UCHWAŁA NR XI/83/2015 RADY GMINY KŁODAWA. z dnia 18 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/83/2015 RADY GMINY KŁODAWA z dnia 18 listopada 2015 r. w sprawie sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podmiotu i przedmiotu opodatkowania niezbędnych do wymiaru i poboru podatku rolnego, leśnego i od nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminny (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 ze zm.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 styczna 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.), Rada Gminy Kłodawa uchwala, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy dotyczących podmiotu i przedmiotu opodatkowania niezbędnych do wymiaru i poboru podatku rolnego, leśnego i od nieruchomości stanowiący załączniki do niniejszej uchwały: a) Informacja w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego NI-1 Zał. Nr 1 b) Deklaracja na podatek od nieruchomości DN 1 Zał. Nr 2 c) Deklaracja na podatek rolny DR 1 Zał. Nr 3 d) Deklaracja na podatek leśny DL 1 Zał. Nr 4 2. Traci moc uchwała Nr XIII/87/11 Rady Gminy Kłodawa z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podmiotu i przedmiotu opodatkowania niezbędnych do wymiaru i poboru podatku rolnego, leśnego i od nieruchomości. 3. Wykonywanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kłodawa. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego, nie wcześniej jednak niż z dniem 1 stycznia 2016r. Przewodniczący Rady Gminy Kłodawa Jan Czesław Kubera Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015 Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r. IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce 1. Rok Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz.849 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn.zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących: właścicielami nieruchomości, obiektów budowlanych lub gruntów, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, obiektów budowlanych lub gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego w zakresie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40, 66-415 Kłodawa B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc rok). 3.wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. zmiana miejsca zamieszkania C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. współwłasność ustawowa małżeńska 2. właściciel 3. współwłaściciel 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz 9. współposiadacz 10. dzierżawca D. DANE PODATNIKA D.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Imię/Imiona 7. NIP 8. PESEL 9. PKD 10. Data urodzenia 11. Imię ojca 12. Imię matki D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy D.1.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lok. 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta 34. Telefon kontaktowy D.2.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 35. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. współwłasność ustawowa małżeńska 2. właściciel 3. współwłaściciel 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz 9. współposiadacz 10. dzierżawca 36. Nazwisko 37. Imię/Imiona 38. NIP 39. PESEL 40. PKD 41. Data urodzenia 42. Imię ojca 43. Imię matki D.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA 44. Kraj 45. Województwo 46. Powiat 47. Gmina 48. Ulica 49. Nr domu 50. Nr lok. 51. Miejscowość 52. Kod pocztowy 53. Poczta 54. Telefon kontaktowy D.2.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 55. Kraj 56. Województwo 57. Powiat 58. Gmina 59. Ulica 60. Nr domu 61. Nr lok. 62. Miejscowość 63. Kod pocztowy 64. Poczta 65. Telefon kontaktowy Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 66. Położenie nieruchomości (adres) 67. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 68. Nr księgi wieczystej 69. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr...... z dnia.. Zaświadczenie o użytkowaniu budynku nr..... z dnia.. Inne (np. umowa dzierżawy, najmu) z dnia.. E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW BEZ ZWOLNIEŃ Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 m 2 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 70. m 2 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (oznaczone w ewidencji gruntów jako-ws, Wp) 71. ha 3. Pozostałe grunty (oznaczone w ewidencji gruntów jako np.b,bi,bp,ba,k,tr), w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o której mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r., poz. 1777 ze zm.) i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszkalnym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 72. 73. m 2 m² E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Podstawa opodatkowania w m 2 Kondygnacja o wysokości Od 1,40 m do 2,20 m 1. Mieszkalnych 74. 75. Powyżej 2,20 m 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach mieszkalnych 76. 77. 3. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach pozostałych 4. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 5. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 6. Pozostałych, w tym : - pod pojęciem budynków pozostałych należy rozumieć budynki niemieszkalne, wolnostojące, trwale związane z gruntem( np. garaż wolnostojący, budynek gospodarczy - zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł Budowle (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 u.p.o.l) 88. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 2

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Art. 7 ust. 1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Grunty powierzchnia w m2 Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w m2 89. Budowle wartość w zł Art. 7 ust. 1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 90. Art.7 ust.1 pkt 11- grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy spełniają jeden z warunków: - osiągnęli wiek emerytalny, - są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy, - są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, - są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji 91. 92. 93. Art. 7 ust.1 pkt 12- położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty i budynki nieprzekraczające norm powierzchni ustalonych w przepisach prawa budowlanego dla altan i obiektów gospodarczych oraz budynki stanowiące infrastrukturę ogrodową, w rozumieniu ustawy z dnia 13.12.2013r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz.U. z 2014r. poz.40), z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 94. 95. 96. Zwolnienia, wynikające z uchwał Rady Gminy, obowiązujące w danym roku podatkowym 97. 98. 99. Inne 100. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 3

II PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 101. Położenie nieruchomości (adres) 102. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 103. Nr księgi wieczystej 104. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr....... z dnia Inne..... z dnia...... Inne..... z dnia..... H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO 1) ROLNE H.1 GRUNTY ORNE I II IIIa IIIb IVa IVb V VI 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. H.2 ŁĄKI I PASTWISKA I II III IV V VI 113. 114. 115. 116. 117. 118. H.3 SADY I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb V VI 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. H.4 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty rolne B-R I II IIIa IIIb IVa IVb V VI 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. H.5 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska B-Ł I II III IV V VI 135. 136. 137. 138. 139. 140. H.6 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. H.7 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska I II III IV V VI 149. 150. 151. 152. 153. 154. H.8 ROWY grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. H.9 ROWY łąki i pastwiska I II III IV V VI 163. 164. 165. 166. 167. 168. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 4

H.10 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANIWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. H.11 UŻYTKI ROLNE BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 179. Rowy powierzchnia 180. Grunty orne pod stawami niezarybionymi powierzchnia H.12 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 181. H. 13 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb 182. H.14 GRUNTY, DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA 183. I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU- USTAWOWE- Art.12 ust.1 uopr Tytuł prawny zwolnienia 1) 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. J. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW Ulgi - art.12,13,13b,13c,13d uopr 1) Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów 192. Inwestycyjne 193. Inne 194. III PODATEK LEŚNY K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 195. Położenie nieruchomości (adres) 196. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 197. Nr księgi wieczystej 198. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr..... z dnia I Inne.. z dnia...... I Inne.. z dnia..... L. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1) Lasy-grunty leśne sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako lasy- Ls stawka podatku 100% 199. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 5

Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody-stawka podatku ulega obniżeniu o 50% 200. Lasy wchodzące w skład parków narodowych- stawka podatku ulega obniżeniu o 50% 201. Ł. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU- Art.7 uopl Tytuł prawny zwolnienia 1) Art. 7 ust. 1 pkt 1 lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 202. Art. 7 ust. 1 pkt 2 lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 203. Art. 7 ust. 1 pkt 3 użytki ekologiczne 204. Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 205. M. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, na który dokonany zostanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe) 206. Nazwa banku 207. Nr rachunku N. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 208. Imię 209. Nazwisko 210. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 211. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika O. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 212. Uwagi organu podatkowego 213. Data (dzień miesiąc rok) 214. Podpis przyjmującego formularz 1) Należy Podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 2) Data zameldowania, zamieszkania, itp. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 6

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015 Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40, 66-415 Kłodawa Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 3. dzierżawca D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* / PESEL** 11. PKD 12. Data urodzenia** (dzień - miesiąc - rok) 13. Imię ojca** 14. Imię matki ** D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 24. Poczta 25. Telefon kontaktowy D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI /WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta 36. Telefon kontaktowy Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 37. Położenie nieruchomości (adres) 38. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 39. Nr księgi wieczystej 40. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr. z dnia Zaświadczenie o użytkowaniu budynku nr... z dnia...... Inne.. z dnia.. E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania w Stawka podatku m ² (ha) z dokładnością zł, gr do 1 m 2 41. 42. 43. Kwota podatku zł, gr 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (oznaczone w ewidencji gruntów jako- Ws,Wp) 3. Pozostałe grunty (np. B, Bi, Bp, Ba, K, Tr ), w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. Niezabudowanych objęte obszarem rewitalizacji, o której mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U.2015 r., poz. 1777 ze zm.) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszkalnym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. E.2 POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Podstawa opodatkowania w m 2 Stawka podatku zł, gr 1. Budynki mieszkalne - ogółem 53. 54. 55. Kwota podatku zł, gr w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m 56. - powyżej 2,20 m 57. 2. Związane z prowadzeniem działalności 58. 59. 60. gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem: - od 1,40 do 2,20 m 61. w tym kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m 59. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 60. 61. 62. w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m 63. - powyżej 2,20 m 64. 4. Związanych z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń w tym kondygnacji o wysokości: w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m 68. - powyżej 2,20 m 69. 65. 66. 67. 5.Pozostałe (np. garaż wolnostojący, trwale związany z gruntem) w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizację pożytku publicznego 70. 71. 72. w tym - od 1,40 do 2,20 m 73. kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m 74. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 2

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł Stawka podatku Kwota podatku zł, 1. Budowle 75. 76. 2% 77. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) ***) Suma kwot z części E.1, E.2 i E.3. 78. zł G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAWY- art.7 ust. 1-2 LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Grunty (powierzchnia w m 2 ) Budynki lub ich części (powierzchnia użytkowa w m 2 ) 79. 80. 81. 82. Budowle (wartość w zł) 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. H. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, na który dokonany zostanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe) 95. Nazwa banku 96. Numer rachunku I. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 97. Imię 98. Nazwisko 99. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 100. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 101. Uwagi organu podatkowego 102. Data (dzień - miesiąc - rok) 103. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014, poz. 1619 ze zm.). Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015 Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż działalność rolnicza. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40, 66-415 Kłodawa Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 3.dzierżawca D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* 11. Numer PESEL ** 12. PKD 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 14. Imię ojca 1512. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 1713. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 2214. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Telefon kontaktowy D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI / WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta 37. Telefon kontaktowy Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 38.Położenie nieruchomości (adres) 39.Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 40.Nr księgi wieczystej 41.Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr z dnia. Inne.. z dnia. F.DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPDATKOWANIA F.1 GRUNTY ORNE w ha 1) Przelicznik Przeliczeniowych 1) Stawka za 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) I 42. 43. 44. 45. 46. II 47. 48. 49. 50. 51. IIIa 52. 53. 54. 55. 56. IIIb 57. 58. 59. 60. 61. IVa 62. 63. 64. 65. 66. IVb 67. 68. 69. 70. 71. V 72. 73. 74. VI 75. 76. 77. F.2 ŁĄKI I PASTWISKA I 78. 79. 80. 81. 82. II 83. 84. 85. 86. 87. III 88. 89. 90. 91. 92. IV 93. 94. 95. 96. 97. V 98. 99. 100. VI 101. 102. 103. F.3 SADY I 104. 105. 106. 107. 108. II 109. 110. 111. 112. 113. III IIIa 114. 115. 116. 117. 118. IIIb 119. 120. 121. 122. 123. IV IVa 124. 125. 126. 127. 128. IVb 129. 130. 131. 132. 133. V 134. 135. 136. Wymiar podatku rolnego w zł gr VI 137. 138. 139. F.4 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne B-R w Przelicznik ha 1) przeliczeniowych 1) Stawka za 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) Wymiar podatku rolnego w zł gr Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 2

I 140. 141. 142. 143. 144. II 145. 146. 147. 148. 149. IIIa 150. 151. 152. 153. 154. IIIb 155. 156. 157. 158. 159. IVa 160. 161. 162. 163. 164. IVb 165. 166. 167. 168. 169. V 170. 171. 172. VI 173. 174. 175. F.5 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska B-Ł I 176. 177. 178. 179. 180. II 181. 182. 183. 184. 185. III 186. 187. 188. 189. 190. IV 191. 192. 193. 194. 195. V 196. 197. 198. VI 199. 200. 201. F.6 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne I 202. 203. 204. 205. 206. II 207. 208. 209. 210. 211. IIIa 212. 213. 214. 215. 216. IIIb 217. 218. 219. 220. 221. IVa 222. 223. 224. 225. 226. IVb 227. 228. 229. 230. 231. V 232. 233. 234. VI 235. 236. 237. BEZ KLASY 238. 239. 240. F.7 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska I 241. 242. 243. 244. 245. II 246. 247. 248. 249. 250. III 251. 252. 253. 254. 255. IV 256. 257. 258. 259. 260. V 261. 262. 263. VI 264. 265. 266. F.8 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI Łosoś, troć, głowacica, palia, pstrąg Inne gatunki ryb 267. 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. F.9 ROWY grunty orne Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 3

w Przelicznik ha 1) przeliczeniowych 1) Stawka za 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) Wymiar podatku rolnego w zł, gr I 277. 278. 279. 280. 281. II 282. 283. 284. 285. 286. IIIa 287. 288. 289. 290. 291. IIIb 292. 293. 294. 295. 296. IVa 297. 298. 299. 300. 301. IVb 302. 303. 304. 305. 306. V 307. 308. 309. VI 310. 311. 312. BEZ KLASY 313. 314 315 F.10 ROWY łąki i pastwiska I 316. 317. 318. 319. 320. II 321. 322. 323. 324. 325. III 326. 327. 328. 329. 330. IV 331. 332. 333. 334. 335. V 336. 337. 338. VI 339. 340. 341. F.11 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANOWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH I 342. 343. 344. II 345. 346. 347. III 348. 349. 350. IIIa 351. 352. 353. IIIb 354. 355. 356. IV 357. 358. 359. IVa 360. 361. 362. IVb 363. 364. 365. V 366. 367. 368. VI 369. 370. 371. VIz 372. 373. 374. F.12. GRUNTY, DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA 375. 376. 377. F.13 KWOTA PODATKU w zł, gr (suma kwot od F.1 do F.12) G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAWY- ART.12 UST.1-2 LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia fizycznych Kwota 379. 380. 381. 378. 382. 383. 384. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 4

385. 386. 387. 388. 389. 390. 391. 392. 393. H. KWOTA ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW-ART.12,13,13b,13c,13d (po zaokrągleniu do pełnych złotych) Kwota ulgi w podatku za grunty przeznaczone na utworzenie nowego 394. gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nie przekraczającej 100 ha Kwota ulgi w podatku z tytułu ulgi inwestycyjnej 395. zł Kwota ulgi w podatku z tytułu: 396. Łączna kwota ulg 397. I. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych złotych)*** Kwota podatku Od kwoty z pozycji 378 należy odjąć kwotę z pozycji 397. 398. zł zł zł zł zł J. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, na który dokonany zostanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe) 399. Nazwa banku 400. Numer rachunku K. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 401.Imię 402. Nazwisko 403.Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 404. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 405. Uwagi organu podatkowego 406. Data (dzień - miesiąc - rok) 407. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014, poz. 1619 ze zm.). 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015 Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013r., poz. 465, z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania w zakresie podatku leśnego. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasów A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40, 66-415 Kłodawa Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 3.dzierżawca D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* 11. Numer PESEL** 12. PKD 13. Data urodzenia ** (dzień - miesiąc - rok) 14. Imię ojca ** 15. Imię matki ** D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Telefon kontaktowy D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI /WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta 37. Telefon kontaktowy Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPDATKOWANIA 38. Położenie nieruchomości (adres) 39. Identyfikatory geodezyjne działek 40. Nr księgi wieczystej 41. Podstawa powstania obowiązku podatkowego Akt notarialny... z dnia.. Inne.z dnia..... E.1. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIE PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych z dokładnością do 1m 2 1) Stawka podatku zł, gr Kwota podatku zł 1. Lasy grunty leśne sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako lasy- Ls -stawka podatku 100% 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody-stawka podatku ulega obniżeniu o 50% 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych- stawka podatku ulega obniżeniu o 50% 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych złotych) ***) Kwota podatku Suma kwot z poz. 44, 47, 50 G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z USTAWY 51. Tytuł prawny zwolnienia Art. 7 ust. 1 pkt 1 lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 52. z dokładnością do 1m 2 1) Art. 7 ust. 1 pkt 2 lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 53. Art. 7 ust. 1 pkt 3 użytki ekologiczne 54. Art. 7 ust. 2 pkt 1 uczelnie 55. Art. 7 ust. 2 pkt 2 publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie lasów zajętych na działalność oświatową 56. Art. 7 ust. 2 pkt 3 instytuty naukowe i pomocnicze jednostki Polskiej Akademii Nauk 57. Art. 7 ust. 2 pkt 4 prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127,poz. 721, z późn.zm.) 58. Art. 7 ust. 2 pkt 5 instytuty badawcze 59. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 2

H. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, na który dokonany zostanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe) 60. Nazwa banku 61. Nr rachunku I. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 62. Imię 63. Nazwisko 64. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 65. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 66. Uwagi organu podatkowego 67. Data (dzień - miesiąc - rok) 68. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014, poz. 1619 ze zm.). 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 3

Uzasadnienie Rada Gminy, zgodnie z art. 6 ust. 13 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych oraz art. 6a ust. 11 ustawy o podatku rolnym, określa wzory formularzy. Podatnicy zobowiązani są do złożenia ww. formularzy do organu podatkowego w ciągu 14 dni od zaistnienia zdarzenia, które powoduje opodatkowanie mieszkańców danym podatkiem. W związku z tym, iż zmieniły się w ustawach podatkowych przedmioty opodatkowania, dokonuje się zmiany formularzy, które będą obowiązywały na terenie Gminy Kłodawa od 1 stycznia 2016 r. Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany Strona 1