Nr sprawy: Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach, ul. Sobieskiego 5a, w dniu: W y p e ł n i a PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy". W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać "W załączeniu -załącznik nr...", czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczy. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko...Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do...r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne wspólne Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie wynosi zł (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku) MIEJSCE ZAMIESZKANIA (miejscowość, w której Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e-mail:... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...
2.STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się i dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01 -U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowopłciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) zarejestrowany jako: bezrobotny poszukujący pracy i nie pozostający w zatrudnieniu w okresie: dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku zatrudniona/y: od dnia:...do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy i pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy inny, podać jaki Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:......... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr... dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...... nie dotyczy 2
II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? DOTYCZY MODUŁU I Instytucja przyznająca pomoc ( nazwa programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PEFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia tak nie Kwota przyznania (w zł).................................................................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy wnioskodawca korzystał już ze środków PFRON w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym w ramach programów : STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II tak nie Nazwa programu/ Data otrzymania dofinansowania (rok) Rok studiów Semestr Forma kształcenia Wydział Kierunek 3
Razem liczba semestrów/ półroczy, w ramach których Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON do pomocy w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym w ramach programów PFRON (Student, Student II, Aktywny Samorząd Moduł II) :. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PCPR Głubczyce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca aktualnie ma przerwę w nauce (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny) : tak nie III WYKSZTAŁCENIE POSIADANE PRZEZ WNOISKODAWCĘ WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... 4
IV INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA 1. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie w ramach kilku niżej wymienionych form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, wypełnić dane dla każdego kierunku nauki oddzielnie I KIERUNEK NAUKI:... WYDZIAŁ:. PEŁNA NAZWA SZKOŁY/ UCZELNI:.. ADRES:.. Obecny rok nauki:. Obecny semestr nauki:. Forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole/uczelni... (proszę podać ilość semestrów ) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie TAK NIE Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania: TAK NIE Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE TAK z powodu: (poniżej właściwe zakreślić): niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki), zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:.. zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia). 5
II KIERUNEK NAUKI:. WYDZIAŁ:. PEŁNA NAZWA SZKOŁY/ UCZELNI:. ADRES:.. Obecny rok nauki:. Obecny semestr nauki: Forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole/ uczelni... (proszę podać ilość semestrów ) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie TAK NIE Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania: TAK NIE Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE TAK z powodu: (poniżej właściwe zakreślić): niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki), zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:.., zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia). 6
2. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne) na kierunku:. Wpisać I kierunek studiów wpisać pełny koszt udział własny w przypadku osoby zatrudnionej 15% kosztów czesnego** Opłata za naukę (czesne) na kierunku: Wpisać wysokość udziału własnego. Wpisać II kierunek studiów wpisać pełny koszt udział własny w przypadku osoby zatrudnionej 65% kosztów czesnego** Wpisać wysokość udziału własnego Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy np. wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej, korzystania z wózka inwalidzkiego itp. - należy uzasadnić oraz przedstawić dokument potwierdzający powyższy fakt WAŻNE*** Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku pobierania nauki poza miejscem zamieszkania Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny (aktualną/ważną) Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiuje w przyśpieszonym trybie. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017 lub 2018 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. Razem tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z unduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** udział własny w kosztach czesnego obowiązuje dla zatrudnionych beneficjentów programu, z zastrzeżeniem, iż z obowiązku wniesienia tego udziału zwolniony jest wnioskodawca, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy) obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek nie przekracza kwoty 583 zł (netto) 7
***Uzasadnienie zwiększenia dodatku na pokrycie kosztów kształcenia: Uzasadnienie wniosku należy wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu 3. PRZEKAZANIE PRZYZNANYCH ŚRODKÓW FINANSOWYCH Imię i nazwisko NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY Nazwa banku... OŚWIADCZAM, ŻE: 1. nie ubiegam się i nie będę ubiegał(a) się w roku bieżącym o środki finansowe na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego); 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: www.pcpr.powiatglubczycki.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK - NIE, 7. posiadam środki na udział własny (o ile dotyczy), 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu księgowego, a także potwierdzenie poniesienia kosztu w formie zaświadczenia wydanego przez uczelnię, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe. 9. Łączna ilość semestrów/ półroczy pobieranej przeze mnie nauki finansowanej przez PFRON w ramach programów STUDENT, STUDENT II, AS Moduł II nie przekracza 20 semestrów/półroczy.... dnia... /... /20... r.... Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. 8
V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Nie dołączono do wniosku Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz oryginał do wglądu (lub orzeczenia równoważnego) Data uzupełnienia /uwagi 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku). 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. 4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. 6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni oświadczenie, zawierające informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). 7. Kserokopia Karta Dużej Rodziny - oryginał do wglądu 8. 9. Dokument z odpowiedniej jednostki potwierdzający poniesienie szkody w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca posiada bariery w poruszaniu się lub komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej, korzystania z wózka inwalidzkiego itp. 10. Inne załączniki (należy wymienić): 11. 12. 13. 9