UCHWAŁA NR XXV/384/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/384/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE z dnia 30 listopada 2016 r. w sprawie: określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny w Gminie Świebodzin Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późn. zm.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 z późn. zm.), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 374 z późn. zm.) Określa się wzory formularzy w podatku od nieruchomości, podatku rolnym i podatku leśnym: 1. 1. informacja w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego i leśnego od osób fizycznych, wzór IN-1, stanowiąca załącznik Nr 1 do uchwały; 2. dane dotyczące przedmiotów opodatkowania w podatku od nieruchomości, wzór Z-1, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3. dane dotyczące przedmiotów opodatkowania w podatku rolnych i podatku leśnym, wzór Z-2, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4. deklaracja na podatek od nieruchomości od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6 ust. 9 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, wzór DN-1, stanowiąca załącznik Nr 4 do uchwały; 5. deklaracja na podatek rolny od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6a ust. 8 ustawy o podatku rolnym, wzór DR-1, stanowiąca załącznik nr 5 do uchwały; 6. deklaracja na podatek leśny od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6 ust. 5 ustawy o podatku leśnym, wzór DL-1, stanowiąca załącznik nr 6 do uchwały. 2. Traci moc uchwała Nr XIV/218/2015 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30 listopada 2015 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny w Gminie Świebodzin (Dz. Urz. Woj. Lub. z 2015 r. poz. 2432). 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Świebodzina. Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 1

4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego i obowiązuje od dnia 1 stycznia 2017 roku, oraz podlega podaniu do publicznej wiadomości na tablicach ogłoszeń w miejscach publicznych na terenie Gminy Świebodzin. Przewodniczący Rady Miejskiej Tomasz Olesiak Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 2

Uzasadnienie do Uchwały Nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30 listopada 2016 r. W przepisach regulujących podatek od nieruchomości (art. 6 ust.13 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych), podatek rolny (art. 6a ust. 11 ustawy o podatku rolnym) i podatek leśny (art. 6 ust. 9 ustawy o podatku leśnym) zawarty jest wymóg określenia przez Radę Gminy w drodze uchwały wzorów formularzy informacji i deklaracji na te podatki. Wprowadzenie przez Radę Miejską w Świebodzinie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości, rolny, leśny ma na celu ujednolicenie formularzy obowiązujących na terenie Gminy Świebodzin. Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 1

Nr ewidencyjny POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. IN-1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO 1. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2016r. poz. 716 z późn. zm.), Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2016r. poz. 374 z późn. zm.), Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2016r. poz. 617 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość podatku. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy obowiązujaca od : (dzień-miesiąc-rok). 2. korekta uprzednio złożonej informacji obowiązująca od: (dzień-miesiąc-rok)... C. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat) 4. Rodzaj własności: 1. własność 2. współwłasność 3. własność ustawowa małżeńska 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkowanie wieczyste 7. współużytkowanie wieczyste 8. posiadacz zależny 9. współposiadacz zależny D. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 5. Nazwisko: 6. Pierwsze imię, drugie imię: 7. NIP / Numer PESEL: 8. REGON UWAGA: poz. 9, 10 i 11 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 9 Imię ojca: 10. Imię matki: 11. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. D.2. ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 12. Kraj: 13. Województwo: 14. Powiat: 15. Gmina: 16. Ulica: 17. Nr domu: 18. Nr lokalu: 19. Miejscowość: 20. Kod pocztowy: 21. Poczta D.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową lub współwłasność osób fizycznych) 22. Nazwisko: 23. Pierwsze imię, drugie imię: 24. NIP / Numer PESEL: 25. REGON UWAGA: poz. 26, 27 i 28 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 26. Imię ojca: 27. Imię matki: 28. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. D.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA 29. Kraj: 30. Województwo: 31. Powiat: 32. Gmina: 33. Ulica: 34. Nr domu: 35. Nr lokalu: 36. Miejscowość: 37. Kod pocztowy: 38. Poczta: IN-1 1/5 Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU E.1. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: ( DZIEŃ / MIESIĄC / ROK ) 1. Akt notarialny Rep. A-nr -... 2. Inne (umowa dzierżawy, najmu, użyczenia, postępowanie spadkowe itp. )nr... -...... 3. Zaświadczenie (decyzja) o użytkowaniu budynku : (nowowybudowane, rozbudowa, przebudowa itp.) nr... -....... 4. Zaświadczenie o zmianie sposobu użytkowania nr -...... 5. Rozpoczęcie użytkowania budynków, pomieszczeń (nowowybudowanych, rozbudowanych, przebudowanych nieoddanych formalnie do użytkowania) -...... E.2. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 39. Miejscowość: 40. Ulica: 41. Numer budynku: 42. Numer lokalu: E.3. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek i obiektów budowlanych należy wypełnić załącznik Z-1) 43. : 44. Identyfikator budynku/lokalu: 45. Numer księgi wieczystej na grunt: 47. Nazwa sądu: 46. Numer księgi wieczystej na budynek/lokal: F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. Pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 48. 49. 50. 51. ha F.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnacje uważa się również garaże podziemne piwnice, sutereny i poddasza użytkowe) Podstawa opodatkowania w kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m powyżej 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 1. Mieszkanie 52. 53. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 54. 55. IN-1 2/5 Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 5. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 56. 57. 58. 59. Wieś 60. 61. Miasto 62. 63. 6. Garaże z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 7. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki letniskowe) ogółem 64. 65. 66. 67. F.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) Podstawa opodatkowania w zł 1) budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej 68. zł G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Grunty powierzchnia w Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: 69. a) służące działalności leśnej lub rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej. Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru 70. 71. zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, 72. grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 73. 74. 75. Budowle wartość w zł II. PODATEK ROLNY H. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA H.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 76. Miejscowość: 77. Ulica: 78. Numer budynku: 79. Numer lokalu: H.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek należy wypełnić załącznik Z-2) 80. : 81. Numer księgi wieczystej na grunt: 82. Nazwa sądu: H.3. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. I. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU I.1. GRUNTY ORNE IN-1 3/5 Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 83. 84. 85. 86. 87. 88. I.2. ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków I II III IV Powierzchnia w ha 89. 90. 91. 92. I.3. SADY Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 93. 94. 95. 96. 97. 98. I.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE I.5. UŻYTKI ROLNE, DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA I.6. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem I.7. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI innymi gatunkami ryb I.8. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI I.9. GRUNTY POD ROWAMI 99. 100. 101. 102. 103. 104. J. DANE DOTYCZĘCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Powierzchnia w ha fizycznych 105. K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz klasa V klasa VI klasa VIz Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 109. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich 110. zagospodarowania i utrzymania, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zbytkami Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 111. Powierzchnia w hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 106. 107. 108. L. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW NA WNIOSEK PODATNIKA Ulga Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów przeznaczonych na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha Inwestycyjna Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny ulgi) Powierzchnia w hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 112. 113. 114. IN-1 4/5 Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. III. PODATEK LEŚNY Ł. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Ł.1. POŁOŻENIE I DANE NIERUCHOMOŚCI 115. Miejscowość: 116. : 117. Numer księgi wieczystej na grunt: 118. Nazwa sądu: Ł.2. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. M. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych Powierzchnia gruntu w hektarach. z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 119. 120. N. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne Powierzchnia gruntu w hektarach z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 121. 122. 123. O. ADRES DO KORESPONDENCJI (podać gdy jest inny niż adres zamieszkania) 124. P. NUMER TELEFONU (dane fakultatywne) 125. R. WYJAŚNIENIA DO KOREKTY (dane fakultatywne) 126. S. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono) Liczba załączników Z-1 Liczba załączników Z-2 127. 128. T. PODPIS PODATNIKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA LUB WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1) 129. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 130. Podpis (pieczęć) podatnika lub osoby reprezentującej podatnika 1) 131. Podpis (pieczęć) współwłaściciela lub osoby reprezentującej współwłaściciela 1) U. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 132. Uwagi organu podatkowego 133. Data (dzień - miesiąc - rok) 134. Podpis przyjmującego formularz 1) Niepotrzebne skreślić. IN-1 5/5 Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 6

Z-1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Załącznik nr 2 do Uchwały XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. Dane podatnika: Powierzchnia działki [ ] Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu [ ] Wartość budowli w zł : 1 : : : 2 : : : 3 : : : : : : 5 : : : : 6 : : : RAZEM Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 7

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. Z-2 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Dane podatnika: Powierzchnia działki [ha] : 1 : : : 2 : : : 3 : : : 4 : : : 5 : : : 6 : : RAZEM Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 8

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) 2. Identyfikator REGON Załącznik Nr 4 do Uchwały nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. 1 DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 716 z póżn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 31.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres w przypadku korekty deklaracji za okres inny niż 12 miesięcy (tylko w celu ustalenia miesięcznej raty podatku) kwotę w poz. 158 należy odpowiednio podzielić przez 12 miesięcy i pomnożyć przez ilość miesięcy obowiązywania korekty C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 9

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 32. NIP 33. Nazwisko i imię zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 2 1 34. Kraj 37. Gmina 35. Województwo 36. Powiat 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 10

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Powierzchnia działki [ ] Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu [ ] funkcja mieszkalna funkcja niemieszkalna Wartość budowli wg adresu nieruchomości [zł] 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 11

G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU W deklaracji rocznej wykazać powierzchnię gruntów / budynków na dzień ostatni dzień roku lub na dzień powstania obowiązku podatkowego. W korektach wykazać tylko aktualną powierzchnię po zmianach. G.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku 4. grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego G.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI /do powierzchni uzytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnie mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Z kondygnacje uważa się również garaze podziemne sutereny i poddasza uzytkowe/ 1. Budynki mieszkalne - ogółem w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem: w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) kondygnacji - powyżej 2,20 m o wysokości 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem: w tym kondygnacji o wysokości 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 5. Inne WIEŚ np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) kondygnacji - powyżej 2,20 m o wysokości 6. Inne MIASTO np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 7. Garaże- z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m zł, gr 116 117 118 119 120 121 ha 122 123 124 125 126 127 134 Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnością do 1 131 132 137 140 146 Podstawa opodatkowania w 128 129 135 138 141 143 144 147 Stawka podatku (roczna) Stawka podatku (roczna) zł, gr 130 133 136 139 142 145 148 Kwota podatku (roczna) zł, gr Kwota podatku (roczna) Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 12 zł, gr 4

8. Zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego oprzez organizacje pożytku publicznego ogółem: 149 150 151 5 w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 9. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki letniskowe) - ogółem w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m G.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt.3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) 152 Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł 153 Stawka podatku 154 Kwota podatku zł, gr Budowle 155 156 zł % 157 H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 158 Wpłat z tytułu podatku od nieruchomości - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia, na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW Tytuł prawny zwolnienia (należy podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) Grunty Budynki lub ich części Budowle powierzchnia w powierzchnia użytkowa w 159 160 161 wartość w zł 162 163 164 165 166 167 168 169 170 J. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY (dane fakultatywne) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI (dane fakultatywne) Miejsce Numer telefonu Adres e-mail ORGAN PODATKOWY Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 68 475 08 78 karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Imię i nazwisko Numer telefonu Adres e-mail PODATNIK Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 13

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) Załącznik Nr 5 do Uchwały nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. 1 2. Identyfikator REGON DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2016 r. poz.617 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 15.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 14

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 32. NIP 33. Nazwisko i imię 2 34. Kraj 35. Województwo 36. Powiat 1 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 15

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Powierzchnia działki [ha] 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 16

G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Na podstawie art. 21 Prawa geodezyjnego i kartograficznego /(Dz. U. z 2016 r. poz. 1629) podstawę planowania gospodarczego, planowania przestrzennego, wymiaru podatków i świadczeń, oznaczania nieruchomości w księgach wieczystych, statystyki publicznej i gospodarki nieruchomościami stanowią dane zawarte w ewidencji gruntów i budynków. G.1. GRUNTY ORNE Klasa Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) Przelicznik I II III a III b IV a IV b 116 117 1,95 118 119 1,80 120 121 1,65 122 123 1,35 124 125 1,10 126 127 0,80 Powierzchnia w hektarach przeliczeniowych 1) 4 G.2. ŁĄKI I PASTWISKA I III G.3. SADY I G.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE G.8. GRUNTY POD ROWAMI 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 II 1,80 III a III b 140 141 142 143 144 145 146 147 G.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 148 149 150 151 G.6. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI innymi gatunkami ryb 152 153 G.7. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI 154 155 156 157 158 159 160 161 1,65 IV a 1,10 IV b 1,75 II 1,45 IV 0,75 G.9 UŻYTKI ROLNE, DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA G.10. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE Powierzchnia w ha (suma z części od G.1 do G.10 kol.a) Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od G.1 do G.10 kol.c) 1,25 1,95 1,35 0,80 1,00 1,00 0,20 0,20 0,20 1,00 H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH, jeżeli suma w poz. 163 jest większa niż 1,00 hap lub gdy pow. wraz z gruntami zwolnionymi jest większa niż 1,00 ha Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Stawka podatku 162 163 Kwota podatku (w pełnych złotych) I. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU, jeżeli suma w poz. 163 jest mniejsza niż 1,00 hap lub gdy pow. wraz z gruntami zwolnionymi jest mniejsza niż 1,00 ha Łącznie powierzchnia w ha Stawka podatku 164 165 Kwota podatku (w pełnych złotych) Wpłat z tytułu podatku rolnego - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 17

J. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAW Tytuł prawny zwolnienia Ustawa o podatku rolnym art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) klasa V klasa VI klasa VIz Ustawa o podatku rolnym art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 166 167 168 169 170 Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) 5 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 171 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 172 K. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 173. Imię 174. Nazwisko 175. Data wypełnienia deklaracji 176. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika L. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY (dane fakultatywne) M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU ROLNEGO (dane fakultatywne) ORGAN PODATKOWY PODATNIK Miejsce Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 Imię i nazwisko Numer telefonu 68 475 08 78 Numer telefonu Adres e-mail karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Adres e-mail Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 18

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) Załącznik Nr 6 do Uchwały nr XXV/384/2016 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.11.2016 r. 1 2. Identyfikator REGON DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2016 poz. 374 z póżn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 15.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 19

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 32. NIP 33. Nazwisko i imię zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 2 34. Kraj 35. Województwo 36. Powiat 1 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 20

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Powierzchnia działki [ha] 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Strona 21

G. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1. Lasy Rodzaj gruntów leśnych Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnością do 1 1) Stawka podatku (roczna) zł, gr 116 117 118 Kwota podatku (roczna) zł, gr 4 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 119 120 121 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 122 123 124 125 Wpłat z tytułu podatku od nieruchomości - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do dnia 15 każdego miesiąca na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. I. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAW Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) 126 Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 127 Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie 128 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 129 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 130 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 131 J. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Imię Data wypełnienia deklaracji Nazwisko Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY (dane fakultatywne) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU LEŚNEGO (dane fakultatywne) ORGAN PODATKOWY PODATNIK Miejsce Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 Imię i nazwisko Numer telefonu 68 475 08 78 Numer telefonu Adres e-mail karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Id: WBVZL-JNHDA-AFZBK-VFFDE-MELJY. Podpisany Adres e-mail Strona 22