WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego



Podobne dokumenty
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. okres świadczeniowy.. /.. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Data urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania...

Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

DODATEK Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko)

Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Świadczenie pielęgnacyjne i specjalny zasiłek opiekuńczy - nowe zasady przyznawania środa, 27 marca :26

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

SR-5. Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

INFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE.

ŚWIADCZENIA RODZINNE Zasiłek rodzinny 539 zł. 623 zł. 77,00 zł 106,00 zł 115,00 zł 1000,00 zł 400,00 zł 170,00 zł 340,00 zł 80,00 zł

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Rodzaje i wysokość świadczeń

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. 02. Numer dokumentu (1)

Świadczenia rodzinne i opiekuńcze

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

I N F O R M A C J A. 1) świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

KIEROWNIK MIEJSKO GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W MOGILNIE INFORMUJE:

Świadczenia opiekuńcze

Ważne zmiany w świadczeniu pielęgnacyjnym

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UWAGA OSOBY POBIERAJĄCE ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

ŚWIADCZENIA RODZINNE ZASIŁEK RODZINNY. Świadczenia rodzinne przysługują: 1. obywatelom polskim; 2. cudzoziemcom:

Kto może ubiegać się o świadczenie

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Świadczenia rodzinne. Świadczenia rodzinne przysługują: 1. obywatelom polskim, 2. cudzoziemcom,

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Zasiłek dla opiekuna. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych. kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska

Świadczenia opiekuńcze

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Informacja dla osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia. Data urodzenia. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą

ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Świadczenia opiekuńcze

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

Świadczenia rodzinne. Świadczeniami rodzinnymi są:

Wpłynęło dnia. Przyjął wniosek

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)

Nazwa organu właściwego prowa dzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18. Nazwisko. I Kod pocztowy. (imię i nazwisko )

Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach ul. Słowackiego 82, Myślenice

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...

Świadczenia opiekuńcze

1) nie podejmują zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub

I. Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego:

INFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia rodzicielskiego

Transkrypt:

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do świdczeni pielęgncyjnego Imię Nzwisko PESEL *) Stn cywilny Dt urodzeni Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Wnoszę o przyznnie świdczeni pielęgncyjnego w związku z opieką nd:...... (imię i nzwisko) (stn cywilny) Dt urodzeni... nr PESEL *)... Miejsce zmieszkni... Obywtelstwo telefon: *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część II. 1) Oświdczenie służące ustleniu prw do świdczeni pielęgncyjnego Oświdczm, że: ) powyższe dne są prwdziwe, b) zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeni pielęgncyjnego, c) nie mm ustlonego prw do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, d) nie mm ustlonego prw do świdczeni pielęgncyjnego i specjlnego zsiłku opiekuńczego, e) osob wymgjąc opieki: - nie pozostje w związku młżeńskim, lub współmłżonek legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dzieck lbo, w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolnowychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie m ustlonego prw do wcześniejszej emerytury,

g) członek rodziny osoby sprwującej opiekę nie m ustlonego prw do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego specjlnego zsiłku opiekuńczego i świdczeni pielęgncyjnego, h) n osobę wymgjącą opieki nie jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego specjlnego zsiłku opiekuńczego i świdczeni pielęgncyjnego, i) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie jest uprwnion z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lud dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z opieką nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy j) nie jestem ztrudniony/ztrudnion ni nie wykonuję innej prcy zrobkowej (przez ztrudnienie lub wykonywnie innej prcy zrobkowej rozumie się: wykonywnie prcy n podstwie stosunku prcy, stosunku służbowego, umowy o prcę nkłdczą, orz wykonywnie prcy lub świdczenie usług n podstwie umowy gencyjnej, umowy zleceni, umowy o dzieło lbo w okresie członkowstw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, tkże prowdzenie pozrolniczej dziłlności gospodrczej), (dt podpis osoby ubiegjącej się) 2) oświdczenie dotyczące ustleni prw do świdczeni pielęgncyjnego dl osoby, n której zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 2012r. poz 788 i 1529) ciąży obowiązek limentcyjny, innej niż osob spokrewnion w pierwszym stopniu, opiekun fktyczny dzieck lub osob będąc rodziną zstępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz.U.Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 orz z 2012r. poz 579 i 1519) Oświdczm że: - rodzice osoby wymgjącej opieki nie żyją, zostli pozbwieni prw rodzicielskich, są młoletni lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie m innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymgjącą opieki, są młoletnie lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności orz - nie m opiekun fktycznego dzieck wymgjącego opieki ni osoby będącej rodziną zstępczą spokrewnioną dl dzieck wymgjącego opieki, w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej, lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności. (dt podpis osoby ubiegjącej się) W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do świdczeń pielęgncyjnych, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych powyżej, osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczeni rodzinne. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością zwrotu. Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: (dt podpis osoby ubiegjącej się) 1)... 2)... 3)... 4)... Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni. 2

... (miejscowość, dt). (podpis osoby ubiegjącej się skłdjącej oświdczenie) Pouczenie Świdczenie pielęgncyjne z tytułu rezygncji z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej przysługuje: 1) mtce lbo ojcu, 2) opiekunowi fktycznemu dzieck, 3) osobie będącej rodziną zstępczą spokrewnioną w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej, 4) innym osobom, n których zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek limentcyjny, z wyjątkiem osób o zncznym stopniu niepełnosprwności, - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej w celu sprwowni opieki nd osobą legitymującą się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności lbo orzeczeniem o niepełnosprwności łącznie ze wskznimi: konieczności stłej lub długotrwłej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze zncznie ogrniczoną możliwością smodzielnej egzystencji orz konieczności stłego współudziłu n co dzień opiekun dzieck w procesie jego leczeni, rehbilitcji i edukcji Osobom, o których mow w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymgjącą opieki, świdczenie pielęgncyjne przysługuje, w przypdku gdy spełnione są łącznie nstępujące wrunki: - rodzice osoby wymgjącej opieki nie żyją, zostli pozbwieni prw rodzicielskich, są młoletni lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie m innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są młoletnie lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności orz - nie m osób, o których mow w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności. Świdczenie pielęgncyjne przysługuje: 1) obywtelom polskim; 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n osiedlenie się, zezwoleni n pobyt rezydent długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwoleni n zmieszknie n czs oznczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mow w rt. 53 ust. 1 pkt 13 ustwy z dni 13 czerwc 2003r. o cudzoziemcch (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 orz z 2012r. poz.589 i 769) lub w związku z uzyskniem w Rzeczypospolitej Polskiej sttusu uchodźcy lub ochrony uzupełnijącej, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zsiłkowy, w którym otrzymują świdczenie pielęgncyjne, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 1 ust 2 i 3 ustwy). Świdczenie pielęgncyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprwność osoby wymgjącej opieki powstł: 1) nie później niż do ukończeni 18 roku życi 2) w trkcie nuki w szkole lub szkole wyższej, jednk nie później niż do ukończeni 25 roku życi Świdczenie pielęgncyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osob sprwując opiekę: ) m ustlone prwo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, b) m ustlone prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub świdczeni pielęgncyjnego; 2) osob wymgjąc opieki: ) pozostje w związku młżeńskim, chyb że współmłżonek legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, b) zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dzieck lbo, w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolno-wychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) n osobę wymgjącą opieki inn osob m ustlone prwo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprwującej opiekę m ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego, prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub prwo do świdczeni pielęgncyjnego, 5) n osobę wymgjącą opieki jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego, prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub do świdczeni pielęgncyjnego, 3

6) n osobę wymgjącą opieki członek rodziny jest uprwniony z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, chyb, że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lud dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej. Osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić podmiot wypłcjący świdczenie pielęgncyjne o kżdej zminie mjącej wpływ n prwo do świdczeni pielęgncyjnego, w tym również o przypdku wyjzdu członk rodziny poz grnicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświdczm, że zpoznłem/zpoznłm się z powyższym pouczeniem........ (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) Art. 233. 1. ustwy z dni 06.06.1992 kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Świdom(y) odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 233 1. kodeksu krnego Oświdczm, że: 4

Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem....... (dt, podpis osoby skłdjącej oświdczenie) (podpis prcownik) 5