Data złożenia wniosku Wypełnia jednostka WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Wniosek należy złożyć w szkole pierwszego wyboru: XLIV Liceum Ogólnokształcące im. Antoniego Dobiszewskiego ul. Dolna 6, 00-774 Warszawa Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imiona* Krzysztof Grzegorz Nazwisko* Orłowski PESEL* 0 1 2 4 1 1 0 9 0 7 1 Data urodzenia* dzień 11 miesiąc 4 rok 2001 W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: DANE ADRESOWE KANDYDATA Adres zamieszkania Województwo* MAZOWIECKIE Ulica Kmicia Powiat* Warszawa Nr budynku* 1 Nr lokalu 1008 Gmina* Warszawa Kod pocztowy* 02-728 Miejscowość* Warszawa Poczta* Warszawa Dane kontaktowe Telefon 660130834 Adres e-mail** gabenplox1337@gmail.com ** Adres e-mail będzie wykorzystywany do przesłania linku umożliwiającego zmianę hasła DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź) Kryteria w przypadku równorzędnych wyników (do wniosku należy dołączyć dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów): Problemy zdrowotne, ograniczające możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia. Opinia wydana przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym publiczną poradnię specjalistyczną, w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadgimnazjalnej. Wielodzietność rodziny kandydata. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. Strona 1 z 5
Niepełnosprawność kandydata. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Posiadam orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane przez publiczną poradnię psychologicznopedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera i z niepełnosprawnościami sprzężonymi). DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych) Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko* Joanna Orłowska Grzegorz Orłowski Telefon 606699000 602847678 Adres e-mail asia@orlowska.com.pl Brak danych Adres zamieszkania Województwo* MAZOWIECKIE MAZOWIECKIE Powiat* Warszawa Warszawa Gmina* Warszawa Warszawa Miejscowość* Warszawa Warszawa Ulica Kmicia Sonaty Nr budynku* 1 6 Nr lokalu 1008 127 Strona 2 z 5
Kod pocztowy* 02-728 02-728 Poczta* Warszawa Warszawa LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ I ODDZIAŁÓW / GRUP REKRUTACYJNYCH WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* L.p. Nazwa szkoły Oddział / grupa rekrutacyjna 1 2 3 4 5 6 7 8 XLIV Liceum Ogólnokształcące im. Antoniego Dobiszewskiego XLII Liceum Ogólnokształcące im. Marii Konopnickiej XLIX Liceum Ogólnokształcące z Odd. Dwujęzycznymi im. Johanna Wolfganga Goethego XII Liceum Ogólnokształcące im. Henryka Sienkiewicza XXX Liceum Ogólnokształcące im. Jana Śniadeckiego XLIII Liceum Ogólnokształcące im. Kazimierza Wielkiego LXXXVI Liceum Ogólnokształcące im. Batalionu "Zośka" XXV Liceum Ogólnokształcące im. Józefa Wybickiego 1C2 [O] mat-geogr-wos (ang-fra*) 1D [O] ang-geogr (ang-fra*,hisz*,wlo*) 1Fh [O] geogr-mat-hiszp (hisz*-ang) 1B [O] geogr-mat-ang (ang-fra,hisz) 1b [O] mat-geogr (angfra*,hisz*,niem*,ros,wlo) 1a [O] ang-geogr (ang-fra,niem,ros) 1C [O] geogr-wos-ang (angfra*,niem*,hisz*,ros*) 1a [O] mat-ang (ang-hisz*,niem*,ros*) Strona 3 z 5
OŚWIADCZE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.) w związku z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) obejmującymi zasady rekrutacji do szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez dyrektorów szkół, do których kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do szkoły będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w szkole., dnia...,. podpis kandydata podpis rodzica /opiekuna prawnego OŚWIADCZE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.), administratorami danych są dyrektorzy szkół wymienionych we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) oraz art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.) z związku z art. 149 ust. 4-7, art. 155 ust. 4-7 i art. 165 ust. 3-6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5, 5b, 5c ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943) w związku z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60). Wiem, że mogę odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do szkoły lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. Dane osobowe zawarte we wniosku i w dołączonych dokumentach będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do szkoły ponadgimnazjalnej. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym., dnia...,. podpis kandydata podpis rodzica/opiekuna prawnego Strona 4 z 5
POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA 1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku i dokumentów potwierdzających spełnianie warunków i kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym. Wniosek został przyjęty dnia 2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego. Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów 3. Potwierdzenie dostarczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego Dokumenty zostały przyjęte dnia Strona 5 z 5