Załącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta nr 271/10 z dnia 03.11.2010 Bielawa, dnia... Burmistrz Miasta Bielawa Plac Wolności 1 58 260 Bielawa WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO dla zawodnika osiągającego wysokie wyniki sportowe w międzynarodowym lub krajowym współzawodnictwie sportowym I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: Nazwa... Adres siedziby:... Adres do korespondecji: ( wypełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby) Telefon kontaktowy -..., tel. kom.... e-mail II. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA: Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu, numer mieszkania)... Adres do korespondencji(wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania).... Tel. Kontaktowy... e-mail... Miejsce nauki lub pracy (należy dołączyć do wniosku aktualne zaświadczenie ze szkoły, uczelni poświadczające kontynuację nauki - oryginał).... Seria i numer dowodu osobistego/paszportu*... Imiona rodziców... Numer rachunku bankowego... 1
III. DANE OSOBOWE OPIEKUNA PRAWNEGO (W PRZYPADKU ZAWODNIKA, KTÓRY NIE JEST PEŁNOLETNI) Imię i nazwisko...... Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu, numer mieszkania)... Adres do korespondencji(wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania).... Telefon kontaktowy... e-mail... SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU*... NR RACHUNKU BANKOWEGO... IV. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE ZAWODNIKA (KLUBU) Dyscyplina, konkurencja sportowa.. Informacje o istotnych osiągnięciach w roku OSIĄGNIĘCIA ZAWODNIKA OSIĄGAJĄCEGO WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE W MIĘDZYNARODOWYM LUB KRAJOWYM WSPÓŁZAWODNICTWIE SPORTOWYM: (jeżeli dane nie zmieszczą się w poniższej tabeli proszę podpiąć jako załącznik opisy osiągnięć) DYSCYPLINY ZESPOŁOWE Miejsce uzyskane po zakończeniu sezonu w rozgrywkach ligowych w danej klasie rozgrywkowej Zajęte miejsce Termin w którym się odbyły Potwierdzenie osiągnięć - najwyższa klasa rozgrywkowa w danej dyscyplinie - druga klasa rozgrywkowa po najwyższej w danej dyscyplinie - trzecia z rzędu klasa rozgrywkowa po najwyższej w danej dyscyplinie - inna niż wymieniona wyżej klasa rozgrywkowa (podać klasę rozgrywek) DYSCYPLINY INDYWIDUALNE 1) Miejsce w oficjalnych zawodach Mistrzostw Świata lub Europy Miejsce w oficjalnych zawodach Mistrzostw Polski.... 2
... Miejsce w oficjalnych zawodach niższej rangi niż wyżej wymienione......... UWAGA! Do informacji o istotnych osiągnięciach zawodnika należy dołączyć: 1. Kserokopie dokumentów potwierdzające opisane poniżej osiągnięcia wyników sportowych, poświadczone za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczenie klubu sportowego o przynależności sportowca do wskazanego we wniosku klubu sportowego. (jeżeli należy do klubu sportowego). 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie przez w/w aktualnej licencji zawodniczej, klasy sportowej. (jeżeli zawodnik posiada licencję). 3
OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie i ujawnianie danych osobowych zawartych we wniosku dotyczącym przyznawania stypendiów sportowych dla zawodników osiągających wysokie wyniki w rywalizacji sportowej w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury dotyczącej przyznania stypendium oraz podanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium sportowego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101 poz. 926 t.j). 3. Zobowiązuję się do promocji Bielawy poprzez swoje osiągnięcia sportowe. 4. Pobieram/ nie pobieram stypendiów (socjalnych, naukowych, sportowych) Należy podać źródło, rok, wysokość i czas na który je przyznano.. 5. W okresie od.. do.. roku z tytułu zatrudnienia (proszę podać sposób zatrudnienia umowa o pracę, umowa zlecenie, stypendium, działalność gospodarcza, inne). uzyskałem dochód w wysokości zł. / nie uzyskałem dochodu *(niepotrzebne skreślić) 6. Jednocześnie oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania swoich danych podanych we wniosku. 7. Zobowiązuję się do poinformowania Wnioskodawcy lub Burmistrza Miasta Bielawa o zaistniałych okolicznościach prowadzących do wstrzymania lub pozbawiania stypendium sportowego. 8. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w Uchwale Nr XLIII/306/09 Rady Miejskiej Bielawy z dnia 24 czerwca 2009 roku w sprawie stypendiów sportowych dla zawodników oraz nagród i wyróżnień dla trenerów i działaczy sportowych. Data, miejscowość i czytelny podpis zawodnika 4
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Świadom(a) odpowiedzialności karnej, cywilno- prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zobowiązuję się do poinformowania Burmistrza Miasta Bielawa o zaistniałych okolicznościach, prowadzących do wstrzymania lub pozbawienia stypendium sportowego zawodnika. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie i ujawnianie danych osobowych zawartych we wniosku dotyczącym przyznawania stypendiów sportowych dla zawodników osiągających wysokie wyniki w rywalizacji sportowej w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury dotyczącej przyznania stypendium oraz podanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium sportowego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101 poz. 926 t.j). 4. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w Uchwale Nr XLIII/306/09 Rady Miejskiej Bielawy z dnia 24 czerwca 2009 roku w sprawie stypendiów sportowych dla zawodników oraz nagród i wyróżnień dla trenerów i działaczy sportowych. 5. Jednocześnie oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania swoich danych podanych we wniosku. Data, miejscowość i czytelny podpis składającego wniosek (pieczątka) 5