Profilaktyka zakażeń grzybiczych pochwy Prof. dr hab. med. Artur J. Jakimiuk Poradnik dla pacjentki
W wydzielinie pochwy zdrowych kobiet w okresie reprodukcyjnym przeważają bakterie z rodzaju Lactobacillus, które stanowią około 95 % fizjologicznej flory. Ocenia się, że u danej pacjentki występują zwykle 2-3 gatunki tych bakterii, na pozostałe 5% składa się około 170 gatunków różnych drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych. Środowisko pochwy jest dynamicznie zmieniającym się ekosystemem, a fizjologiczna mikroflora zróżnicowana jest w poszczególnych okresach życia i uzależniona jest od zmian hormonalnych w ustroju oraz od wielu innych czynników. Niewiele potrzeba, by zaburzyć naturalną ochronę pochwy. Sprzyja temu m.in. przyjmowanie antybiotyków, które niszczą nie tylko bakterie chorobotwórcze, ale również te pożyteczne dla zdrowia. Do zachwiania równowagi w pochwie może także doprowadzić stosowanie doustnej antykoncepcji (zagęszcza śluz), przygodne kontakty seksualne, podróże, stres i obniżona odporność (alkohol, niedożywienie, AIDS) oraz korzystanie z basenu, sauny czy jacuzzi. Na mikroflorę pochwy wpływają też przewlekłe choroby, jak np. cukrzyca, oraz co bardzo ważne, nawyki higieniczne kobiet. Korzyści wynikające z obecności bakterii rodzaju Lactobacillus we florze pochwy wynikają między innymi z ich udziału w utrzymaniu prawidłowej równowagi mikrobiologicznej w obrębie dróg rodnych. Fizjologiczna flora uniemożliwia zasiedlanie tych miejsc przez drobnoustroje chorobotwórcze, dzięki czemu zapobiega rozwojowi zakażeń. Wydaje się, że podstawowym efektem przeciwbakteryjnym wywoływanym przez bakterie z rodzaju Lactobacillus, jest utrzymywanie ph pochwy poniżej 4,5 (poprzez produkcję kwasu mlekowego i octowego). Stopień zakwaszenia środowiska pochwy wynika bezpośrednio z liczby bakterii.
Kwaśne środowisko pochwy umożliwia namnażanie się bakterii kwasu mlekowego oraz pozwala na wytwarzanie substancji o właściwościach przeciwbakteryjnych takich jak nadtlenek wodoru czy bakteriocyny. Innym z postulowanych mechanizmów działania przeciwbakteryjnego szczepów Lactobacillus jest hamowanie adhezji patogenów do nabłonka pochwy, przez substancje nazywane biosurfaktantami lub poprzez bezpośrednią rywalizację z bakteriami chorobotwórczymi o miejsce na nabłonku pochwy oraz o produkty odżywcze i receptory. Brak bakterii z rodzaju Lactobacillus w pochwie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nawracających zakażeń układu moczowo-płciowego. Stwierdzono, że u kobiet bez infekcji układu moczowo-płciowego występuje znaczne skolonizowanie pochwy przez bakterie z rodzaju Lactobacillus. W przypadku, kiedy następuje zachwianie prawidłowej biocenozy pochwy, w następstwie uprzednio wymienionych przyczyn, dochodzi do rozwoju tzw.: zakażeń oportunistycznych. Zakażenia te wywoływane są przez patogeny, które w prawidłowo funkcjonującym środowisku pochwy nie związane są ze stanami patologicznymi, gdyż ich nadmierny rozwój hamowany jest przez układ odpornościowy kobiety lub współwystępujące bakterie (Lactobacillus). W środowisku pochwy jedną z najczęstszych tego typu infekcji jest drożdżyca pochwy powodowana przez grzyby z gatunku Candida. Przyjmuje się, że Candida sp. zasiedlają dolny odcinek dróg rodnych u około 20% zdrowych kobiet, bez objawów klinicznych zapalenia pochwy i sromu, a wskaźnik ten wzrasta do 30% u ciężarnych. Najczęstszymi gatunkami drożdżaków powodującymi grzybicze zapalenia pochwy i sromu są Candida albicans (80%-90% przypadków), Candida glabrata (5%-10%),
rzadziej Candida crusei, Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida parapsilosis, Candida stellatoidea, Candida guilliermondi i inne. Szybkie namnożenie się drożdżaków w pochwie jest przyczyną zapalenia grzybiczego pochwy i sromu. w okresie rozrodczym 75% kobiet przebywa jeden epizod grzybiczego zapalenia pochwy i sromu, a 40%-50% dwa lub więcej. Istotnym problemem medycznym jest tzw. nawrotowe grzybicze zapalenie pochwy i sromu, wymagające długiego leczenia farmakologicznego. u ok. 30% kobiet przebieg kandydozy może być bezobjawowy, u pozostałych kobiet obserwuje się objawy od bardzo lekkich do bardzo ciężkich. Najczęstszymi objawami drożdżycy pochwy i sromu, z którymi pacjentki zgłaszają się do ginekologa są: świąd, pieczenie i podrażnienie okolicy pochwy oraz sromu (także pieczenie przy oddawaniu moczu) oraz charakterystyczne upławy: najczęściej białawe, o konsystencji twarożku (grudki) lub żółtawe. Charakterystyczne serowate naloty nie zawsze są wyraźnie widoczne, zwłaszcza brak ich na początku zakażenia. Świąd występuje u ok. 80%-90% pacjentek i jest często bardziej intensywny podczas leżenia w ciepłym łóżku lub po kąpieli. Infekcja grzybicza może także przebiegać bezobjawowo lub ujawniać się jedynie w postaci bólu lub pieczenia podczas stosunku lub po nim (dyspareunia). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów klinicznych, potwierdzeniu zakażenia w trakcie badania ginekologicznego oraz ostatecznie w przypadku nawracających i opornych na leczenie zakażeń, na podstawie wyniku badania mikologicznego rozmazu.
Dla większości kobiet troska o higienę intymną to codzienne mycie, zmiana bielizny i wymiana podpasek w czasie miesiączki. Jednak zakażeniom grzybiczym pochwy można także zapobiegać przestrzegając dodatkowych zasad. Umiar wskazany jest we wszystkim, także w przypadku higieny miejsc intymnych. Nadmierna higiena nie powoduje zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażeń grzybiczych a wręcz przeciwnie, powoduje wzrost częstości występowania infekcji grzybiczych pochwy. Niewskazane są kąpiele 3 razy dziennie w wannie, a na pewno niewskazane jest podmywanie się po każdej wizycie w toalecie, bo w ten sposób wypłukuje się naturalną florę bakteryjną pochwy. Całkowicie przeciwwskazane są irygacje pochwy. Zabiegi tego typu wyjaławiają pochwę i narażają ją na infekcje, bo przez kilka dni pozbawiona jest ochronnego wpływu fizjologicznej mikroflory. Do higieny intymnej należy używać tylko naturalnego mydła glicerynowego, gdyż gliceryna ma właściwości grzybobójcze dla komórek drożdżaków znajdujących się we włosach łonowych. Dodatkowo warto pamiętać, że zapachowe mydła, dezodoranty, płyny do higieny intymnej, a także detergenty zawarte w proszkach do prania, mogą być przyczyną odczynów alergicznych na sromie i w przedsionku pochwy, które trudno jest odróżnić od zapalenia wywoływanego przez drożdżaki. Jeżeli już stosowany jest żel lub pianka do mycia okolic intymnych, powinny być to produkty o ph zbliżonym do odczynu pochwy. Produkty te, tak jak i mydło glicerynowe, usuwają nadmiar wydzieliny, neutralizują nieprzyjemne zapachy, koją podrażnienia i nawilżają.
Nie należy używać do higieny intymnej myjek ani gąbek, gdyż rozwijają się na nich grzyby. Do osuszania okolic intymnych najlepiej jest przeznaczyć osobny ręcznik, który należy często wymieniać. Jeśli u pacjentki występują skłonności do nawrotowych infekcji grzybiczych pochwy można rozważyć stosowanie chusteczek higienicznych. Podczas miesiączki należy myć się tylko rano i wieczorem, ale w upalne miesiące można oczywiście częściej. Ze względu, iż krew jest świetną pożywką dla bakterii, wskazane jest zaniechanie stosowania tamponów u kobiet z nawracającymi infekcjami grzybiczymi pochwy. Tampony dodatkowo wchłaniają produkty pałeczek kwasu mlekowego, sprzyjając w ten sposób rozwojowi infekcji grzybiczej. W przypadku podmywania się bieżącą wodą pod prysznicem lub w bidecie, należy wykonywać ruchy od przodu do tyłu unikając przenoszenia bakterii z odbytu do pochwy. W przypadku stosowania wkładek higienicznych nie należy ich używać na co dzień, ale w zależności od ilości wydzieliny. Należy także pamiętać o ich częstej wymianie, bo dobrze chłoną wilgoć i mogą powodować podrażnienia i otarcia naskórka. Należy unikać wkładek perfumowanych. Wskazane jest noszenie bielizny osobistej bawełnianej, gdyż bielizna z tworzyw sztucznych nie wchłania wydzieliny z pochwy i nie jest przewiewna, co sprzyja rozwojowi drożdżaków. Nie należy ograniczać dostępu powietrza do miejsc intymnych. We własnym łóżku najlepiej spać w koszuli nocnej, nie zakładając bielizny osobistej. Należy zachować owłosienie łonowe. Usuwając wszystkie włosy łonowe usuwa się barierą ochronną dla pochwy, którą one stanowią.
Na samym końcu warto przypomnieć, że grzybicze zapalenie pochwy i sromu nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową, nie wymaga zatem jednoczesnego leczenia partnera seksualnego. Leczenie takie należy wdrożyć w przypadku wystąpienia u partnera objawów zapalenia napletka i/lub żołędzi. Należy również rozważyć leczenie partnera seksualnego w przypadku nawrotowego grzybiczego zapalenia pochwy i sromu (>3 epizodów w ciągu roku).
2011-08-EDU-1840 Sponsorem poradnika dla pacjentek jest firma: Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o., ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa, tel.: 22 319 12 00, fax: 22 319 12 01, web: www.abbott.pl, www.abbottgrowth.pl.