WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru. 3. Pola wyboru zaznaczaj V lub X. NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania...... ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1)...... Numer domu CZĘŚĆ I - Dane wnioskodawcy Dane wnioskodawcy...... Imię Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr)... Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru Miejsce zamieszkania...... Adres do korespondencji Uzupełnij jeżeli adres do korespondencji jest inny niż miejce zamieszkania...... Dane kontaktowe... lub... Numer telefonu komórkowego Numer telefonu stacjonarnego 1

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej: 1. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :... Pierwsze Imię Drugie imię... Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr)... Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy...... Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. owi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje dzieci, bez względu na ich wiek. Stopień niepełnosprawności: Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia : 2

Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej) wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny w formie : (można wnosić o przyznanie obu form równocześnie) tradycyjnej (plastikowej) elektronicznej Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane. Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna 1. 2. 3

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej: 2. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :... Pierwsze Imię Drugie imię... Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr)... Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy...... Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny. Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. owi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje dzieci, bez względu na ich wiek. Stopień niepełnosprawności: Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Umiarkowany znczny Okres ważności orzeczenia : 4

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej: 3. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :... Pierwsze Imię Drugie imię... Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr)... Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy...... Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. owi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje dzieci, bez względu na ich wiek. Stopień niepełnosprawności: Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Umiarkowany znczny Okres ważności orzeczenia : 6

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- W przypadku gdy liczba członków rodziny wielodzietnej jest większa niż przewidziana liczba na formularzu, należy powielić i wypełnić strony nr 2 i 3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z treścią art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz członków rodziny wskazanych we wniosku jest Burmistrz Pszczyny, ul. Rynek 2, 43-200 Pszczyna oraz minister właściwy do spraw rodziny. 2. Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod adresem e-mail: iod@pszczyna.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora wskazany powyżej. 3. Pani/Pana dane oraz członków rodziny wskazanych we wniosku przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust 1 lit. c RODO oraz art. 21 ust. 1 i 2 i art. 10 ust. 9 ustawy o Karcie Dużej Rodziny. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 21 ust. 4 ustawy o Karcie Dużej Rodziny 4. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych wskazanych we wniosku oraz prawo ich sprostowania, 5. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego ds. ochrony danych osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, iż przepisy rozporządzenia zostały naruszone. 6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym 7. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Załączniki do wniosku:...... 12

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CZĘŚĆ III - Oświadczenia : 1. Oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, jestem umocowany/umocowana do złożenia wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny oraz do odebrania Karty Dużej Rodziny lub duplikatu Karty Dużej Rodziny w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku. Jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.......... () (Data : dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy) 2. Oświadczam, że nie jestem lub nie byłem/byłam pozbawiony/pozbawiona władzy rodzicielskiej ani ograniczony/ograniczona we władzy rodzicielskiej poprzez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wymienionych we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny oraz mam lub miałem/miałam na utrzymaniu wymienione we wniosku dzieci. Jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1.... / imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie /... / miejsce zamieszkania /....... / / (Data) /podpis rodzica/ 2.... / imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie /... / miejsce zamieszkania /...... / / (Data) /podpis rodzica/ 13