FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 do SIWZ Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) 1 Siedziba (adres) Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu pn. Utrzymanie porządku na terenie zewnętrznym wraz z pielęgnacją zieleni - szpital zlokalizowany przy ul. gen. Augusta Emila Fieldorfa nr 2 we Wrocławiu, postępowanie o udzielenie którego prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego (znak postępowania: ZP/PN/15/2018), oświadczam, że: 1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ (w tym załącznikach do niej) za cenę całkowitą w wysokości: brutto :.złotych (słownie:...) w tym: Lp. Wyszczególnienie prac Krotność lub wielkość w okresie realizacji zamówienia Cena jednostkowa netto 2 [zł] Wartość netto [zł] (kol. 3 x kol. 4) Strona 1 z 9 Stawka VAT [%] Kwota VAT [zł] (kol. 5 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. LETNIE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI oraz usuwanie wszelkich nieczystości z terenów zielonych, trawników, rabatek, klombów, donic, obszaru leśno-parkowego, itp. UWAGA: z wyłączeniem grabienia liści oraz oczyszczania z liści: klombów, rabatek i donic ujętych w pkt. 6.16 tabeli. 12 miesięcy za 1 miesiąc Kwota brutto [zł] (kol. 5 + kol. 7)
2. AKCJA ZIMA 12 miesięcy za 1 miesiąc 3. Kompleksowe uprzątnięcie terenu po zakończeniu Akcji zima za jednorazowe kompleksowe uprzątnięcie 4. Opróżnianie koszy na śmieci 481 razy za jednorazowe opróżnienie 24 szt. koszy na śmieci 5. Mycie koszy na śmieci 210 razy 6. UTRZYMANIE TERENÓW ZIELONYCH za jednorazowe umycie 24 szt. koszy na śmieci PIELĘGNACJA DRZEW, KRZEWÓW, PÓŁKRZEWÓW, PNĄCZY, TRAW OZDOBNYCH I PAPROCI Pielęgnacja drzew 6.1 UWAGA: a) z wyłączeniem obszaru leśnoparkowego 3. b) cenę nasadzeń dokonywanych w związku z wymianą drzew należy ująć w ramach pozycji wymiany uszkodzonych roślin. za jednorazową pielęgnację drzew 6.2 Przegląd drzew w okresie jesiennym za jednorazowy przegląd drzew 6.3 Przycinanie (w tym formowanie), cięcia fitosanitarne, usuwanie gałęzi oraz odrostów krzewów cisu pospolitego i bukszpanu wiecznie zielonego leśno- parkowego 3. 6 razy za jednorazowe wykonanie prac Strona 2 z 9
6.4 Przycinanie (w tym formowanie), cięcia fitosanitarne, usuwanie gałęzi oraz odrostów pozostałych krzewów UWAGA: z wyłączeniem: a) krzewów cisu pospolitego i bukszpanu zielonego, b) obszaru leśno- parkowego 3. za 1 jednorazowe wykonanie prac 6.5 Uzupełnianie kory 117,25 m 2 za 1 m 2 6.6 Odchwaszczanie 27 razy za jednokrotne odchwaszczenie łącznie powierzchni 6.649,36 m 2 6.7 Nawożenie roślin oraz 24 donic 4 6 razy za jednokrotne nawożenie 6.8 Podlewanie roślin 14 miesięcy za podlanie roślin w okresie miesiąca 5 6.9 6.10 Przygotowanie roślin na zimę Usunięcie zabezpieczeń z roślin po okresie zimowym za jednokrotne przygotowanie roślin 1 raz za jednokrotne usunięcie zabezpieczeń 6.11 Oprysk w razie wystąpienia chorób i/lub szkodników 4 razy za jednokrotne wykonanie oprysku Strona 3 z 9
PIELĘGNACJA TRAWNIKÓW 6.12 Koszenie trawników obszar B i B1 wskazany na rys. nr 2 w załączniku nr 11 do SIWZ Koszenie trawników obszar F i G wskazany na rys. nr 2 w załączniku nr 11 do SIWZ Koszenie trawników pozostały obszar 28 razy za jednokrotne koszenie 1 za jednokrotne koszenie 1 za jednokrotne koszenie 6.13 Odchwaszczanie trawników 8 razy za jednokrotne odchwaszczenie powierzchni wszystkich trawników, tj. 38.383,00 m 2 6.14 Podlewanie trawników 14 miesięcy za podlanie wszystkich trawników, tj. 38.383,00 m 2 w okresie miesiąca 6 6.15 Oprysk na chwasty dwuliścienne i jednoliścienne 4 razy za jednokrotne wykonanie oprysku na powierzchni wszystkich trawników, tj. 38.383,00 m 2 6.16 Dosiewanie trawy 5.000,00 m 2 za 1 m 2 (w tym cena nasion) PRACE PORZĄDKOWE I SERWISOWE 6.17 Grabienie liści z trawników i ścieżek na obszarze leśno-parkowym 3 oraz oczyszczanie z liści: klombów, rabatek i donic 60 razy za jednokrotne zgrabienie liści z całej powierzchni trawników i ścieżek na obszarze leśno-parkowym 3 Strona 4 z 9
oraz oczyszczenie z liści: klombów, rabatek i donic 4 6.18 Wykaszanie inwazyjnych bylin (nawłoć) z obszaru leśnoparkowego 3 za jednokrotne wykoszenie inwazyjnych bylin z całego obszaru leśno-parkowego 3 6.19 Usuwanie samosiewów z obszaru leśno-parkowego 3 za jednokrotne usunięcie samosiewów z całego obszaru leśno-parkowego 3 DOSADZANIE ROŚLIN 6.20 Nasadzenia nowych krzewów cisu pospolitego (Taxus baccata) w rejonie wejścia głównego do budynku szpitala 40 szt. za nasadzenie 1 szt. rośliny (w tym cena materiału roślinnego z dowiezieniem) 6.21 Nasadzenia nowych roślin przy patio szpitalnym przy wejściu bocznym na hall główny od strony SOR-u 7. 5481 szt. za nasadzenie 1 szt. rośliny (w tym cena materiału roślinnego z dowiezieniem) WYMIANA USZKODZONYCH ROŚLIN 6.22 Klon pospolity Acer platanoides 6 szt. 6.23 Grab pospolity Carpinus betulus Strona 5 z 9
6.24 Dąb szypułkowy Quercus robur 1 szt. 6.25 Brzoza brodawkowata Betula pendula 6.26 Grab pospolity Fastigiata Carpinus betulus Fastigiata 6.27 Głóg pośredni Paul s Scarlet Crataegus x media Paul s Scarlet 3 szt. 6.28 Platan klonolistny Platanus x acerifolia 6.29 Jarząb mączny Sorbus aria 6.30 Iglicznia trójcierniowa Gleditsia triacanthos f. inermis 1 szt. 6.31 Świdośliwa Lamarka Amelanchier lamarckii 1 szt. Strona 6 z 9
6.32 Bukszpan wieczniezielony Buxus sempervirens 100 szt. 6.33 Tawuła japońska Spiraea japonica 160 szt. 6.34 Śnieguliczka biała Symphoricarpos albus 275 szt. 6.35 Cis pospolity Taxus baccata 40 szt. 6.36 Cis pośredni Hicksii Taxus x media Hicksii 20 szt. 6.37 Bluszcz pospolity Hedera helix 1 szt. 6.38 Runianka japońska Pachysandra terminalis 690 szt. 6.39 Rozplenica japońska Pennisetum alopecuroides 16 szt. Strona 7 z 9
6.40 Narecznica samcza Dryopteris filix-mas 17 szt. Cena całkowita za wykonanie przedmiotu zamówienia (suma wartości w kol. 8). zł 2. Ceny jednostkowe netto oraz cena całkowita za wykonanie przedmiotu zamówienia obejmują wszystkie koszty niezbędne do kompletnej realizacji zamówienia opisanego w SIWZ, w tym koszty: 1) zapewnienia wszelkich materiałów niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, 2) zakupu materiału zielonego wraz z jego dowiezieniem oraz udzielenia i wykonywania zobowiązań wynikających z gwarancji na wykonane w ramach realizacji przedmiotu zamówienia nasadzenia - dotyczy: wymiany uszkodzonych roślin oraz dosadzania roślin, 3) zapewnienia wszelkich dokumentów niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, 4) zapewnienia sprzętu, wyposażenia, maszyn, urządzeń oraz środków transportu niezbędnych do realizacji zamówienia, 5) zapewnienia osób w liczbie oraz o kwalifikacjach niezbędnych do realizacji zamówienia, 6) każdorazowego uporządkowania terenu po zakończeniu prac, 7) zebrania, transportu i zagospodarowania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wszystkich odpadów powstałych w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia, 8) zabezpieczenia prac pod względem BHP, 9) ubezpieczenia Wykonawcy, 10) kompletnego wyposażenia pracowników realizujących prace, 11) oznakowania pojazdów wykonujących prace zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie, 12) opłat parkingowych na terenie parkingu szpitala. UWAGA: Zamawiający zapewnia wstęp Wykonawcy na teren objęty przedmiotem zamówienia, z zastrzeżeniem iż: koszty opłat parkingowych na terenie zewnętrznym obiektu szpitala dla samochodów osobowych pokrywa Wykonawca, Wykonawca nie ponosi kosztów wjazdu pojazdów specjalistycznych używanych bezpośrednio do wykonywania prac jak np. pługospycharki, odśnieżarki, traktory, polewaczki. Strona 8 z 9
Uprawniony przedstawiciel Wykonawcy Data:. (pieczątka i podpis) 1 W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców. 2 W cenie jednostkowej należy uwzględnić wszystkie koszty realizacji prac, w tym koszty: zapewnienia wszelkich materiałów niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, zakupu materiału zielonego wraz z jego dowiezieniem oraz udzielenia i wykonywania zobowiązań wynikających z gwarancji na wykonane w ramach realizacji przedmiotu zamówienia nasadzenia - dotyczy: wymiany uszkodzonych roślin oraz dosadzania roślin, zapewnienia wszelkich dokumentów niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, zapewnienia sprzętu, wyposażenia, maszyn, urządzeń oraz środków transportu niezbędnych do realizacji zamówienia, zapewnienia osób w liczbie oraz o kwalifikacjach niezbędnych do realizacji zamówienia, każdorazowego uporządkowania terenu po zakończeniu prac, zebrania, transportu i zagospodarowania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wszystkich odpadów powstałych w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia, zabezpieczenia prac pod względem BHP, ubezpieczenia Wykonawcy, kompletnego wyposażenia pracowników realizujących prace, oznakowania pojazdów wykonujących prace zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie, opłat parkingowych na terenie parkingu szpitala. 3 Obszar leśno-parkowy - obszar oznaczony jako D na rys. nr 2 w załączniku nr 11 do SIWZ obejmujący powierzchnię 7.426,89 m 2. 4 Donice (średnica 43 cm, wysokość 47 cm) 14 sztuk oraz donice (średnica 35 cm, wysokość 37 cm) 10 szt. 5 Podlewanie roślin: jeden raz w tygodniu, a w przypadku prognozowanych susz atmosferycznych dwa razy w tygodniu. 6 Podlewanie trawników: dwa razy w tygodniu, a w przypadku prognozowanych susz atmosferycznych cztery razy w tygodniu. 7 Rośliny proponowane przez Zamawiającego: Barwinek pospolity, Bluszcz Hedera Helix dwie odmiany druga odmiana z białymi obrzeżami listków (Glacier Helix), Miskant dwie odmiany druga odmiana z białymi elementami w liściach (chiński Silberspinne oraz Variegatus), Kostrzewa Miotlasta odmiana - Niedźwiedzie futro, Brunnera wielkolistna, inne w uzgodnieniu z Zamawiającym. Strona 9 z 9