wsparcie osób niesamodzielnych w m.st. Warszawie

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. deklaruję chęć udziału w projekcie

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Żłobek dla malucha szansą na powrót do aktywności zawodowej rodzica

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Ja, niżej podpisana/y: (imię i nazwisko) deklaruję chęć udziału w projekcie jako

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do uczestnictwa w projekcie pt. Sprawne Biuro Karier twoim przewodnikiem po rynku pracy

Załącznik Nr 1b do regulaminu projektu Wzór formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu (pacjentki)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Karta informacyjna. Umowa o dofinansowanie projektu nr RPPM /17-00

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu ABK przyczółkiem do kariery!

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

Transkrypt:

Dane osobowe Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA I. Informacje o projekcje Tytuł projektu Beneficjent Numer umowy Indywidualna i kompleksowa aktywizacja 55 ON z niepełnosprawnością znaczną oraz os. z niepełnosprawnością sprzężoną z woj. pomorskiego szansą na stałe zatrudnienie Fundacja Aktywnej Rehabilitacji FAR" RPPM.06.01.02-22-0099/16-00 Okres realizacji 01.01.2017-30.04.2018 II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Imię Nazwisko seria i nr dowodu osobistego Płeć Wiek w chwili przystępowania do projektu kobieta mężczyzna PESEL Data urodzenia (RRRR.MM.DD) Wykształcenie Zawód wyuczony/wykonywany Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną brak Brak formalnego wykształcenia podstawowe podstawowej gimnazjalne gimnazjalnej ponadgimnazjalne średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) policealne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym 1

Dane dodatkowe Dane kontaktowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar miejski wiejski wieś do 20 tys. Wielkość miejsca zamieszkania 20-50 tys. 50-100 tys. pow. 100 tys. Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) Bezrobotny (pozostający bez pracy, gotowy do podjęcia pracy i aktywnie poszukujący zatrudnienia): Zarejestrowany w PUP Niezarejestrowany w PUP Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu w tym, osoba długotrwale bezrobotna (pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia nieprzerwanie przez co najmniej 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu) Bierny zawodowo (osoba, która w danej chwili nie 2

tworzy zasobów siły roboczej tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna) w tym Zatrudniony Osoba ucząca się Osoba nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Rolnik Samozatrudniony w tym Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i/lub średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Nieprzerwany okres pozostania bez zatrudnienia przed przystąpieniem do projektu Posiadam status osoby z niepełnosprawnościami: (dane wrażliwe) (wymagana kserokopia oświadczenia potwierdzona za zgodność z oryginałem) do 6 miesięcy od 6 do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy (w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) (osoba z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) W przypadku odpowiedzi TAK posiadam stopień/niepełnoprawność znaczny, umiarkowany, lekki, sprzężoną Symbol przyczyny niepełnosprawności Data urazu Wózek paraplegia Grupa schorzeń tetraplegia przepuklina-oponowo-rdzeniowa inne 3

Jestem: osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (dane wrażliwe): osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań: osobą charakteryzującą się niskim statusem materialnym (zg. z Art.8 ust. o pomocy społ.) osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (dane wrażliwe): osobą korzystającą z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa: w przypadku odpowiedzi TAK wymienić formy pomocy: Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w formularzu są prawdziwe oraz pouczony/a* o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż: 1) Uczestniczyłem / Nie uczestniczyłem* w ciągu min. 4 tygodni przed przystąpieniem do projektu z żadnej formy aktywizacji finansowanej ze środków publicznych, zbieżnych ze wsparciem planowanym w ramach projektu. 2) Nie korzystam z żadnej formy aktywizacji (WTZ) *niepotrzebne skreślić Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie Indywidualna i kompleksowa aktywizacja 55 ON z niepełnosprawnością znaczną oraz os. z niepełnosprawnością sprzężoną z woj. pomorskiego szansą na stałe zatrudnienie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, Regulaminie udzielanych form wsparcia uczestnikom/czkom projektu, Umowie uczestnictwa oraz akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminów oraz Umowy. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi Priorytetowej 6 Integracja w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego 2014 2020, Działanie 06.01 Aktywna Integracja, Poddziałanie 06.01.02 Aktywizacja społeczno-zawodowa, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 3. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny. 4. Zostałem/am poinformowany/a, iż ścieżka uczestnictwa w projekcie obejmuje łącznie następujące formy pomocy: określenie profilu pomocy i przygotowanie Indywidualnego Planu Działania, usługę pośrednictwa pracy i poradnictwa zawodowego, wysokiej jakości wsparcie stanowiące odpowiedź na zidentyfikowaną barierę wynikającą z IPD, utrudniającą zatrudnienie tj. indywidualne wsparcie psychologiczne, staż lub szkolenie 4

zawodowe, zwrot kosztów dojazdu na szkolenie lub staż, opiekę trenera pracy. 5. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich wskazanych formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu. 6. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. 7. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego, a także nie prowadzę działalności gospodarczej ani rolniczej. 8. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 9. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej). 10. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia). 11. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie Indywidualna i kompleksowa aktywizacja 55 ON z niepełnosprawnością znaczną oraz os. z niepełnosprawnością sprzężoną z woj. pomorskiego szansą na stałe zatrudnienie oraz zgodę na udział w procesie rekrutacyjnym. 12. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wznosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatorów Projektu Fundacji Aktywnej Rehabilitacji FAR ul. Łowicka 19, 02-574 Warszawa. Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą oraz, iż są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą......... Miejscowość, data CZYTELNY PODPIS 5