UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 1 czerwca 2012 r. Poz. 812 UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

(nie dotyczy osób fizycznych)

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE ) z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

Białystok, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/393/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 5 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

WNIOSEK. 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej. 4. Nr NIP Nr REGON

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

UCHWAŁA NR 680/VII/17 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 16 czerwca 2017 r.

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

UCHWAŁA NR XVI/253/2015 RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia 18 grudnia 2015 r.

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

UCHWAŁA NR XL/305/09 RADY MIEJSKIEJ W RADOMSKU. z dnia 21 maja 2009 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/772/2017 RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia 31 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Szczecin, dnia 2 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/335/2018 RADY POWIATU DRAWSKIEGO. z dnia 14 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

Wrocław, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W CHOCIANOWIE. z dnia 25 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/247/2017 RADY POWIATU STAROGARDZKIEGO. z dnia 26 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/552/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

w roku Nazwa zadania (powinna zawierać: rodzaj prac, określenie zabytku, miejsce jego położenia):

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA Nr XLIX/653/2010 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 5 lutego 2010 r.

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/364/16 RADY MIEJSKIEJ STRZELINA. z dnia 29 listopada 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 50/2015 WÓJTA GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 13 kwietnia 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru, usytuowanym w granicach administracyjnych Gminy Namysłów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z późn. zm.) i art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.), Rada Miejska w Namysłowie uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się zasady udzielania dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru, usytuowanym w granicach administracyjnych Gminy Namysłów. 2. Dotacja, o której mowa w ust. 1, może być udzielona osobie fizycznej lub jednostce organizacyjnej posiadającej tytuł prawny do zabytku wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego. 3. Wielkość środków finansowych przeznaczonych w roku budżetowym na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru, usytuowanych w granicach administracyjnych Gminy Namysłów określa uchwała budżetowa. 2. 1. Udzielenie dotacji, o której mowa w 1, może nastąpić po złożeniu pisemnego wniosku o przyznanie dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru, usytuowanym w granicach administracyjnych Gminy Namysłów, zwanego dalej wnioskiem. 2. Wniosek o udzielenie dotacji należy składać w terminie do 31 maja na wykonanie prac w roku złożenia wniosku oraz do 15 września o przyznanie dotacji na prace w roku następnym. 3. Wniosek składa się osobno na każdy zabytek. 4. Wniosek niekompletny nie będzie rozpatrywany. 5. Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem dotacji. 6. Terminy, o których mowa w ust. 2, nie mają zastosowania w przypadku ubiegania się o dotację na prace interwencyjne wynikające z zagrożenia zabytku (na podstawie nakazu wydanego przez stosowne służby). 7. Wzór wniosku stanowi załącznik Nr 1 do uchwały. 3. Do wniosku, o którym mowa w 2, załącza się: 1) dokument potwierdzający wpis do rejestru zabytków; 2) dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku; 3) decyzje właściwego organu ochrony zabytków zezwalającą na przeprowadzenie prac lub robót; 4) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym; 5) dokumenty potwierdzające udzielenie dotacji przez inne podmioty lub informację o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych podmiotów. 4. 1. Wniosek, o którym mowa w 2, opiniuje wstępnie powołana przez Burmistrza Namysłowa komisja. Strona 1

2. Po zaopiniowaniu wstępnym przez komisję, wniosek przekazywany jest Burmistrzowi Namysłowa, który sporządza projekt uchwały Rady Miejskiej w Namysłowie o przyznaniu dotacji, określającej nazwę otrzymującego dotację, zakres prac lub robót, na wykonanie których przyznaje się dotację oraz kwotę dotacji. 3. Wykaz podmiotów, którym zostały przyznane dotacje przez Radę Miejską w Namysłowie oraz wysokość dotacji i zakres prac finansowanych z dotacji podlega opublikowaniu w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Namysłowie. 5. 1. Sposób wykorzystania przyznanej dotacji podlega kontroli i ocenie, przede wszystkim w zakresie: 1) stanu realizacji zadania; 2) efektywności i jakości wykonania zadania; 3) zgodności wydatkowania dotacji z celem, na który została przyznana; 4) gospodarności i rzetelności w sposobie wydatkowania środków budżetu gminy; 5) prowadzenia dokumentacji określonej w przepisach prawa i postanowieniach umowy; 2. Kontrolę, o której mowa w ust. 1, sprawuje Burmistrz Namysłowa. 6. 1. Dotacja podlega rozliczeniu w terminie określonym w umowie. 2. Podstawą rozliczenia dotacji jest komisyjny odbiór wykonanych prac, z udziałem osób posiadających kwalifikacje odpowiednie do wykonywanych prac oraz z udziałem przedstawicieli Burmistrza Namysłowa. 3. W celu rozliczenia dotacji, podmiot któremu jej udzielono, składa sprawozdanie z wykorzystania dotacji wg. wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do uchwały. 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Namysłowa. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego. Przewodniczący Rady Jarosław Iwanyszczuk Strona 2

Załącznik Nr 1do uchwały Nr XIII/163/12 Rady Miejskiej w Namysłowie z dnia 26 kwietnia 2012 r.... (pieczęć wnioskodawcy, nie dotyczy osób fizycznych) WNIOSEK o udzielenie dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na obszarze Gminy Namysłów w kwocie I. Nazwa zadania (nazwa zabytku, miejsce jego położenia oraz rodzaj prac):.... II. Rodzaj zadania (określony w art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami - Dz. U. z 2003 r., Nr 162, poz. 1568, ze zmianami):.... III. Informacje o wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):. 2. Forma organizacyjno prawna: 3. Adres wnioskodawcy (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, fax, e-mail):...... 4. Nr NIP oraz nr Regon:.... (Nr NIP) (Nr Regon) 5. Numer rachunku bankowego: 6. a/ Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (nr telefonu, fax i e-mail):.... b/ Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Urzędem Miejskim w Namysłowie (nr telefonu, fax i e-mail):.. Strona 3

IV. Zakres zadania i jego charakterystyka: 1. Termin realizacji zadania: 2. Opis i zasięg zadania, w tym znaczenie zabytku dla społeczności lokalnej: Szczegółowy opis planowanych prac przy zabytku: Lp. Zakres planowanych prac / robót budowlanych 3. Aktualny stan zachowania i zagrożenia zabytku: 4. Dane o zabytku, dla którego wnioskuje się o dotację: Określenie zabytku (wg decyzji o wpisie do rejestru zabytków):....... Obiekt został wpisany w księdze rejestru (A lub B):.. pod numerem... Dokładny adres zabytku (kod pocztowy, miejscowość, nr / ulica nr):.... Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr... w Sądzie Rejonowym w... 5. Tytuł prawny do władania zabytkiem (podaj rodzaj podstawy prawnej).. 6. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych: 1 Rok Zakres przeprowadzonych prac Wartość poniesionych nakładów Dotacje ze środków publicznych (wysokość dotacji, źródło i wskazanie prac, na które zostały przeznaczone) 1 Jeśli nie przeprowadzano żadnych prac, należy wpisać nie dotyczy. Środki publiczne to środki np. gminy, powiatu, województwa, budżetu państwa, Funduszu kościelnego, Unii Europejskiej. Strona 4

V. Koszty i harmonogram realizacji zadania: 1. Przewidywane koszty realizacji zadania z wyszczególnieniem źródeł ich finansowania: ŚRODKI FINANSOWE WEDŁUG PLANU % (z dokładnością ŹRÓDŁA FINANSOWANIA kwoty (w złotych) do 2 miejsc po przecinku) Ogółem 100% Wnioskowana kwota dotacji celowej Środki własne deklarowane przez wnioskodawcę Inne źródła finansowania zadania: (należy wpisać na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe) - z budżetu państwa - z budżetu jednostek samorządu terytorialnego - z budżetu Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków - od sponsorów lub innych podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych - inne źródła (wymienić jakie) 2. Informacja o wystąpieniu (lub planowaniu wystąpienia) o środki z innych źródeł: Źródło planowanego dofinansowania Wnioskowana kwota 3. Harmonogram prac całkowitych kosztów zadania: Termin przeprowadzenia prac (w układzie chronologicznym) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych (rodzaj kosztów) Koszt ogółem (zł brutto) Koszty (zł) z podziałem na źródła finansowania dotacja z budżetu Gminy Namysłów środki własne inne źródła Razem: Strona 5

VI. Uzasadnienie dotyczące wysokości wnioskowanej dotacji, jeśli wnioskuje się o dotację w wysokości powyżej 50% nakładów koniecznych na wykonanie zadania: VII. Obowiązkowe załączniki: Kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Nr Treść załącznika załącznika 1. Dokument potwierdzający wpis do rejestru zabytków Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku lub którego aktualność 2. została potwierdzona w tym okresie, np. odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, akt notarialny Zgoda właściciela zabytku na prowadzenie prac, jeżeli o dotację zwraca się użytkownik lub 3. zgoda wszystkich współwłaścicieli zabytku, jeżeli zabytek jest w posiadaniu kilku właścicieli Decyzja właściwego organu Ochrony Zabytków określająca zakres i sposób realizacji 4. planowanego zadania lub pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na przeprowadzenie prac, które mają być przedmiotem dotacji 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót (jeżeli jest wymagane) VIII. Oświadczenia wnioskodawcy. 1. Oświadczam, iż posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do prawidłowej obsługi realizacji zadania. 2. Oświadczam, iż nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym dla oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.). 4. Oświadczam, że wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Wniosek podpisują osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych, wymienione w pkt III ppkt. 6a wniosku, potwierdzając tym samych prawdziwość danych zawartych we wniosku. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, Urząd Miejski w Namysłowie zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 6

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XIII/163/12 Rady Miejskiej w Namysłowie z dnia 26 kwietnia 2012 r. Sprawozdanie z wykorzystania dotacji..... (nazwa zadania) w okresie od.. do.., (zgodnie z umową) określonego w umowie nr.., zawartej w dniu.., pomiędzy... a... (nazwa Beneficjenta) Data złożenia sprawozdania:.. Część I. Sprawozdanie merytoryczne 1. W jakim stopniu prace lub roboty budowlane zostały zrealizowane (ewentualnie uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania): 2. Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku: Lp. Zakres wykonanych prac konserwatorskich/ robót budowlanych 3. Wymierne rezultaty realizacji zadania: 4. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej): Strona 7

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł): Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Rodzaj kosztów Ogółem Całkowity koszt z tego z dotacji gminnej z tego ze środków własnych z tego z innych źródeł 2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania: Źródło finansowania Kwota dotacji z budżetu gminy Środki własne Inne źródła finansowania zł % zł % zł % UWAGA: Jeśli dla Beneficjenta podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach muszą być podane w kwocie netto. Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT wnioskodawca jest / nie jest płatnikiem podatku VAT Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu: 3. Zestawienie faktur (rachunków): Lp. Numer faktury/ rachunku Numer pozycji kosztorysu Data Nazwa wydatku Kwota (zł) Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł) Ogółem Strona 8

Część III. Dodatkowe informacje Załączniki: 1) poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia protokołu odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytku, 2) poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowo opisanych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki oryginały do wglądu, 3) poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie umów z wykonawcami prac konserwatorskich lub robót budowlanych przy zabytku oryginały do wglądu. Oświadczam(-my), pod rygorem odpowiedzialności karnej, że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu, 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje oraz załączniki są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (podpis lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Beneficjenta) Strona 9