Załącznik nr 1 Data złożenia... Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na semestr :...w roku akademickim......... imiona i nazwisko rok studiów...... adres stały nr albumu... kod i miejscowość, telefon Oświadczam, że niżej wymienione osoby są członkami wspólnego gospodarstwa domowego oraz, że ich dochody netto za rok 2012, według załączonych dokumentów, wynoszą: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki Miesięczny dochód netto członka rodziny Ilość miesięcy w roku 2012 w którym dochód był osiągany 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. Miesięczny dochód netto członków rodziny za rok 2012 Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na osobę Dodatkowe uzasadnienie wniosku:............
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 1 kk) odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam że: 1. Podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Przedłożone przez mnie zaświadczenia ( oświadczenia) dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, które zobowiązany/a byłam/am wykazać we wniosku. 3. Nie składałem/am wniosku, nie pobieram i nie będę w tym roku akademickim pobierać stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów oraz zapomogę na innej uczelni/ lub innym kierunku studiów, a w przypadku pobierania wymienionych świadczeń na innym kierunku lub innej uczelni zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić na piśmie Dziekanat. 4. Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie przez WSES danych osobowych zawartych we wniosku. Oświadczam, że żadna z osób wymienionych we wniosku nie jest właścicielem czy użytkownikiem gospodarstwa rolnego. Oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami lub jednym z nich. Oświadczam, że nie jestem kandydatem na żołnierza ani żołnierzem zawodowym oraz funkcjonariuszem służb państwowych. Świadomy odpowiedzialności, oświadczam, że dochód mojej rodziny w roku bieżącym nie jest wyższy niż podany we wniosku o stypendium. 2
Do wniosku o stypendium socjalne należy dołączyć następujące dokumenty: 1. skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub rodzeństwa studenta do 18 roku życia bierzemy pod uwagę stan rodzinny na dzień składania wniosku. 2. zaświadczenie ze szkoły w przypadku gdy dziecko lub rodzeństwo ukończyło 18 rok życia, 3. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego poświadczające wysokość dochodów pełnoletnich członków rodziny studenta w zależności od źródła pozyskania dochodu za rok 2012, nawet jeśli dochód wyniósł 0. a) dochody opodatkowane w skali 18 i 32 %- art. 27 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych; b) dochody z odpłatnego zbycia papierów wartościowych lub pochodnych instrumentów finansowych art. 30 b ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych c) dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej lub działów specjalnej produkcji rolnej podlegające opodatkowaniu podatkiem liniowym- art. 30 c ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych; d) dochody z odpłatnego zbycia nieruchomości i określonych praw - art. 30 e ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. 4. zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadanym gospodarstwie rolnym (ha przeliczeniowe), 5. zaświadczenie z ZUS lub KRUS lub zakładu Emerytalno- rentowego MNWiA lub wojskowego biura emerytalnego służby więziennej o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne wszystkich członków rodziny osiągających dochody za rok 2012. 6. w przypadku gdy student i członkowie jego rodziny nie są właścicielami (użytkownikami) gospodarstwa rolnego należy złożyć stosowne oświadczenie (jest w treści wniosku ) 7. umowę dzierżawy, w przypadku oddania całości lub części znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego lub w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, 8. prowadzący działalność gospodarczą w formie ryczałtu ewidencjonowanego: - oświadczenie o uzyskanym dochodzie za rok 2012 (potwierdzona przez US kopia deklaracji) 9. prowadzący działalność gospodarczą w formie karty podatkowej: - oświadczenie członków rodziny o uzyskanym dochodzie za rok 2012 - decyzja Urzędu Skarbowego o wysokości podatku za rok 2012 10. w przypadku samotnego wychowywania dzieci kserokopia sentencji wyroku alimentacyjnego, decyzji przyznanej renty o podobnym znaczeniu oraz kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka. 11. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny 12. w przypadku bezrobotnego członka rodziny zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej, 13. w przypadku niepełnosprawnego członka rodziny, który jednocześnie nie 3
osiągnął w 2012 roku dochodu zaświadczenie o niepełnosprawności wydane przez właściwy organ, 14. oświadczenie rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym, 15. ubiegając się o stypendium dla osób niepełnosprawnych oprócz wniosku składanego w uczelni, student musi przedłożyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem, 16. ubiegając się o stypendium mieszkaniowe (tylko studenci studiów stacjonarnych) student obowiązany jest wykazać odpowiedni dokument na zakwaterowanie w miejscu studiowania. Może to być np. umowa najmu, zaświadczenie o zapłacie czynszu itp. Musi także wykazać, że odległość pomiędzy miejscem stałego zamieszkania studenta a miejscem pobierania nauki wynosi co najmniej 50 km Przy ustalaniu sytuacji materialnej studenta bierze się pod uwagę następujące dochody: 1. przychody opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2. dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, 3. inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych : *renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, *renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, *świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, *dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, *świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, *emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, *renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, *zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 4
*środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, *należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. *należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, *należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, *dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, *alimenty na rzecz dzieci *stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom i studentom, *kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, *należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, *dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela, *dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, *ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, *ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, *świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, *dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 5
*dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, *renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), *zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Ponadto do dochodu nie wlicza się: Na podstawie art. 179 ust.5 do dochodów rodziny studenta nie uwzględnia się: dochodów osiąganych przez członków rodziny studenta, o których mowa w art. 179.ust. 4 pkt 3 jeśli student jest samodzielny finansowo, świadczeń otrzymywanych na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz. 572j.t); a) świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów, b) świadczeń o których mowa w art. 173a, 173b, 199a i 200 ust 1, stypendiów przyznanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach: a) funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, b) niepodlegających zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielonej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), c) umów międzynarodowych lub programów wykonawczych sporządzonych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych, świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( t.j. Dz.U. z 2004r. Nr256, poz. 2572, z późn. zm). Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającej studenta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia się dochody osiągane przez: 1. studenta 2. małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, 3. rodziców, opiekunów prawnych, faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. W przypadku gdy student spełnia wskazane w ustawie warunki do uznania go za samodzielnego finansowo, nie bierze się pod uwagę dochodów osób wymienionych wyżej w pkt 3 przy ustalaniu jego sytuacji materialnej, a jedynie dochody własne studenta, jego małżonka i dzieci. Według definicji zawartej w ustawie student jest samodzielny finansowo jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki: 1. posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, 2. posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, 3. jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, 6
4. nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. W pozostałych przypadkach tj. gdy student nie jest samodzielny finansowo, według powyższej definicji, jego sytuacja materialna będzie ustalana również z uwzględnieniem dochodów jego rodziców i rodzeństwa. Ciężar udowodnienia posiadania stałego źródła dochodu spoczywa na studencie Utrata dochodu: Jeżeli dochód wykazany w dokumentacji został utracony w roku 2012 lub 2013 przed złożeniem wniosku stypendialnego, można wnioskować o niewliczanie go do dochodu do celów stypendialnych, należy poinformować uczelnię o tym fakcie i złożyć odpowiednią dokumentację dochodu utraconego np. ( PIT nr. 11 od pracodawcy, świadectwo pracy, zaświadczenie o wyrejestrowaniu bądź zaprzestaniu wypłaty: renty rodzinnej, zasiłku dla osób bezrobotnych, akt zgonu rodzica od którego były zasądzone alimenty). Uzyskanie dochodu W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny w roku poprzedzającym okres zasiłkowy ( czyli 2012) ustalając dochód studenta w tym roku dochód dzielimy przez liczbę miesięcy, w których dochód był osiągnięty, jeśli ten dochód jest uzyskiwany w dniu składania wniosku. W przypadku uzyskania dochodu przez członków rodziny po roku poprzedzającym okres zasiłkowy( czyli 2013), jego dochód ustala się na postawie dochodu powiększonego o kwotę uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, jeżeli dochód ten uzyskiwany jest w dniu składania wniosku. 7
Wypełnia Komisja Stypendialna Decyzja Komisji Stypendialnej: o przyznanie stypendium socjalnego na okres 1 semestru w kwocie...miesięcznie o nie przyznanie stypendium socjalnego z możliwością odwołania w terminie 14 dni do Odwoławczej Komisji Stypendialnej Uwagi :............ Ostrołęka, dnia...... Pieczęć i podpis Przewodniczącego Komisji Stypendialnej Decyzja Odwoławczej Komisji Stypendialnej: o pozytywne rozpatrzenie odwołania o negatywne rozpatrzenie odwołania Uwagi :......... Ostrołęka,dnia...... Pieczęć i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej 8