Moszczenica, dnia Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Moszczenicy WNIOSEK O DOTACJĘ NA REALIZACJĘ PROGRAMU Z ZAKRESU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I NARKOMANII DANE NA TEMAT PROJEKTU - Tytuł projektu:..... Nazwa instytucji wnioskującej o środki finansowe:...... Adres:..... Dane osoby odpowiedzialnej merytorycznie i finansowo za realizację programu... (imię, nazwisko, telefon/fax, e-mail) data rozpoczęcia projektu:... data zakończenia projektu:... termin złożenia sprawozdania finansowo-merytorycznego:... wnioskowana kwota w zł:... całkowity koszt projektu w zł:... Liczba uczestników zadania.. Miejsce realizacji zadania..... 1
Realizowane dotychczas programy z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w latach 2012-2014 Dane dotyczące programu cel główny programu: cele szczegółowe programu:. zwięzły opis programu w oparciu o diagnozę środowiska: 2
.. Opis podstawowych form działania: planowana liczba osób objętych działaniem ( proszę podać przedział wiekowy i przypuszczalną liczbę uczestników):.... czas realizacji:... sposób rekrutacji odbiorców:.. planowana współpraca z instytucjami, placówkami, organizacjami, osobami podczas realizacji programu (z jakimi i w jakim zakresie) kwalifikacje osób realizujących program (przynajmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia profilaktyczne) 3
Jakie efekty przyniesie realizacja projektu ( korzyści i rezultaty). Jaki problem będzie rozwiązany dzięki projektowi?... Kosztorys programu całkowity koszt programu... szczegółowy preliminarz kosztów programu.. Czy na realizację w/w programu podmiot otrzyma inne środki finansowe? Jeśli tak prosimy o ich podanie. 4
Czy na realizację w/w programu podmiot przewiduje udział środków własnych? Jeśli tak prosimy o ich podanie.... Czy podmiot realizuje inne programy z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych? Jeśli tak, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. lp temat zadania ( opis) kwota źródło Dane podmiotu składającego wniosek numer rejestru sądowego... numer konta bankowego..... data utworzenia organizacji... dane przedstawicieli, organów podmiotu składającego wniosek......... 5
Źródła finansowania : - środki własne... zł. - inne źródła przychodów... zł. - oczekiwana kwota dotacji....zł. - co stanowi... % przychodów Sprawozdanie powinno zawierać niżej podane elementy: a) rozliczenie kosztów zadania wraz z kserokopią faktur oraz uwzględnieniem środków własnych zaangażowanych w program, b) sprawozdanie merytoryczne: - realizacja zamierzonych celów, - faktyczna liczba uczestników programu ( lista uczestników wraz z adresem i nr PESEL) - termin zrealizowanego programu, - udział instytucji, placówek, organizacji, osób w realizacji programu, - osoby realizujące program, - ewaluacja i wnioski do dalszej pracy. Uwagi: Realizator programu zobowiązany jest do prowadzenia list obecności uczestników programu. Wnioski o dofinansowanie projektów należy składać do Gminnej Komisji Rozwiązywanie Problemów Alkoholowych w Moszczenicy na miesiąc wcześniej przed planowanym terminem realizacji projektu profilaktycznego. Po zakończeniu programu zostanie on rozliczony przed jednostką finansującą w terminie 14 dni od jego zakończenia, w tym terminie należy złożyć do Gminy faktury Ponadto do rozliczenia finansowego należy dołączyć sprawozdanie opisowe z realizacji projektu.... podpis osoby umocowanej do reprezentowania podmiotu Załącznik nr 1 : program profilaktyczny ( w przypadku dłuższego terminu realizacji zadania ), oświadczenie wnioskodawcy wskazujące na istotne cechy profilaktycznego charakteru zadania ( w przypadku krótkich, jednorazowych przedsięwzięć ); Do wniosku należy dołączyć statut organizacji lub inną podstawę prawną działania, a także stosowne umocowanie do zawarcia umowy na realizacje programu. Kserokopie kwalifikacji realizatorów zadania 6
Decyzja Komisji o dofinansowaniu zadania : dofinansowanie w kwocie : pomoc rzeczowa :... OPINIA Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Moszczenicy:..................... Podpisy członków komisji: (data) 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7