Chirurgia Narządów Ruchu

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) www.polishorthopaedics.pl Oficjalny Organ Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego The Official Journal of the Polish Society of Orthopaedics and Traumatology ISSN 0009-479X DWUMIESIĘCZNIK 2 / 2 0 1 6 Chirurgia Narządów Ruchu I Ortopedia Polska Polish Orthopaedics and Traumatology Chirurgia Organorum Motus et Orthopaedia Polonica Acta Societatis Orthopaedicae Polonicae

POLSKIE TOWARZYSTWO ORTOPEDYCZNE I TRAUMATOLOGICZNE POLISH SOCIETY OF ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY Zarząd Główny / Head Council Prezes / President: prof. dr hab. med. MAREK SYNDER I Wiceprezes / 1st Vice-president: prof. dr hab. med. ANDRZEJ BOHATYREWICZ II Wiceprezes / 2nd Vice-president: prof. dr hab. med. LESZEK ROMANOWSKI Redaktor Naczelny / Editor-in-Chief: dr hab. med. ANDRZEJ NOWAKOWSKI Członek Zarządu / Member of Council: prof. dr hab. med. JAROSŁAW CZUBAK Członek Zarządu / Member of Council: dr hab. med. BOGDAN KOCZY CHIRURGIA NARZĄDÓW RUCHU I ORTOPEDIA POLSKA POLISH ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska jest organem Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego publikującym oryginalne prace kliniczne i doświadczalne z zakresu ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządu ruchu. Czasopismo publikuje także opisy przypadków kazuistycznych, technik leczenia operacyjnego, postępowania nieoperacyjnego oraz prace dotyczące zaopatrzenia ortopedycznego i działalności Towarzystwa. W czasopiśmie zamieszczane są również recenzje książek, sprawozdania z międzynarodowych zjazdów, kongresów i szkoleń. Surgery of the Motor Systems and Polish Orthopaedics is the official journal of the Polish Society of Orthopaedics and Traumatology. It publishes original research articles, clinical reviews, research reports and state-of-the-art reviews related to the area of orthopedics, rehabilitation and advances in patient care. It promotes information exchange among specialists in orthopedics, neurosurgery, and rehabilitation. The journal includes book reviews and announcements of international congresses, meetings and workshops relevant to orthopedic conditions and their treatment, operative techniques and methods, non-operative approach to patients with motor impairment. It promotes a multidisciplinary approach to the pathologic conditions of the motor system, in order to optimize quality of treatment and patient s life standards. Redaktor naczelny / Editor-in-Chief and Chairman Board of Editors: ANDRZEJ NOWAKOWSKI Zastępcy redaktora naczelnego / Vice Editor-in-Chief: JAROSŁAW CZUBAK, TOMASZ MAZUREK Sekretarze redakcji / Secretaries: ŁUKASZ KUBASZEWSKI, MARCIN CEYNOWA Redaktor Honorowy / Honorary Editor: LESŁAW ŁABAZIEWICZ Redaktor techniczny / Technical Editor: TOMASZ ADAMSKI KOMITET REDAKCYJNY / EDITORIAL BOARD AEBI M. Bern BENDEK A. Warszawa BIAŁECKI J. Warszawa BIELAWSKI J. Lubin BIELECKI A. Rzeszów BOHATYREWICZ A. Szczecin BRUSZEWSKI J. Poznań CABAN A. Warszawa CHOPIN D. Berck-sur-Mer CHROBOK J. Praga CZERNER M. Opole CZERWIŃSKI E. Kraków DESZCZYŃSKI J. Warszawa DRAGAN Sz. Wrocław DUTKA J. Kraków DUTKIEWICZ Z. Warszawa DWORAK L. Poznań FABIŚ J. Łódź FABRIS D. Padova GAWLIKOWSKI J. Gdańsk GAŹDŹIK T. Sz. Sosnowiec GĄGAŁA J. Lublin GEORGE J. Johannesburg GRABOWSKI M. Bad Bergzabern GUSTA A. Szczecin HARAMATI N. Nowy Jork HAWRANEK M. Zabrze HIRAJZUMI Y. Tokyo HVID I. Arhus JACKOWIAK M. Toruń JANKOWSKI R. Poznań JÓŹWIAK A. Warszawa JÓŹWIAK M. Poznań KACZMARCZYK J. Poznań KANDZIERSKI G. Lublin KARPIŃSKI M. Hull KIWERSKI J. Konstancin KŁOSIŃSKI P. Kraków KOCZY B. Piekary Śląskie KOŁBAN M. Szczecin KOWALCZEWSKI J. Warszawa KOTELA I. Warszawa KOTRYCH D. Szczecin KOTWICKI T. Poznań KRBEC M. Praga KRÖDEL A. Essen KRUCZYŃSKI J. Poznań KRZEMIŃSKI M. Kościerzyna KUSZ D. J. Katowice KWIATKOWSKI K. Warszawa ŁOKIETEK W. Brussels ŁUKAWSKI S. Otwock MAŁDYK P. Warszawa MANIKOWSKI W. Poznań MARCZYŃSKI W. Warszawa MARGULIES Y. New York MATUSZEWSKI Ł. Lublin MAZUREK T. Gdańsk MAZURKIEWICZ S. Gdańsk MAZURKIEWICZ T. Lublin MICHALSKI P. Warszawa MILECKI M. - Otwock MODRZEWSKI K. Lublin MOLSKI M. Warszawa MROWIEC A. Polanica Zdrój NAWROT P. Poznań NAZAR J. Poznań NIEDŹWIECKI T. Olsztyn NIEDŹWIEDZKI T. Kraków NOWAK R. Katowice PANKOWSKI R. Gdańsk POMIANOWSKI S. Otwock POPKO J. Białystok RADEK A. Łódź RAMOTOWSKI W. Warszawa RĄPAŁA K. Otwock ROGALA P. Poznań ROMANOWSKI L. Poznań RUSZKOWSKI K. Poznań SAMBORSKI W. Poznań SCHLENZKA D. Helsinki SERAFIN J. Warszawa SKOWROŃSKI J. Białystok SŁOWIŃSKI K. Poznań SMOCZYŃSKI A. Gdańsk SNELA S. Rzeszów STRZYŻEWSKI W. Poznań SYNDER M. Łódź SZCZĘSNY G. Warszawa SZOSTEK A. Giżycko ŚWIĄTKOWSKI J. Warszawa TROJANOWSKI T. Lublin TRZASKA T. Poznań URBANIAK I. Kalisz WALL A. Wrocław WASILEWSKI A. Puszczykowo WIDUCHOWSKI J. Piekary Śląskie WIERUSZ-KOZŁOWSKA M. Poznań WINGSTRAND H. Lund WÓJCIK A. Cambridge ZARZYCKI D. Zakopane ZWIERZCHOWSKI H. Łódź ŻOŁYŃSKI K. Łódź ŻYLUK A. Szczecin Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) DWUMIESIĘCZNIK, 2/2016 ISSN0009-479X Adres: Redakcja Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej ul. 28 Czerwca 1956 nr 135, 61-545 Poznań e-mail: office@polishorthopaedics.pl www.polishorthopaedics.pl Copyright Poznań 2016 All rights reserved Wydawca: Exemplum

ISSN 0009-479X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) Spis treści OPIS METODY 31 Kręgosłup i klatka piersiowa Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody Gdansk technique of pedicle screws placement in posterior scoliosis surgery description of the method Rafał Pankowski, Marcin Mikulicz, Marek Rocławski, Marcin Ceynowa, Tomasz Mazurek PRACE ORYGINALNE 38 Kończyna dolna i obręcz biodrowa The analysis of surgical treatment results of patients suff ering from primary tumours of the pelvic bone including hip joint with the use of modular prosthesis Lumic reconstruction Analiza wyników leczenia operacyjnego chorych na pierwotne nowotwory kości miednicy obejmujące staw biodrowy z zastosowaniem rekonstrukcji z użyciem protezy modularnej Lumic Andrzej Pieńkowski, Tomasz Goryń, Marcin Zdzienicki, Wirginiusz Dziewirski, Maciej Sałamacha, Piotr Rutkowski 42 Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus The Octopus system for acetabular reconstruction in total hip prosthesis loosing Krzysztof Pietrzak, Wojciech Strzyżewski, Zbigniew Piślewski, Jacek Kaczmarczyk PRACA POGLĄDOWA 47 Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Joint sparing procedures in ankle arthritis is it feasible? Andrzej Boszczyk, Stanisław Pomianowski OPIS METODY 53 58 Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne Resurfacing a new method of cartilage injuries treatment, metod description, own experience Michał Mielnik, Robert Kokot, Szymon Czech, Wojciech Kusak, Adam Mroczka, Bogdan Koczy Projekcja na widełki stawu skokowego uwaga techniczna Mortise view of the ankle technical note Andrzej Boszczyk, Tomasz Szałaj

Prace zamieszczane w Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej / Polish Orthopaedics and Traumatology obejmują wiedzę z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu ujęte tematycznie w XVII działach: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII Kończyna górna i obręcz barkowa Kręgosłup i klatka piersiowa Kończyna dolna i obręcz biodrowa Onkologia ortopedyczna Choroby układowe i metaboliczne narządu ruchu Choroby narządu ruchu na tle zapalnym Traumatologia narządu ruchu Obrażenia narządu ruchu w sporcie Zaopatrzenie ortopedyczne i protezowanie Ortopedia dziecięca Choroby narządu ruchu w praktyce lekarza rodzinnego Prace historyczne (dzieje ortopedii, traumatologii i rehabilitacji) Diagnostyka obrazowa, statystyka Farmakologia Instrumentarium, materiały biochirurgiczne, iniekcje Rehabilitacja przed- i pooperacyjna Dysertacje naukowe

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 ISSN 0009-479X OPIS METODY Kręgosłup i klatka piersiowa Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody Gdansk technique of pedicle screws placement in posterior scoliosis surgery description of the method Rafał Pankowski, Marcin Mikulicz, Marek Rocławski, Marcin Ceynowa, Tomasz Mazurek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu. Gdański Uniwersytet Medyczny Streszczenie Wstęp: Obecnie, w operacyjnym leczeniu skoliozy, śruby przeznasadowe wyparły z użycia haki i są stosowane na wszystkich poziomach kręgosłupa. Jednakże poprawne wprowadzanie śrub przeznasadowych, w szczególności w odcinku piersiowym, a zwłaszcza na szczycie deformacji po stronie wklęsłej jest bardzo trudne. Podstawowym narzędziem wsparcia w chirurgii skolioz wciąż pozostaje fluoroskopia, jednakże różne są sposoby samej implantacji śrub przeznasadowych. Cel pracy: Opis i popularyzacja własnej metody implantacji śrub transpedikularnych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej. Materiał i metoda: Grupa badawcza składa się z 337 chorych leczonych operacyjnie z powodu skoliozy idiopatycznej. U wszystkich wykonano tylną korekcję, stabilizację i usztywnienie kręgosłupa. Zainstrumentowano łącznie 4044 śrub przeznasadowych. Zastosowano własną technikę wprowadzania śrub do kręgosłupa, która polegała na wcześniejszym użyciu specjalnych, własnej produkcji dużych i małych markerów, wprowadzanych przez nasady głęboko do trzonów kręgowych pod kontrolą fluoroskopii. Do oceny poprawności usadowienia śrub przeznasadowych wykonano śródoperacyjną kontrolę TK. U wszystkich chorych w trakcie operacji wykonywano śródoperacyjny neuromonitoring rdzenia kręgowego. W trakcie każdej operacji mierzono ilość pochłoniętej dawki promieniowania rentgenowskiego (cgy/cm 2 ). Wyniki: Średni czas wprowadzenia jednego markera przeznasadowego wynosił 30 sekund. Wymiana markera na śrubę trwała średnio 60 sekund. Całkowity średni czas instrumentacji kręgosłupa wyniósł 18 minut. W śródoperacyjnej ocenie TK stwierdzono, że skuteczność gdańskiej techniki implantacji śrub przeznasadowych wyniosła powyżej 98%. Nigdy nie obserwowano istotnych śródoperacyjnych nieprawidłowości w zapisie czuciowych i ruchowych potencjałów wywołanych. Średnia dawka pochłonięta promieniowania rentgenowskiego w czasie jednej operacji wynosiła 976,45 cgy/cm 2. Wnioski: Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej jest bezpieczna i efektywna. Słowa kluczowe: skolioza, śruby przeznasadowe, ocena położenia śrub przeznasadowych Abstract Introduction: Currently pedicle screws ousted the use of hooks in scoliosis surgery and are applied at all levels of the spine. However the correct pedicle screw placement particularly in thoracic level of the spine and especially at the apex of the deformity on the concave side is very difficult. Fluoroscopy remains the main instrument of the technical support in posterior scoliosis surgery, however, there are different ways to implant pedicle screws. Aim: To describe and popularize own method of pedicle screw implantation in posterior scoliosis surgery. Material and methods: The research group consisted of 337 patients treated surgically for adolescent idiopathic scoliosis. All patients underwent posterior scoliosis surgery. A total of 4044 pedicle screws were implanted. We used our own technique of pedicle screws insertion to the spine, which is based on using special custom made large and small markers that are inserted through the pedicle deep inside into the vertebral body under the fluoroscopic guidance. Intraoperative computed tomography was used to assess the accuracy of pedicle swrews placement. Intraoperative spinal neuromonitoring was performed in all patients during surgery. During each operation x-ray radiation absorbed dose was measured (cgy/cm 2 ). Results: The average implantation time of one marker was 30 seconds. The marker on the screw replacement took an average of 60 seconds. Total average time of spinal instrumentation was 18 minutes. Intraoperative computed tomography has been found that the effectiveness of Gdansk pedicle screw implantation technique was greater than 98%. There were no significant intraoperative abnormalities in sensory and motor evoked potentials. The average dose of X-ray absorbed in a single operation was 976.45 cgy/cm 2. Conclusion: Gdansk technique of pedicle screws implantation in the surgical treatment of idiopathic scoliosis is safe and effective. Key words: scoliosis, pedicle screws, accuracy of pedicle screws placement Author s address: Rafał Pankowski, ul. kpt. Z. Pieńkawy 40, 81-578 Gdynia, tel. 606-431-011, rafalpankowski@wp.pl Received: 25.04.2016 Accepted: 29.04.2016 Published: 04.05.2016 31

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody Wstęp Poza spondylodezą, czyli fundamentalnym celem leczenia operacyjnego skoliozy idiopatycznej, korekcja skrzywienia we wszystkich płaszczyznach jest niezwykle istotnym czynnikiem determinującym wynik leczenia. Od czasów techniki Harringtona do dzisiaj sposób implantacji i korekcji kręgosłupa znacząco uległ zmianie [1-3]. Zastąpienie haków śrubami przeznasadowymi w chirurgii skoliozy, początkowo tylko w odcinku lędźwiowym, istotnie wpłynęło na zwiększenie korekcji oraz zmniejszenie zakresu instrumentacji kręgosłupa [4-7]. Obecnie śruby przeznasadowe są rutynowo stosowane także w obrębie kręgosłupa piersiowego, co pozwoliło na znaczną poprawę korekcji skolioz, pomimo zmniejszonego zakresu instrumentacji kręgosłupa. Jednakże poprawne wprowadzanie śrub przeznasadowych w szczególności w odcinku piersiowym, a zwłaszcza na szczycie deformacji po stronie wklęsłej jest bardzo trudne. [8-12]. Każdorazowo, podczas wprowadzania śrub do kręgosłupa, zachodzi ryzyko nieprawidłowej implantacji, z czym wiąże się szereg potencjalnych powikłań jatrogennych, w tym zaburzeń neurologicznych. Tak więc, margines błędu przy implantacji śrub przeznasadowych jest ekstremalnie mały, a potencjalne powikłania bardzo poważne [13-16]. Podczas operacji skolioz dodatkową przyczyną zwiększającą ryzyko nieprawidłowej instrumentacji kręgosłupa jest złożona trójwymiarowa deformacja kręgosłupa w postaci rotacji, torsji i atroficznej budowy nasad kręgowych [17-20]. Zdaniem niektórych autorów, rutynowo stosowana fluoroskopia podczas operacji skoliozy jest niewystarczająca. Z tego powodu w wielu ośrodkach na świecie, zajmujących się leczeniem operacyjnym skolioz, stosowana jest technika wpro- wadzania śrub przeznasadowych oparta na śródoperacyjnej nawigacji komputerowej [11, 21-24]. Prowadzone są także badania doświadczalne nad zastosowaniem robotów asystujących chirurgowi podczas wprowadzania śruby do kręgosłupa [25]. Ośrodek gdański posiada ponad 60-letnią tradycję w operacyjnym leczeniu skolioz, natomiast realna możliwość zastosowania nawigacji komputerowej w tego typu procedurach operacyjnych istnieje zaledwie od 3 lat. Jak do tej pory nie mamy także dostępu do robotów wspomagających chirurga podczas implantacji kręgosłupa. Z tego powodu, na przestrzeni ostatnich 11 lat opracowaliśmy własną, gdańską metodę wprowadzania śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej oraz innych patologii kręgosłupa, z zastosowaniem systemu specjalnych markerów przeznasadowych wprowadzanych go kręgosłupa pod kontrolą fluoroskopii. Nasze dotychczasowe doświadczenie w stosowaniu tej techniki instrumentacji kręgosłupa w operacyjnym leczeniu skolioz nie zostało wyparte przez wprowadzoną w 2013 roku śródoperacyjną nawigację komputerową, która okazała się bardziej czasochłonna i wiązała się ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowego pozycjonowania implantów. Z tego powodu wszystkie operacje skoliozy, pomimo posiadania nawigacji, instrumentujemy wyłącznie z wykorzystaniem własnej techniki operacyjnej. Obecnie (od 3 lat) wykorzystujemy śródoperacyjną tomografię komputerową (O-arm) do oceny poprawności wprowadzonych śrub transpedikularnych naszą własną metodą oraz do oceny derotacji. Ryc. 1. Własnej produkcji markery dotrzonowe duże z łebkiem, małe bez łebka oraz wybijak i ekstraktor Ryc. 2. Zrotowana i pochylona pozycja fluoroskopu w trakcie instrumentacji lewej nasady kręgu L2, podczas korekcji skoliozy idiopatycznej 32

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 OPIS METODY Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody Materiał i metoda Grupa badawcza składa się z 337 chorych leczonych operacyjnie w naszym ośrodku w latach 2005-2016 z powodu skoliozy idiopatycznej. U wszystkich pacjentów wykonano taką samą procedurę operacyjną, czyli tylną korekcję, stabilizację i tylno-boczne usztywnienie kręgosłupa piersiowego, lędźwiowego lub piersiowo-lędźwiowego. Zainstrumentowano łącznie 4044 śrub przeznasadowych. Technika wprowadzania śrub do kręgosłupa polega na wcześniejszym użyciu specjalnych, własnej produkcji, markerów wprowadzanych przez nasady głęboko do trzonów kręgowych. Markery posiadały dwa wymiary. Do instrumentacji poziomów od Th11 do L4 stosowaliśmy duże markery o średnicy 3 mm i długości 17 cm, natomiast do instrumentacji poziomów od Th2 do Th10 stosowaliśmy markety małe o średnicy 2 mm i długości 10 cm (ryc. 1). Obecnie korzystamy z markerów o takiej samej długości 17 cm i różnej średnicy (3 mm, 2 mm i 1,5 mm), które są wykonane przez renomowanych producentów implantów kręgosłupowych i stanowiących integralną część dostarczanych nam instrumentariów operacyjnych. Do bezpiecznego wprowadzenia markerów dotrzonowych stosujemy stałe wsparcie fluoroskopu obsługiwanego przez doświadczonego chirurga, który po odpowiednim zrotowaniu i pochyleniu ramienia C, precyzyjnie ukazuje operatorowi każdy kręg przeznaczony do instrumentacji (ryc. 2). Po oparciu ostrego szczytu markera w połowie wysokości i nieco bocznie od nasady zaplanowanej do instrumentacji, przy użyciu młotka wbijamy go na głębokość około 3,5 cm w głąb trzonu kręgowego (ryc. 3, 4). Symultanicznie prowadzenie obrazowania fluoroskopem przez asystenta, pozwala operatorowi na precyzyjną kontrole trajektorii wprowadzanego markera, uzyskując w efekcie poprawną pozycję próbnika w kości (ryc. 5). W ten sposób wprowadzamy wszystkie markery do wybranych trzonów kręgowych zgodnie z przedoperacyjnym planowaniem (ryc. 6). Po prawidłowym wprowadzeniu wszystkich markerów usuwamy je kolejno przy użyciu specjalnie zaprojektowanych wybijaków i ekstraktorów (ryc. 7). Po usuniętym markerze pozostaje w obrębie nasady i trzonu loża kostna, która jest dokładnie sprawdzana próbnikiem. Próbnik jest następnie zagłębiany aż do granicy przedniej ściany trzonu kręgowego, co umożliwia jej wyczucie wraz z wyraźnie słyszalnym odgłosem jej opukiwania. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w obrębie wytworzonego w ten sposób kanału kostnego, dokonujemy jego korekcji poprzez powtórne wprowadzenia markera w innej trajektorii. Jeżeli to nie jest możliwe odstępujemy od implantacji śruby w tym miejscu i planujemy jej umieszczenie w miejscu alternatywnym, zgodnie z zasadami instrumentacji skolioz. Ostatecznie odpowiednim rozwiertakiem przygotowujemy finalny kanał dla śruby przeznasadowej, którą w tym momencie wkręcamy z absolutną pewnością poprawności wprowadzenia. Ryc. 3. Pacjent 1 (K, lat 17). Pozycja startowa szczytu dużego markera dotrzonowego w połowie wysokości i nieco bocznie od nasady zaplanowanej do instrumentacji: (A) obraz z pola operacyjnego, (B) obraz z fluoroskopu Po wprowadzeniu implantów do kręgosłupa, wykonujemy klasyczną korekcję skrzywienia poprzez obrót pręta wraz z manewrem bezpośredniej derotacji kręgosłupa. Końcowym etapem każdej operacji jest obłożenie przeszczepami kostnymi, lub syntetycznymi substytutami kości obszaru przeznaczonego do usztywnienia. Zakładamy drenaż ssący, a ranę szyjemy warstwowo (ryc. 8, 9). A B 33

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody A B C Ryc. 4. Pacjent 1 (K, lat 17). Wprowadzanie dużego markera dotrzonowego (średnica 3 mm, długość 17 cm) pod stałą kontrolą fluoroskopii na głębokość: (A) 1 cm, (B) 2 cm, (C) 3,5 cm.b. Ryc. 5. Pacjent 1 (K, lat 17). Prawidłowo wprowadzone markety małe (średnica 2 mm, długość 10 cm) na poziomie Th4 i Th5 Wyniki Średni czas wprowadzenia jednego markera przeznasadowego wynosił 30 sekund. Z uwagi na to, że do jednej skoliozy stosowaliśmy średnio po 12 śrub, łączny średni czas wprowadzenia wszystkich markerów wyniósł 6 minut. Wymiana markerów na śruby wraz z badaniem kanału próbnikiem trwała średnio 60 sekund, co łącznie dało 12 minut. Tak więc cała instrumentacja kręgosłupa będąca najbardziej newralgicznym i czasochłonnym momentem operacyjnego leczenia skoliozy trwała średnio 18 minut, podczas gdy średni czas całego zabiegu wynosił 186 minut. W śródoperacyjnej ocenie próbnikiem kostnym kanałów dla śrub, wykonanych zgodnie z prezentowaną techniką, w nielicznych tylko przypadkach (poniżej 2%) stwierdzaliśmy nieprawidłowości, co było powodem braku warunków do bezpiecznego wprowadzenia implantu. We wszystkich przypadkach, gdzie wykonaliśmy śródoperacyjną kontrolę TK, nigdy nie stwierdziliśmy istotnej nieprawidłowości w pozycji wprowadzonej tą techniką śruby. Do oceny poprawności usadowienia śrub przeznasadowych Ryc. 6. Pacjent 1 (K, lat 17). Stan po wprowadzeniu wszystkich markerów: małych obustronnie w Th4, Th5 i jednostronnie po stronie wklęsłej w Th8, Th9 oraz dużych obustronnie w Th11 i Th12 i jednostronnie po stronie wypukłej w Th8 i Th9 na skanach TK zastosowaliśmy klasyfikację Gertzbeina-Robbinsa [26, 27]. Na tej podstawie oceniliśmy, że skuteczność naszej techniki operacyjnej wyniosła powyżej 98%, a za prawidłowe położenie śruby uznawaliśmy jej pozycję w stosunku do nasady jako I bądź II stopień wg klasyfikacji Gertzbeina-Robbinsa. Nigdy także nie obserwowaliśmy istotnych śródoperacyjnych nieprawidłowości w zapisie potencjałów czuciowych SSEP i ruchowych MEP wrażliwych na konflikt śruba rdzeń czy śruba korzeń. W przypadkach zaobserwowania w śródoperacyjnym badaniu TK II typu położenia śruby wg Gertzbeina-Robbinsa, standardowo wykonywaliśmy bezpośrednią elektrostymulacje implantów. Stwierdziliśmy jednak, że zaledwie w 3% przypadków powodowało to stymulację odpowiednich korzeni nerwowych, w trakcie przeprowadzonych testów neurofizjologicznych. Śruby takie były rewidowane i ponownie wprowadzane na prawidłowe miejsce. U żadnego z pacjentów nie obserwowaliśmy powikłań związanych z nieprawidłową implantacją śrub. Nie obserwowaliśmy nigdy obluzowania lub płużenia śrub. Stwierdziliśmy bardzo wysoką skuteczność tej techniki wprowadzania śrub. Średnia dawka pochłonięta promieniowania rentgenowskiego w czasie jednej operacji wynosiła 976,45 cgy/cm 2. 34

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 OPIS METODY Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody A B C Ryc. 7. Ekstraktor do małych markerów (A) i wybijak do dużych markerów (B), (C) A B A B Ryc. 8. Pacjent 1 (K, lat 17). Obraz radiologiczny chorej: (A) przed operacją i (B) po operacji (12 śrub w prawidłowych pozycjach) 35

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody Ryc. 9. Pacjent 2 (K, lat 21). Obraz śródoperacyjny chorej: (A) moment wymiany markerów na śruby, (B) implantacja wszystkich 24 śrub (w prawidłowych pozycjach), (C) stan po korekcji Dyskusja Zastąpienie haków śrubami przeznasadowymi w operacyjnym leczeniu skoliozy wraz ze złożoną trójpłaszczyznową deformacją, znacznie zwiększyło ryzyko powikłań śródoperacyjnych związanych z perforacją nasad i trzonów kręgowych przez implanty [11, 17-20]. Nieprawidłowe wprowadzenie śruby zagraża uszkodzeniem rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych oraz naczyń i życiowo ważnych struktur w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej [13-16]. Osobliwości A B C anatomopatologiczne kręgosłupa u pacjentów ze skoliozą w postaci szczątkowych nasad po wklęsłej stronie skrzywienia, torsji kręgów czy asymetrii długości nasad w obrębie jednego kręgu dodatkowo nasilają to ryzyko [17, 18]. Lonstein stwierdził zaledwie 5,1% nieprawidłowości w implantacji śrub transpedikularnych [13]. Amiot na podstawie analizy 100 chorych operowanych z powodu skoliozy z dostępu tylnego w odcinku piersiowym i lędźwiowym przedstawił 15% nieprawidłowo wkręconych śrub, czemu w 7% towarzyszyły powikłania neurologiczne [28]. Z kolei Belmont przedstawił 43-procentowy odsetek perforacji śrub przeznasadowych na podstawie analizy 40 chorych leczonych operacyjnie z powodu skoliozy [29]. U Liljenqvista odsetek nieprawidłowości w pozycjonowaniu śrub wyniósł 25%, jednakże bez jakichkolwiek towarzyszących uszkodzeń ważnych struktur anatomicznych [10]. Poza zahamowaniem progresji deformacji, czyli realizacją podstawowego celu operacyjnego leczenia skoliozy, poprawa jakości życia chorych to drugi niezwykle istotny element procesu leczenia. Tak więc nieprawidłowa implantacja śrub przeznasadowych, związana z obecnością powikłań jatrogennych, będzie wiązała się ze złym wynikiem klinicznym. Z tego powodu naturalną rzeczą było poszukiwanie przez nas idealnej techniki implantacji kręgosłupa. Podstawowym narzędziem wsparcia implantacji kręgosłupa jest fluoroskopia. Jednakże według wielu doniesień naukowych lepszym narzędziem jest komputerowa nawigacja śródoperacyjna, która zwiększa precyzję implantacji śrub transpedikularnych w chirurgii kręgosłupa jako takiej, w tym operacyjnym leczeniu skolioz [11, 21-25]. Należy jednak pamiętać, że warunkiem zastosowania tego typu wsparcia operacyjnego jest posiadanie specjalistycznej aparatury medycznej. W naszym ośrodku operacyjne leczenia patologii kręgosłupa trwa nieprzerwanie od ponad 60 lat. Pierwsze śruby wkręcane w odcinku lędźwiowym zastosowaliśmy już w latach 80-tych w leczeniu złamań kręgosłupa, kręgozmyków, skolioz i innych patologii kręgosłupa. W tamtym czasie nie posiadaliśmy nawet fluoroskopu, więc wykonywaliśmy śródoperacyjne zdjęcia radiologiczne, co wydłużało czas operacji do wielu godzin. W 2005 roku całkowicie wyeliminowaliśmy użycie haków podczas wykonywanych w naszym ośrodku procedur kręgosłupowych. Obecnie stosujemy wyłącznie śruby transpedikularne na wszystkich poziomach kręgosłupa, niezależnie od typu leczonej patologii. Szacujemy że, na przestrzeni lat wkręciliśmy łącznie ponad 25 000 śrub, co miało wpływ na potrzebę opracowania własnej, wygodnej, szybkiej i skutecznej techniki wprowadzania śrub przeznasadowych. Dzięki wprowadzeniu gdańskiej techniki implantacji śrub transpedikularnych znacząco zredukowaliśmy czas trwania operacji kręgosłupa w naszym ośrodku oraz podnieśliśmy bezpieczeństwo i skuteczność leczenia operacyjnego skolioz Pomimo, że posiadamy śródoperacyjną tomografię komputerową (O-arm) oraz nawigację operacyjną, 36

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 31-37 OPIS METODY Rafał Pankowski et al., Gdańska technika implantacji śrub przeznasadowych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej opis metody w dalszym ciągu wszystkie śruby w operacyjnym leczeniu skolioz wkręcamy własną metodą, pod kontrolą fluoroskopu. Wymieniona specjalistyczna aparatura medyczna posiada natomiast zastosowanie w pozostałych procedurach kręgosłupowych. Ponadto, od 2013 roku wszystkie śruby wprowadzone do kręgosłupa w u pacjentów ze skoliozą, są sprawdzane śródoperacyjną tomografią komputerową potwierdzającą wysoką ponad 98-procentową skuteczność gdańskiej techniki wprowadzania śrub przeznasadowych. Prezentowana praca ma charakter opisu i popularyzacji własnej metody implantacji śrub transpedikularnych w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej. Z tego powodu nie zawiera dokładnej analizy statystycznej i prezentacji wysublimowanej diagnostyki rentgenowskiej służącej do oceny poprawność implantacji śrub. Ten obszar badawczy jest tematem trwających odrębnych analiz naukowych. Piśmiennictwo [1] Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M.: New universal instrumentation in spinal surgery. Clin. Orthop. 1988;227:10-23. [2] Cotrel Y., Dubousset J.: A new technique ofr segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1984;70:489-94. [3] Harrington P.R.: Treatment of scoliosis correction and internal fixation by spine instrumentation. J. Bone Joint Surg. Am. 1962;44:591-610. [4] Asher M., Lai S.M., Burton D., et al.: Safety and efficacy of Isola instrumentation and arthrodesis for adolescent idiopathic scoliosis: two- to 12-year follow- up. Spine 2004;29:2013-23. [5] Hamill C.L., Lenke L.G., Bridwell K.H.: The use of pedicle screw fixation to improve correction in the lumbar spine of patients with idiopathic scoliosis. Spine 1996;21:1241-9. [6] Gaines R.W.: The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders. J. Bone Joint Surg. Am. 2000;82:1458-69. [7] Kim Y.J., Lenke L.G., Cho S.K., et al.: Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2004;29:2040-8. [8] Kim Y.J., Lenke L.G., Bridwell K.H., et al.: Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe? Spine 2004;29:333-42. [9] Lee S.M., Suk S.I., Chung E.R.: Direct vertebral rotation: a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2004;29:343-9. [10] Lijenqvist U.R., Link T.M., Halm F.H.: Morphometric analysis of thoracic and lumbar vertebrae in idiopathic scoliosis. Spine 2000;25:1247-53. [11] O Brien M.F., Lenke L.G., Mardjetko S., et al.: Pedicle morphology in thoracic adolescent idiopathic scoliosis: is pedicle fixation an anatomically viable technique? Spine 2000;25:228-93. [12] Suk S.I., Lee S.M., Chung E.R., et al.: Determination of distal fusion level with segmental pedicle screw fixation in single thoracic idiopathic scoliosis. Spine 2003;28:484-91. [13] Lonstein J.E., Denis F., Perra J.H., et al.: Complications associated with pedicle screws. J. Bone Joint Surg. Am. 1999;81:1519-28. [14] Minor M.E., Morrissey N.J., Peress R., et al.: Endovascular treatment of an iatrogenic thoracic aortic injury after spinal instrumentation: case report. J. Vasc. Surg. 2004;39:893-6. [15] Papin P., Arlet V., Marchesi D., et al.: Unusual presentation of spinal cord compression related to misplaced pedicle screws in thoracic scoliosis. Eur. Spine J. 1999;8:156-60. [16] West J.L.,Ogilvie J.W., Bradford D.S.: Complicationsofthevariablescrewplate pedicle screw fixation. Spine 1991;16:576-9. [17] Liljenqvist U.R., Halm H.F., Link T.M.: Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis. Spine 1997;19:2239-45. [18] Smith R.M., Pool R.D., Butt W.P., et al.: The transverse plane deformity of structural scoliosis. Spine 1991;16:1126-9. [19] Xiong B., Sevastik B., Sevastik J., et al.: Horizontal plane morphometry of normal and scoliotic vertebrae. Eur. Spine J. 1995;4:6-10. [20] Xiong B., Sevastik B., Willers U., et al.: Structural vertebral changes in the horizontal plane in idiopathic scoliosis and the long-term corrective effect of spine instrumentation. Eur. Spine J. 1995;4:11-4. [21] Kotani Y., Abumi K., Ito M., et al.: Accuracy Analysis of Pedicle Screw Placement in Posterior Scoliosis Surgery Comparison Between Conventional Fluoroscopic and Computer-Assisted Technique. Spine 2007; 32 (14): 1543-1550. [22] Van de Kelft E., Costa F., Van der Planken D., Schils F.: A Prospective Multicenter Registry on the Accuracy of Pedicle Screw Placement in the Thoracic, Lumbar, and Sacral Levels With the Use of the O-arm Imaging System and StealthStation Navigation. Spine 2012; 37 (25): 1580-1587. [23] Patton A. G., Morris R. P., Kuo Y. F., Lindsey R. W.: Accuracy of Fluoroscopy Versus Computer- Assisted Navigation for the Placement of Anterior Cervical Pedicle Screws. Spine 2015; 40 (7): 404-410. [24] Takahashi J., Hirabayashi H., Hashidate H., Ogihara N., Kato H.: Accuracy of Multilevel Registration in Image-Guided Pedicle Screw Insertion for Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 2010; 35 (3): 347-352. [25] Fujishiro T., Nakaya Y., Fukumoto S., Adachi S., Nakano A., Fujiwara K., Baba I., Neo M.: Accuracy of Pedicle Screw Placement With Robotic Guidance System. Spine 2015; 40 (24): 1882-1889. [26] Gertzbein S.D., Robbins S.E.: Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine 1990; 15 (1):11-4. [27] Puvanesarajah V., Liauw J., Lo S, Lina I. A., Witham T. F.: Techniques and accuracy of thoracolumbar pedicle screw placement. World J. Orthop. 2014 Apr. 18; 5 (2): 112-123. [28] Amiot L.P., Lang K., Putzier M.: Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine 2000; 25: 606-614. [29] Belmont P.J., Klemme W.R., Dhawan A.: In vivo accuracy of thoracic pedicle screws. Spine 2001;26:2340-2346. 37

ISSN 0009-479X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 38-41 PRACA ORYGINALNA Kończyna dolna i obręcz biodrowa The analysis of surgical treatment results of patients suffering from primary tumours of the pelvic bone including hip joint with the use of modular prosthesis Lumic reconstruction Analiza wyników leczenia operacyjnego chorych na pierwotne nowotwory kości miednicy obejmujące staw biodrowy z zastosowaniem rekonstrukcji z użyciem protezy modularnej Lumic Andrzej Pieńkowski*, Tomasz Goryń*, Marcin Zdzienicki, Wirginiusz Dziewirski, Maciej Sałamacha, Piotr Rutkowski Department of Soft Tissue/Bone Sarcoma and Melanoma. The Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Centre and Institute of Oncology in Warsaw Abstract Primary bone tumours including hip joint are relatively rare but their treatment is extremely difficult and connected with high complication risk. Currently the surgical treatment is a standard procedure, the main goal of which is tumour resection with simultaneous surgical reconstruction aiming to spare the limb and reduce patient s disability. In this report we would like to present the results of treatment of 5 patients suffering from primary bone tumours who have undergone the hip joint reconstruction with the use of modular prosthesis Lumic. Key words: primary bone tumours, hip bone resection, hip joint reconstruction Streszczenie Pierwotne nowotwory kości obejmujące staw biodrowy chociaż występują niezmiernie rzadko to ich leczenie jest bardzo trudne i obarczone dużym ryzykiem wystąpienia powikłań. Obecnie standardem postępowania jest leczenie operacyjne, którego głównym celem jest resekcja nowotworu wraz z jednoczasową operacją rekonstrukcyjna w celu zachowania kończyny i ograniczenie kalectwa u chorego. W pracy przedstawiamy wyniki leczenia 5 chorych na pierwotne nowotwory kości, u których zastosowano rekonstrukcję stawu biodrowego przy użyciu protezy modularnej Lumic. Słowa kluczowe: pierwotne nowotwory kości, resekcja kości biodrowej, rekonstrukcja stawu biodrowego * both authors equally contributed to this scientific paper Author s address: lek. med. Tomasz Goryń, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków Centrum Onkologii w Warszawie, ul. W. K. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, tel.: 225462184 Received: 22.01.2016 Accepted: 25.03.2016 Published: 04.05.2016 38

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 38-41 PRACA ORYGINALNA Andrzej Pieńkowski et al., The analysis of surgical treatment results of patients suffering from primary tumours of the pelvic bone including hip joint... Introduction Primary bone tumours (sarcoma), occur rarely but tend to be both a diagnostic and therapeutic challenge. In Poland they make about 1% of all bone malignant lesions and below 1% of all malignant tumours in adults. The best treatment results can be achieved with the use of multimodal therapy in highly specialized centres. Surgical treatment is still the basic treatment modality comprising of wide resection of the tumour with the proper margins of tumour-free tissue in most cases combined with perioperative chemotherapy (osteosarcoma and Ewing s sarcoma) [1]. Currently the standard procedure is surgical treatment, the main goal of which is not only radical tumour resection but also in most cases sparing the limb and reducing the risk of disability. The most difficult clinical cases concern tumours located within pelvic bone, particularly within acetabulum. Due to complex pelvic anatomy and necessity of massive resection such surgeries present a challenge for the surgeon and are connected with high complication risk [11]. To reconstruct the joint after the tumour resection various techniques can be used including endoprosthesis, vascularized fibular grafts, in some cases ilio-femoral or sciatic-femoral arthrodesis, arthroplasty and bone grafts [8]. The Department of Soft Tissue/Bone Sarcoma and Melanoma The Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Centre and Institute of Oncology is one of few centres in central Europe that specializes in bone tumour combined therapy at adult patients. Since 2012 we have been using modular prosthesis Lumic reconstruction as part of MUTARS (Modular Universal Tumour And Revision System) system, treating tumours of pelvic bone requiring hip joint resection. The goal of this report is a retrospective evaluation of outcomes of patients suffering from primary tumours of pelvic bone treated in our centre with the use of modular prosthesis Lumic reconstruction. Material and methods This retrospective analysis includes 5 patients being treated in our centre between 2012-2014. There were 3 women and 2 men at the age between 19-82 /average age 38/. In all the patients we diagnosed primary tumour of pelvic bone including hip joint. In 4 patients we recognized chondrosarcoma and in one case it was osteosarcoma osteoblastoma-like. In 3 patients the diagnosis was based on an open biopsy of the tumour performed in our department whereas in one patient the diagnosis was made on the basis of a result of a biopsy performed in another centre. One patient has been operated due to relapse of dedifferentiated chondrosarcoma within 6 months after the non-radical resection of right hip bone tumour in another centre. In this patient after the pri- mary operation adjuvant chemotherapy has been used /3 courses/ with good response to treatment. Similarly in the case of osteosarcoma osteoblastoma-like the patient received, according to the standard procedure, neoadjuvant chemotherapy before surgical treatment. Over the period of qualifying for surgical treatment no metastatic progression has been stated at any of the patients. In all qualified for the surgical treatment patients the disease was advanced only locally /stage IIa and IIb according to TNM AJCC classification/. The description of analysed patients has been shown in Table 1. Table 1. Analysed patient characteristics Item number 1 59 2 69 3 20 4 78 5 34 Results Age Diagnosis Comorbidities Chondrosarcoma G1 of right pubic bone Chondrosarcoma G2 of left hip bone Ostosarcoma osteoblastoma-like of right hip bone Chondrosarcoma G2 of right hip bone Dediferentiated chondrosarcoma of right hip bone, relapse Arterial hypertension, ischaemic heart disease; cardiac arrhythmia, obesity Arterial hypertension; Graves disease Not found Rheumatoid arthritis, arterial hypertension Not found In all the patients we have performed bone sarcoma resection including hip joint, pubic bone, ischium and femoral neck. During the operation the resection border was set on the basis of imaging studies and additionally with the use of manual gamma camera after bone scintigraphy. All the patients have undergone intraoperative histopathological examination of bone marrow taken from the hip bone border in order to exclude tumour infiltration in surgical margins. In patients we performed combined resection type I, II and III according to Enneking [10] trying to spare as many tumour-free muscles stabilizing hip joint. Pelvic and hip joint reconstruction has been made with the use of cementless prosthesis Lumic. After the operation patients stayed in Intensive Care Unit in order to stabilize their general condition and for intensive analgesic and possible complication treatment. In the postoperative period patients were transfused form 3 to 14 units of packed red blood cells. 39

PRACA ORYGINALNA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 38-41 Andrzej Pieńkowski et al., The analysis of surgical treatment results of patients suffering from primary tumours of the pelvic bone including hip joint... In 4 patients we have performed microscopically radical resection (R0), whereas in a patient suffering from chondrosarcoma relapse we have performed macroscopically radical resection, but microscopically assessed as non-radical (R1). Tree patients have been reoperated in the post operational period. In one case it happened due to loosening of the femoral stem prosthesis on the 11th day after the primary surgery. In the other reoperated patient we have diagnosed fracture of the rest iluim bone with acetabular steam loosening. Owing to inability to re-implant the prosthesis, peritoneum lesion and massive wound necrosis we have performed external hemipelvectomy. /Picture 2/ The patient was reoperated on the 15th day after the primary surgery due to symptoms of obstruction resulting from bowel incarceration in hemipelvectomy wound. Another patient was reoperated due to massive post operational wound bleeding on the 22nd day after the primary surgery. In 3 patients we could observe necrosis and postoperative wound infection requiring long-term treatment. In one patient we can still observe small sero-purulent fistula in the post operational wound. In the analysed group we have not observed any cases of death within the early post operational period. The patient with R1 resection suffered from local relapse and tumour metastasis in 4 months after the surgery. Due to inability to continue oncological treatment the patient was referred to a hospice for further symptomatic treatment. The patient with external hemivelvectomy suffered from dehisced wound in 2 months after the operation. The patient died 6 months after the surgical treatment due to internal complications and pneumonia. The other 3 patients still have been under the supervision of our clinic without the relapse (period of observation: 6-24 months, median 14 months). In 3 patients after intensive rehabilitation we have achieved a satisfactory functional effect. The patients walk independently without crutches, with a slight limp. We have not observed complications concerning hip joint endoprosthesis. Discussion Fig. 1A-C. A patient before resection of left hip bone sarcoma and the day after resection with modular prosthesis Lumic. The pictures show a patient suffering from chondrosarcoma of right hip bone before (A,B), and after resection with Lumic prosthesis implantation (C) The treatment of primary bone tumours located in the pelvis presents a significant therapeutic challenge. Pelvic anatomical limitations and often late tumour diagnosis are connected with problems in achieving proper surgical margins at sarcoma resection and possibility of sparing the limb treatment with the use of complex reconstruction techniques. Surgeries requiring extensive resections are connected with high complication risk, both - early and late complications. According to literature data the percentage rate of complications amounts to 50% [4]. Complications (mainly infections) are particularly connected with the use of post resection prosthesis [5]. The most troublesome cases concern the sarcoma resection including hip joint. In recent years we can observe progress concerning reconstruction techniques after pelvic bone resection including acetabulum of the hip by implementing oncological modular prostheses [2]. However, reports concerning results of this kind of treatment in adult patients are rare, particularly in Polish literature. 40

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 38-41 PRACA ORYGINALNA Andrzej Pieńkowski et al., The analysis of surgical treatment results of patients suffering from primary tumours of the pelvic bone including hip joint... Conclusions Patients with suspected primary tumour of pelvic bone require diagnostics and treatment in a specialized centre experienced in treating of this kind of tumours. The resection of pelvic bone sarcoma with hip joint and reconstruction with the use of modular prosthesis are surgeries of high complication risk. However, in case of proper diagnosis, radical surgical treatment and rehabilitation of patients suffering from locally located pelvic bone sarcomas including acetabulum of the hip full clinical recovery is possible with sparing lower limb and good functional effects of hip joint modular prosthesis. Fig. 2. Fracture of the rest iluim bone with acetabular steam loosening In this scientific paper we have presented initial results of treatment of patients suffering from pelvic bone sarcomas including acetabulum of the hip with the use of modular prosthesis Lumic reconstruction. In all 4 patients, mentioned in our material, suffering from primary bone sarcomas we have performed microscopically radical resection of sarcoma. Lack of microscopic radicalism concerned only one patient the one after improper and nonradical surgical treatment in another clinic. In 3 out of 5 patients being under supervision for over a year we have achieved good functional effect without tumour relapse. There have been post operational complications in most cases and the most common concerned impaired wound healing which is connected with large perioperative trauma and long term hospitalization increasing the risk of wound infection with strains resistant to standard antibiotic treatment. It is in line with the results of prospective series of 40 patients subjected to MUTARS prosthesis reconstruction [3]. In one patient the loosening of the femoral stem prosthesis occurred which required another surgery. The diagnostics and treatment of such complications present a serious challenge and require from the surgeon experience and extraordinary skills. The presented material also emphasizes the significance of proper qualification for surgical treatment requiring cooperation of team of radiologists, surgeons, anaesthesiologists and oncologists. One of the most important prognostic factors is properly performed tumour diagnostic biopsy, then radical primary surgery (often as an element of combined treatment). Despite being technically demanding if it is performed properly it gives a good chance of full recovery with satisfactory functional effects. References [1] Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz, Maciej Krzakowski, Konrad Ptaszyński, Teresa Klepacka, Urszula Grzesiakowska, Sławomir Falkowski, Tomasz Świtaj, Zbigniew Nowecki, Tadeusz Morysiński, Jerzy Spindel, Ewa Chmielik, Szymon Dragan, Jerzy Nazar, Daniel Kotrych, Jan Skowroński, Anna Szumera-Ciećkiewicz, Andrzej Szafrański, Justyna Szumiło, Marta Karpik, Karol Balcerkiewicz, Roman Mazuryk, Bożena Jarosz, Magdalena Rychłowska-Pruszyńska, Marta Rzeszutko, Andrzej Nowakowski, Janusz Ryś, Włodzimierz T. Olszewski, Wojciech Woźniak w imieniu Polskiego Rejestru Nowotworów Kości. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dorosłych chorych na pierwotne nowotwory złośliwe kości. Recommendations for diagnostics and therapy of adult patients with malignant primary bone tumors. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010, tom 6, nr 6, 355 369. [2] Han I, Lee YM, Cho HS, Oh JH, Lee SH, Kim HS.: Outcome after surgical treatment of pelvic sarcomas. Clin Orthop Surg. 2010 Sep;2(3):160-6. doi: 10.4055/cios.2010.2.3.160. Epub 2010 Aug 3. [3] Witte D, Bernd L, Bruns J, Gosheger G, Hardes J, Hartwig E, Lehner B, Melcher I, Mutschler W, Schulte M, Tunn PU, Wozniak W, Zahlten- Hinguranage A, Zeifang F.: Limb-salvage reconstruction with MU- TARS hemipelvic endoprosthesis: a prospective multicenter study. Eur J Surg Oncol. 2009 Dec;35(12):1318-25. doi: 10.1016/j.ejso.2009.04.011. Epub 2009 May 24. [4] Puri A, Pruthi M, Gulia A.: Outcomes after limb sparing resection in primary malignant pelvic tumors. EJSO 2014; 40: 27-33. [5] Angelini A, Drago G, Trovarelli G, Calabro T, Ruggieri P.: Infection after surgical resection for pelvic bone tumors: an analysis of 270 patients from one institution. Cin Orthop Relat Res 2014; 472: 349-359. [6] Guo W, Li D, Tang X, Yang Y, Ki T.: Reconstruction with modular hemipelvic prostheses for periacetabular tumor. Clin Orthop Relat Res. 2007 Aug;461:180-8. [7] Ji T, Guo W, Yang RL, Tang XD, Wang YF.: Modular hemipelvic endoprosthesis reconstructione Experience in 100 patients with mid-term follow-up results. EJSO 2013; 39: 53-60. [8] Takafumi Ueda, Shigeki Kakunaga, Satoshi Takenaka, Nobuhito Araki, Hideki Yoshikawa: Constrained Total Hip Megaprosthesis for Primary Periacetabular Tumors Clin Orthop Relat Res (2013) 471:741-749. [9] Abudu A, Grimer RJ, Cannon SR, Sneath RS.: Reconstruction of the hemipelvis after the excision of malignant tumours. Complications and functional outcome of prostheses. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:773-779. [10] Enneking WF, Dunham WK.: Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:731-746. [11] Jaiswal PK, Aston WJ, Grimer RJ, Abudu A, Carter S, Blunn G, Briggs TW, Cannon S.: Peri-acetabular resection and endoprosthetic reconstruction for tumours of the acetabulum. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:1222-1227. 41

ISSN 0009-479X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 42-46 PRACA ORYGINALNA Kończyna dolna i obręcz biodrowa Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus The Octopus system for acetabular reconstruction in total hip prosthesis loosing Krzysztof Pietrzak, Wojciech Strzyżewski, Zbigniew Piślewski, Jacek Kaczmarczyk Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Streszczenie Wstęp: Operacje rewizyjne stawu biodrowego wiążą się z koniecznością implantacji wszczepu w obrębie panewki z dużymi ubytkami kostnymi. Jednym ze sposobów osadzenia panewki endoprotezy w takiej panewce kostnej jest użycie pierścienia stabilizującego Octopus. Materiał i metoda: W latach 2004-2008 operacjom rewizyjnym z użyciem pierścienia stabilizującego Octopus poddanych było 17 pacjentek. Cztery chore operowane były z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, pięciu chorych z powodu następstw rozwojowego zwichnięcia stawów biodrowych i osiem z powodu idiopatycznych zmian zwyrodnieniowych bioder. Leczenie operacyjne było wieloetapowe. Zabiegiem, który poddaliśmy ocenie był ostatni z użyciem pierścienia stabilizującego. W 13 przypadkach obluzowaniu ulegała panewka osadzona na cement, w 4 bezcementowa. W 4 przypadkach wymiana dotyczyła też trzpienia endoprotezy. W jednym przypadku operacja rewizyjna z użyciem pierścienia Octopus była ostatnim etapem obluzowania septycznego. Średni wiek pacjentów w czasie ostatniej operacji wyniósł 66 lat (38-87 lat). Średni okres obserwacji wynosi 8 lat (7-11 lata). Badaniu końcowemu poddanych było 15 chorych, dwie chore zmarły. Ocenę wyników oparliśmy o badanie kliniczne (HHS, WOMAC) i badanie radiologiczne. Wyniki: Średnia punktacja przedoperacyjna wg HHS wynosi 30,3, WOMAC 77,5. Po 8-letniej obserwacji wyniki operacji stawu biodrowego z użyciem pierścienia Octopus w 11 przypadkach ocenione zostały przez chorych jako bardzo dobre. Średnia skala HSS wyniosła 93,4, średnia Womac 4,0. U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę funkcji i ustąpienie dolegliwości bólowych. Wykonane radiogramy wykazują prawidłowe ustawienie panewki i trzpienia stawów biodrowych, a także przebudowę przeszczepów kostnych wokół osadzonej panewki. W czterech przypadkach stwierdzono pęknięcie śrub stabilizujących pierścień i jego migrację i konieczność ponownej operacji rewizyjnej. Wnioski: Ocena kliniczna i radiologiczna naszego materiału wykazała, że realloplastyka stawu biodrowego z użyciem pierścienia Octopus pozwala na osadzenie endoprotezy w panewce z dużymi ubytkami kostnymi i odzyskanie dobrej funkcji kończyn dolnych, co uniezależnia tych chorych od otoczeni. Najpoważniejszym powikłaniem jest złamanie śrub stabilizujących pierścień. Słowa kluczowe: pierścień stabilizujący Octopus, obluzowanie protezy biodta Abstract Introduction: Total cementless revision replacement is at present an accepted treatment in hip prosthesis loosing. Octopus revision system is one the systems using in patients with severe bone deficiency of the bone acetabulum. Material et methods: Seventeen revision hip arthroplasties with Octopus system were performed between 2004 and 2008. The mean age of the patient at the time of the operation was 66 years (range 38 to 87 years). The mean follow-up was 8 years (range 7 to 11 years). For four patients the cause of treatment was RA, for 8 it was the implication of idiopathic osteoarthritis of the hip, and five were operative due to degenerative changes secondary to developmental hip dysplasia and hip joint dislocation. From the number of 17 patients we evaluated in the last examination the 15 of them, cause 2 patients died. The patients were clinically and radiologically evaluated preoperatively, postoperatively, and at final examination. The clinical state was evaluated with Harris hip score and WOMAC scale. We based our radiological examination on Hip Society system. Results: The average preoperative Harris score for the group of patients was 30, WOMAC score 77. After an average of 8-years follow-up 11 hips were considered excellent, with average Harris score of 93, WOMAC Score of 4. All patients had increased function and decreased pain. The radiograms of all patients revealed that the acetabular and femoral components were correctly positioned with no radiographic evidence of loosening in the last examination. The stem was neutral-oriented in all hips. In 4 cases the screws which stabilized the rim fractured leaded to rim migration. The next revision surgery were necessary. Conclusion: Clinical and radiological evaluation of our material showed that the Octopus revision system in the treatment of hip prosthesis loosing with bone deficiency allows regaining good lower limb function, which helps the patients staying less dependant on the surrounding environment. The most important side effect is the fracture of the screws and the rim migration. Keywords: Octopus revision system, hip prosthesis loosing Author s address: Krzysztof Pietrzak, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, ul. 28 Czerwca 1956 nr 135, 61-545 Poznań, krzyort@interia.pl Received: 05.04.2016 Accepted: 15.04.2016 Published: 04.05.2016 42

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 42-46 PRACA ORYGINALNA Krzysztof Pietrzak et al., Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus Wstęp W praktyce klinicznej coraz częściej trafiają na oddziały ortopedyczne chorzy z objawami aseptycznego obluzowania endoprotezy stawu biodrowego. Najczęściej obluzowaniu ulega komponent panewkowy endoprotezy, nieco rzadziej cała endoproteza, najrzadziej obserwujemy izolowane obluzowanie trzpienia endoprotezy. W zależności od czasu jaki upłynął od pierwszych objawów obluzowania spotykamy różnego stopnia zmiany destrukcyjne w obrębie kostnej panewki stawu biodrowego. Stopień uszkodzenia utkania kostnego panewki stawu biodrowego jest także zależny od typu endoprotezy. Większe zmiany destrukcyjne w obrębie panewki kostnej obserwujemy w obluzowaniach panewek cementowych w porównaniu z bezcementowymi [1-3]. Operacje rewizyjne stawu biodrowego wiążą się koniecznością rekonstrukcji ubytków kostnych panewki stawu biodrowego. Warunkiem powodzenia takiej operacji jest możliwość implantacji nowego wszczepu w obrębie zrekonstruowanej panewki kostnej. Często wiąże się to z koniecznością użycia pierścienia metalowego w obrębie którego możliwe jest osadzenie panewki endoprotezy [4-5]. Bardzo przydatny w takich operacjach jest pierścień rekonstrukcyjny Octopus. Materiał i metody W latach 2004-2008 operowaliśmy z wykorzystaniem pierścienia rekonstrukcyjnego Octopus 17 chorych w wieku od 38 lat do 87 lat (średnia 66 lat). Były to same kobiety. Ubytki stwierdzane w obrębie utkania kostnego panewki stawu biodrowego u 9 chorych odpowiadały III stopniowi w klasyfikacji AAOS, a u pozostałych 8 chorych IV stopniowi tej klasyfikacji. W klasyfikacji Paprosky ego wszystkie stawy odpowiadały III stopniowi. U czterech chorych obluzowanie dotyczyło także trzpienia endoprotezy. Wskazaniem do pierwotnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego były u 8 chorych idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe, u 5 wtórne zmiany zwyrodnieniowe na tle rozwojowego zwichnięcia stawu biodrowego i u 4 chorych reumatoidalne zapalenie stawów. U 13 chorych implantowano endoprotezę cementowaną i u 4 bezcementową. Objawy obluzowania stwierdzono od 2 lat do 22 lat (średnia 14,8 lat) po implantacji pierwotnej endoprotezy. Operacja rewizyjna polegała na usunięciu obluzowanych implantów, stabilnym osadzeniu pierścienia octopus, rekonstrukcji ubytków kostnych ścian panewki kostnej przeszczepami mrożonymi i stabilnym osadzeniu panewki endoprotezy w pierścieniu. U czterech chorych wymieniono też trzpień endoprotezy. W 16 przypadkach powodem operacji rewizyjnej było obluzowanie aseptyczne. W jednym przypadku z powodu obluzowania septycznego dokonano dwuetapowej realloplastyki. W pierwszym etapie dokonano usunięcia implantu, a wobec braku możliwości założenia spacera (kanał kości udowej był zbyt wąski), do czasu wygojenia zmian zapalnych chora funkcjonowała z biodrem bez wszczepu. Kolejnym etapem było założenie pierścienia Octopus. Okres obserwacji po operacji rewizyjnej wynosi obecnie od 7 do 11 lat (średnia 8,2 lata). Ocenę wyników oparliśmy o badanie kliniczne (HHS, WOMAC) i badanie radiologiczne. Ocena radiologiczna przebiegała według zaleceń Hip Society [6-8]. Zdjęcia rentgenowskie stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej wykonywano przed operacją, w pierwszej dobie po operacji, w 3 miesiące po operacji, następnie w odstępach jednorocznych, lub kilkuletnich po operacji i w badaniu końcowym. Dodatkowo wykonywano zdjęcie osiowe stawu biodrowego w pierwszej dobie po operacji. Wyniki Ocenie klinicznej i radiologicznej poddano 15 chorych. Dwie pacjentki zmarły w okresie obserwacji. Przed operacją rewizyjną ocena według skali HSS wynosiła od 22,8 punktów do 38,5 punktów (średnia 30,3 punktów), a według skali WOMAC od 70 punktów do 85,3 punktów (średnia 77,5 punktów). W badaniu końcowym ocena HSS wyniosła od 89,4 punktów do 96,3 punktów (średnia 93,4), WOMAC od 3,4 punktów do 7 punktów (średnia 4,0). U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę funkcji i ustąpienie dolegliwości bólowych. Wykonane radiogramy wykazują, iż kąt nachylenia panewki osadzonej na pierścieniu rekonstrukcyjnym wynosi 35-71º stopni (średnia 51,1º), kąt otwarcia panewki zaś 0-10º stopni do przodu (średnia 2,2º). W żadnym przypadku nie stwierdzono przejaśnień wokół panewki zlokalizowanych w jednej z 3 stref wg delee [9], bądź przejaśnień ciągłych wokół całej panewki, lub pierścienia. Nie stwierdzono również ognisk osteolizy wokół panewki według zasad podanych przez Zickata [10]. Nie stwierdzono zużycia polietylenu wkładu panewki w żadnym z przypadków. W trakcie obserwacji nastąpiły powikłania. Miały miejsce w 4 przypadkach. Po początkowym zadawalającym wyniku klinicznym i radiologicznym, doszło do złamania śrub stabilizujących pierścień Octopus. Następnie doszło do migracji pierścienia. W jednym przypadku stwierdziliśmy złamanie śrub stabilizujących pierścień i migracje pierścienia, początkowo bez objawów klinicznych. W trakcie obserwacji jednak, u chorej pojawiły się dolegliwości bólowe, a w badaniach laboratoryjnych wskaźniki stanu zapalnego (wzrost OB i CRP). Chora 43

PRACA ORYGINALNA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 42-46 Krzysztof Pietrzak et al., Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus Ryc. 1. Chora lat 56. Obluzowanie panewki PM Ryc. 2. Ta sama chora lat 64. Stan po implantacji pierścienia Octopus nie zgadzała się jednak na rewizję, poddała się ona zabiegowi w innym ośrodku, gdzie wobec objawów septycznego obluzowania wszczepu i braku możliwości osadzenia spacera, u chorej pozostawiono tzw. biodro wiszące. W trzech pozostałych przypadkach wykonano operację rewizyjną dokonując wszczepu: ponownie pierścienia Octopus, panewki rewizyjnej z augmentami i panewki bipolarnej. W pozostałych przypadkach zdjęcia końcowe tożsame były ze zdjęciami wykonanymi w okresie obserwacji po operacji. Ustawienie trzpienia w 2 przypadkach wykazuje koślawość względem osi długiej proksymalnej części uda na zdjęciach ap, w 2 szpotawość, w 11 pozycję neutralną. Również w wypadku radiologicznej oceny trzpienia nie stwierdzono żadnej z cech obluzowania. Nie stwierdzono zwiększonej gęstości kości ani kostnień pozaszkieletowych. W badanym materiale zaobserwowano zmiany gęstości kości o typie zaniku uogólnionego (osteoporoza), która nie miała jednak szczególnego nasilenia w okolicy implantu. Nie zaobserwowano natomiast przypadków zaniku plamistego, najbardziej charakterystycznego dla zespołu Sudecka. We wszystkich przypadkach wykazano także przebudowę przeszczepów kostnych wokół osadzonej panewki. Przebudowa rekonstruowanej panewki kostnej trwała od 7 nawet do 26 miesięcy. Dyskusja W literaturze niewiele jest prac opisujących wyniki operacji rewizyjnych stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus. Voitassak i Jany [11] opisali 32 chorych poddanych operacji rewizyjnej stawu biodrowego z użyciem pierścienia Octopus i przeszczepów kostnych mrożonych. U 9 chorych przeszczepy wzbogacone były preparatem hydroksyapatytu. Średni okres od operacji pierwotnej do rewizji wynosił 6 lat. Średni wiek pacjentów wyniósł 60 lat. U wszystkich ubytki w panewce oceniono na III stopień według Paprosky ego. Po średnio 2 letniej obserwacji przebudowę przeszczepów stwierdzono u 28 chorych, u 4 zaś nadal istniała wyraźna granicą pomiędzy panewką endoprotezy a przeszczepami. 44

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 42-46 PRACA ORYGINALNA Krzysztof Pietrzak et al., Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus Nie stwierdzono przypadku obluzownia. W 1 przypadku stwierdzono złamanie jednego z haków pierścienia, bez konsekwencji klinicznych. We wszystkich przypadkach odnotowano dobry wynik kliniczny, ze średnim wynikiem wynoszącym 76 wg skali Harrisa. Na zalety systemu Octopus zwracają również uwagę Marinoni i wsp. [12]. Twierdzą, iż potrafi on zapewnić stabilizację wszczepu w panewce z dużymi ubytkami kostnymi, jak i ustawienie miejsca rotacji głowy endoprotezy we właściwym miejscu. Podobnie, Ippolito i wsp. [13], bazując na doświadczeniach własnych, zwracają uwagę na możliwość użycia sytemu Octopus w operacjach rekonstrukcyjnych w wypadku zabiegów usunięcia guzów lub przerzutów nowotworowych w obrębie biodra. Malhotra i wsp [14] opisali 15 chorych zaopatrzonych pierścieniem Octopus. Po średnio 6 letniej obserwacji stwierdzili brak obluzowań i bardzo dobry wynik w skali Harrisa (91 punktów) Porównanie wyników endoprotezoplastyki cementowej z bezcementową doprowadziło do tego, iż dziś bezsprzecznie zdecydowana większość autorów stwierdza wyższość implantacji endoprotez bezcementowych nad cementowymi [15-17]. Nadal dyskutowany jest jednak wybór implantu w operacji rewizyjnej, choć i tutaj wyraźną przewagę osiągają zwolennicy osadzenia panewki bezcementowej. Zdaniem Souminen i wsp. [18] w wypadku endoprotezoplastyk resekcyjnych stawu biodrowego wykonywanych z powodu obluzowań aseptycznych, septycznych, czy też spowodowanych rozległą gruźlicą kostną, wyniki operacji rewizyjnych zarówno z użyciem implantów cementowych, jak i bezcementowych są porównywalne. Podobnie Raut i wsp. [19] po 6 letniej obserwacji 387 rewizji stawu biodrowego z użyciem wszczepu osadzanego na cemencie, uważają tą metodę za równie dobrą jak wykorzystanie implantu bezcementowego. Przestrzegają jednak, iż osadzenie panewki na cemencie ma dużo mniejsze zastosowanie w przypadkach dużych ubytków kostnych. Zdaniem Zhanga i wsp. [20] użycie implantu cementowego ma największe zastosowanie w wypadku operacji rewizyjnych spowodowanych infekcją. Zdecydowanymi zwolennikami wymiany obluzowanego implantu cementowego na bezcemenowy są Hungerford i Jones [1]. Zwracają oni uwagę, iż stopień ubytków w panewce kostnej po obluzowanym implancie osadzanym na cement jest większy, niż w wypadku implantu bezcementowego. Ponadto, charakter tych ubytków utrudnia reakcję pomiędzy cementem i tkanką kostną, co jest istotą stabilizacji implantu. Co więcej, w wyniku obluzowania wydzielają się drobne cząstki cementu, co powoduje powstanie odporności komórkowej, opartej na histiocytach. To wszytko powoduje, iż po obluzowaniu implantu cementowego, wymiana na kolejny, również cementowy, kończy się wczesnym obluzowaniem w 17-60 %. Zdanie to podzielają także Engh i wsp. [2]. Mechanizm reakcji organizmu i tkanki kostnej na cement znajduje również potwierdzenie w badaniach doświadczalnych [3]. Na trudności techniczne przy usuwaniu implantów cementowych i samego cementu zwracają uwagę Pierson i wsp. [21] oraz Padgett i wsp. [22]. W kolejnej pracy Paprosky i wsp. [23] uprzedza, iż przystępując do rewizji stawu biodrowego, jak i dokonując wybór implantu, należy dokonać przedoperacyjnej oceny ubytków w panewce, jak i zabezpieczyć odpowiednią ilość przeszczepów kostnych. Uzyskanie trwalej stabilizacji jest tym bardziej istotne, iż w świetle badań Stevensa i wsp. [24] chorzy po operacjach rewizyjnych nadal prowadzą aktywny tryb życia. Templeton i wsp [25] poddali obserwacji 32 chorych u których dokonano wymiany implantu cementowego na bezcementowy. Po 12-letniej obserwacji nie stwierdzili żadnego przypadku ponownego obluzowania. Stwierdzili jeden przypadek migracji panewki w pierwszych 3 miesiącach po operacji i jej stabilizację i jeden przypadek radiologicznie stwierdzanej powolnej migracji panewki, bez objawów bólowych. Gollwitzer i wsp. [26] użycie w trakcie wymiany implantu bezcementowego uznają jako jeden z celów operacji rewizyjnej biodra. Dearborn i wsp. [27] po 8 letniej obserwacji wyników 61 operacji rewizyjnych stawu biodrowego z panewką dysplastyczną z wykorzystaniem bezcemnentowej panewki nie zaobserwowali żadnego przypadku ponownego obluzowania. Średni wynik w skali Harrisa wyniósł w badanej grupie 80. Autorzy deklarują się jako zdecydowani zwolennicy użycia implantu bezcementowego w rewizjach podysplastycznych stawów biodrowych. Della Valle i wsp. [28] po 15-letniej obserwacji wyników 138 operacji rewizyjnych z użyciem panewki bezcementowej stwierdzili, iż tylko 14 stawów wymagało ponownej rewizji z powodu obluzowania. Po kolejnych 5 latach zaś 2 kolejne [29] Ciekawe wyniki operacji rewizyjnych podają Springer i wsp. [30]. Na podstawie 6-letnich obserwacji 1100 operacji rewizyjnych stawu biodrowego, stopień prawidłowego utrzymania wszczepu określają na 87%. W pozostałych przypadkach konieczność kolejnej rewizji wynikała w 65% z aseptycznego obluzowania, w pozostałych przypadkach z infekcji, wytarcia wkładu panewki i osteolizy, oraz złamań okołoprotezowych. Spośród grupy chorych, którzy wymagali tej drugiej rewizji i wymiany endoprotezy, późniejszą przeżywalność implantu autorzy określają ma 82%. Zbliżone doniesienia dotyczące powodów dla których wykonywana jest operacja rewizyjna biodra pochodzą ze Stanów Zjednoczonych [31] Powikłania polegające na złamaniu śrub stabilizujących pierścień spowodowały, iż w Klinice obecnie nie stosuje się tego pierścienia do stabilizacji. Najczęściej stosowaną metodą jest użycie dużej panewki osadzanej na press-fit z dodatkowym użyciem śrub stabilizujących panewkę, bądź 45

PRACA ORYGINALNA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 42-46 Krzysztof Pietrzak et al., Operacje rewizyjne stawu biodrowego z zastosowaniem pierścienia Octopus zastosowanie wszczepów rewizyjnych z tzw. augmentami. Zastosowanie dużych panewek na obecnie wielu zwolenników na świecie [32-34]. Wnioski Zastosowanie pierścienia Octopus i panewki bezcementowej pozwala na wykonanie masywnej rekonstrukcji panewki kostnej stawu biodrowego u chorych z obluzowaniem panewki endoprotezy. Zastosowanie pierścienia nie wymaga stosowania dodatkowych metalowych części dla uzupełnienia ubytków w obrębie ścian kostnych panewki stawu biodrowego. Najpoważniejszym powikłaniem zabiegu jest złamanie śrub stabilizujących pierścień. Piśmiennictwo [1] Hungerford D., Jones L. The rationale of cementless revision of cemented arthroplasty failures, Clin Orthop Relat Res., 1988: (235): 12-24. [2] Engh C, Glassman A, Griffin W, Mayer J, Results of cementless revision for failed cemented total arthroplasty, Clin Orthop Relat Res, 1988: 91-110. [3] Turner T, Urban R, Sumner D, Galante J, Revision, without cement, of aseptically loose, cemented total hip prostheses, J Bone Joint Surg Am, 1993; 75 (6): 845-862. [4] Deirmengia G, Zmiatowski B, O Neil J, Hozuck W, Management of acetabular bone loss in revision total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg Am, 2011, 93 (19): 1842-52. [5] Philippe R, Gosselin O, Sadaghatian J, Dezaly C, Roche o, Sirveaux F, Mole D, Acetabular reconstruction using morselized allograft and a reinforcement ring for revision arthroplasty with Paprosky type II and III bone loss: survival analysis of 95 hips after 5 to 13 years, Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 129-137. [6] Johnston RC, Fitzgerald RH, Harris WH, Poss R, Muller ME, Sledge CB. Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement. A standard system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72 (2): 161-168. [7] Engh CA, Glassman AH, Griffin WL, Mayer JG. Results of cementless revision for failedcemented total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1988; (235): 91-110. [8] Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH. Ectopic ossification following total hip arthroplasty. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55 (8): 1629-1632. [9] DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop. 1976; (121): 20-32. [10] Zicat B, Engh CA, Gokcen E. Patterns of osteolysis around total hip components inserted with and without cement. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77 (3): 432-9. [11] Vojtassak J., Jany R. Incorporation of bone allografts with the use of Octopus revision system in total hip arthroplasty, Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2004; 71: 210-3. [12] Marinoni E., Fontana A., Castellano S., Denti M. The Octopus system for acetabular reconstruction, Chir Organi Mov, 1994; 79 (4):357-60. [13] Ippolito V., Saccalani M., Ianni L., Spaggiari L., Cavina F., Modonesi F., Bonetti L., Satori G. Bone metastases In the hip region: surgical treatment, Chir Organi Mov, 2003; 88:159-64. [14] Malhotra R, Singh DP, Jain V, Kumar V, Singh R.Acute total hip arthroplasty in acetabular fractures in the elderly using the Octopus System: mid term to long term follow-up.j Arthroplasty. 2013 Jun;28(6):1005-9. [15] Rothman R., Cohn J. Cemented versus cementless total hip arthroplasty. A critical review, Clin Orthop Relat Res, 1990; 153-69. [16] Michaelson J., Riley J. Considerations in the comparison of cemented and cementless total hip prostheses, J Arthroplasty, 1989; 4:327-334. [17] Hooper G, Rothwell A, Stringer M, Frampton C, Revision following cemented and uncemented primary total hip replacement, J Bone Joint Surg Br, 2009; 4: 451-458. [18] Suominem S, Ragin P, Lindholm S, Antti-Polka I, A comparision between cemented and cementless implants in revision arthroplasty of the hip following resection arthroplasty, Ital J Orthop Traumatol, 1990; 16: 212-5. [19] Raut V, Siney P, wrolewski B, Cemented revision for aseptic acetabular loosening, J Bone Joint Surg Br, 1995; 77 (3): 357-361. [20] Zhang X, Song J, Wang K, Selection of the type in revision total hip replacement for failed hip arthroplasty, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian wai Ke Za Zhi, 2004; 18: 135-7. [21] Pierson J., Jasty M., Harris W, Techniques of extraction of well-fixed cemented and cementless implants In revision total hip arthroplasty, Orthop Rev, 1993; 22: 904-16. [22] Padgett D, Lewallen D, Penenberg B, Hanssen A, Garvin K, Mahoney O, Kinsley T, Surgical technique for revision total hip replacement, J Bone Joint Surg Am, 2009; 91:23-28. [23] Paprosky W. Bradford M, Younger T, Hip revision surgery with cemented, cementless or hybrid prosthesis, Chir Organi Mov, 1994; 79: 415-7. [24] Stevens M, Hoekstra T, Wagenmakers R, Bulstra S, Akker-Scheek van den I, People who undergo revision arthroplasty report more limitations but no decrease in physical activity compared with primary total hip arthroplasty: an observational study, Aust J physiother, 2009; 55: 185-9. [25] Templeton J, Callaghan J, Goetz D, Sullivan P, Johnson R, Revision of a cemented acetabular component to a cementless acetabular component: a ten to fourteen-year follow-up study, J Bone Joint Surg Am, 2001, 83: 1706-1711. [26] Gollwitzer H, Eisenthart-Rothe R, Holzapfel B, Gradinger R, Revision arthroplasty of the hip: acetabular component, Chirurg, 2010; 81: 284-92. [27] Dearborn J, Harris W, Acetabular revision after failed total hip dislocation and dysplasia: results after a mean of 8,6 years, J Bone Joint Surg Am, 2000; 82: 1146-1153. [28] Della Valle C, Sjuaipaj T, Berger R, Rosenberg A, Shott S, Jacobs J, Galante J, Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at fifteen to nineteen years, of a previous report,, J Bone Joint Surg Am, 2005; 87: 1795-1800. [29] Park D, Della Valle C, Quigley L, Moric M, Rosenberg A, Galante J, Revision of the the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at twenty to twenty-four years, of a previous report,, J Bone Joint Surg Am, 2009; 91; 350-355. [30] Springer B, Fehring T, Griffin W, Odum S, Masonis J, Why revision total hip arthroplasty fails, Clin Orthop Related Res, 2009; 467: 166-73. [31] Bozic K, Kurtz S, Lau E, Ong K, Mail T, Berry D, The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States, J Bone Joint Surg Am, 2009; 91: 128-133. [32] Ranawat AS, Meftah M, Thomas AO, Thippanna RK, Ranawat CS., Use of Oversized Highly Porous Cups in Acetabular Revision. Orthopedics. 2016 Feb 24:1-6. [33] Solomon LB, Studer P, Abrahams JM, Callary SA, Moran CR, Stamenkov RB, Howie DW. Does cup-cage reconstruction with oversized cups provide initial stability in THA for osteoporotic acetabular fractures? Clin Orthop Relat Res. 2015 Dec;473(12):3811-9. [34] Nwankwo C, Dong NN, Heffernan CD, Ries MD. Do jumbo cups cause hip center elevation in revision THA? A computer simulation. Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb;472(2):572-6. 46

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 ISSN 0009-479X PRACA POGLĄDOWA Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Joint sparing procedures in ankle arthritis is it feasible? Andrzej Boszczyk, Stanisław Pomianowski Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP Streszczenie Wprowadzenie: Następstwa urazów są najczęstszą przyczyną rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawu skokowo-goleniowego. Dla niektórych młodych pacjentów leczenie oszczędzające staw jest lepszą alternatywą niż zabiegi usztywnienia lub wymiennej plastyki stawu. Przegląd piśmiennictwa: Prezentujemy aktualne piśmiennictwo dotyczące leczenia pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi na tle nieprawidłowo nastawionych złamań kostek goleni, deformacji pozastawowych oraz rozejścia więzozrostu. Materiał ilustrujemy przypadkami klinicznymi. Wnioski: U wybranych pacjentów z rozwijającymi się zmianami zwyrodnieniowymi stawu skokowo-goleniowego zasadne i możliwe jest leczenie oszczędzające staw. Słowa kluczowe: uszkodzenia stawu skokowego, leczenie rekonstrukcyjne, zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego Abstract Background: Ankle arthritis is most commonly resulting from trauma. For some young patients joint preserving procedures are superior to arthrodesis or arthroplasty. Literature review and case reports: We present a review of current literature regarding treatment of ankle arthritis as a result of malunited ankle fracture, extra-articular deformation and diastasis of syndesmosis. The review is illustrated with clinical cases. Conclusion: In selected cases with ankle arthritis join preserving reconstruction is feasible. Keywords: ankle injuries/surgery, salvage therapy, ankle arthritis Author s address: Dr n. med. Andrzej Boszczyk, Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock, Polska, tel./fax: 22 788 56 75, e-mail: ortopeda@boszczyk.pl Received: 15.03.2016 Accepted: 25.03.2016 Published: 04.05.2016 47

PRACA POGLĄDOWA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 Andrzej Boszczyk et al., Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Następstwa urazów są najczęstszą przyczyną rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawu skokowo-goleniowego. Jak wykazała Horisberger, między urazem a rozwojem pełnoobrazowych zmian zwyrodnieniowych upływa średnio 20 lat [1]. W obserwowanej przez nią grupie zmiany zwyrodnieniowe występowały u pacjentów średnio 55 letnich (22-83 lat). Pomimo postępu w zakresie endoprotezoplastyki stawu skokowego wciąż jest to zabieg wykonywany najczęściej u pacjentów między 60 a 69 rokiem życia [2]. Zgodnie z danymi z rejestrów pacjenci mogą oczekiwać około 80% prawdopodobieństwa utrzymania implantu przez 10 lat [3]. Wykonywanie artrodezy stawu piszczelowo-skokowego wiąże się z ryzykiem rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawów stopy [4]. Z tego powodu dla szeregu młodych pacjentów za zmianami zwyrodnieniowymi stawu skokowo-goleniowego leczenie oszczędzające staw jest lepszą alternatywą niż zabiegi usztywnienia lub endoprotezoplastyki stawu [5]. Prezentujemy analizę aktualnego piśmiennictwa na temat leczenia zagrażających i wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu skokowo-goleniowego ilustrowaną reprezentatywnymi przykładami z naszej praktyki. Rewizja w nieprawidłowym nastawieniu złamań kostek goleni Wyniki leczenia złamań kostek goleni wciąż nie są zadowalające [6 8]. Między traumatologami nie ma też pełnej zgodności co do sposobu leczenia [9]. Dodatkowo wynik leczenia jest predeterminowany stopniem uszkodzenia powierzchni stawowych w czasie urazu. Stufkens obserwował gorsze wyniki u pacjentów ze złamaniami kostek goleni, u których stwierdzano uszkodzenia powierzchni chrzęstnych kości piszczelowej i skokowej [10]. Natomiast Berkes na grupie 108 pacjentów ze złamaniami trójkostkowymi wykazał, że wynik leczenia zależy od uzyskania ściśle anatomicznego nastawienia [11]. U pacjentów, u których stwierdzono niedoskonałości nastawienia (takie jak uskok powierzchni stawowej, obecność ciała wolnego, ubytek powierzchni stawowej) wyniki były istotnie gorsze. Równocześnie Garner wykazał, że zastosowanie śródoperacyjnej fluoroskopii nie pozwala na dokładną ocenę jakości nastawienia [12]. Metoda te charakteryzowała się niską czułością (21%) przy wykrywaniu dwumilimetrowego przemieszczenia w obrębie kostki przyśrodkowej i tylnej. Z powodu tych trudności u części pacjentów uzyskane nastawienie nie jest idealne. W dużej grupie chorych z Finlandii najczęstszą nieprawidłowością będącą wskazaniem do wczesnej rewizji nastawienia w złamaniach kostek goleni było nieprawidłowe nastawienie więzozrostu i skrócenie kostki bocznej [13]. W przypadku dolegliwości po złamaniu korekcja nieprawidłowego nastawienia daje dobre wyniki [14,15]. Reidsma analizował długookresowe wyniki pacjentów, u których wykonywano osteotomie korekcyjne w obrębie stawu skokowego [16]. Po ponad 10 latach od osteotomii wynik dobry i bardzo dobry obserwowano u 85% leczonych. W wybranych przypadkach możliwe jest również zastosowanie aparatu Ilizarova lub ramy Taylora [17]. Rammelt podkreśla, że w sytuacji rozpoznania objawowego zrostu w nieprawidłowym ustawieniu, zabiegi korekcyjne należy wykonywać bez zbędnego oczekiwania, aby nie pozwolić na rozwinięcie się zmian wtórnych [18]. Z tą obserwacją zgadza się Reidsma. Stwierdził on, że wynik operacji rekonstrukcyjnej był silnie związany z występowaniem przedoperacyjnych zmian zwyrodnieniowych, a te nasilają się z czasem [16]. W grupie pacjentów, którzy uzyskali wynik bardzo dobry czas od urazu wynosił średnio 7 miesięcy, w grupie wyników dobrych 12 miesięcy, a w grupie wyników średnich 30 miesięcy [16]. Kluczowe dla dobrego wyniku rewizji jest odtworzenie zbornych widełek stawu skokowego. Postęp zwyrodnienia był obserwowany u pacjentów, u których nie udało się odtworzyć zbornych widełek stawu, natomiast w sytuacji prawidłowego ich odtworzenia niewielkie zmiany zwyrodnieniowe są dobrze tolerowane [16]. Ta obserwacja może tłumaczyć, dlaczego izolowane złamania kostki tylnej leczone zachowawczo rokują dobrze nawet przy braku pełnego nastawienia [19]. Hintermann zwrócił uwagę, że odtworzenie ustawienia kości strzałkowej i zborności stawu może nie doprowadzić do normalizacji sił działających na staw skokowy. W przypadku koślawego ustawienia dalszej powierzchni stawowej piszczeli zaleca on wykonywanie dodatkowo osteotomii nadkostkowej kości piszczelowej a przy koślawym ustawieniu tyłostopia osteotomii kości piętowej [15]. Hintermann uważa, że zachowanie >30 stopni zakresu ruchu oraz brak obecności bólu spoczynkowego są czynnikami rokującymi dobry wynik rekonstrukcji [15]. Przedstawiamy przykład korekcji deformacji w przypadku zrostu w nieprawidłowym ustawieniu złamania kostek goleni. Jest to przypadek o tyle nietypowy, że doszło do wygojenia kości strzałkowej z wydłużeniem, a nie jak typowo ze skróceniem (Ryc. 1). Rewizja deformacji pozastawowych Osobny problem stanowią deformacje pozastawowe stawu skokowego. Powodują one nieosiowe obciążanie stawu skokowego, które z kolei prowadzi do przeciążenia przyśrodkowego lub bocznego przedziału stawu skokowo-goleniowego i rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Korekcja deformacji pozastawowych okolicy stawu skokowego daje dobre wyniki [22,23]. Po leczeniu złożonych deformacji, pacjenci wykazu- 48

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 PRACA POGLĄDOWA Andrzej Boszczyk et al., Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Ryc. 1. Pacjentka 34 letnia doznała otwartego złamania kostek goleni. Po 6 tygodniach (A) doszło do destabilizacji prowizorycznego zespolenia. Próba rekonstrukcji zakończyła się niepowodzeniem. Zwraca uwagę przemieszczenie kostki przyśrodkowej i zrost kostki bocznej z wydłużeniem (B i C). Pacjentka zgłaszała znaczne dolegliwości bólowe i ograniczenie funkcji. Wynik w skali AOFAS [20]= 37, FAOQ [21] = 23. W czasie operacji rewizyjnej zapatrzyliśmy staw rzekomy kostki przyśrodkowej, nastawiliśmy ją oraz wykonaliśmy osteotomię skracającą i korygującą oś kości strzałkowej (D, E i F). Pomimo pooperacyjnego zaburzenia gojenia skóry (G) wymagającego wtórnych zabiegów operacyjnych uzyskano zrost kostny (H) i znaczną poprawę w zakresie dolegliwości i funkcji ją znaczny poziom satysfakcji, nawet w sytuacji występowania obiektywnych ograniczeń funkcji [24]. Prawdopodobieństwo uzyskania dobrego wyniku klinicznego koreluje wprost z zachowaniem siły mięśniowej i odwrotnie z czasem do zastosowania skutecznego leczenia rekonstrukcyjnego [24]. Lee donosi o dobrych wynikach w leczeniu nieurazowego szpotawego zwyrodnienia stawu skokowego metodą osteotomii nadkostkowej kości piszczelowej w zbornych stawach skokowych [25]. W tej grupie występowanie przedoperacyjnego nachylenia (talar tilt) ponad 5 stopni zapowiadało niekorzystny przebieg. W innym badaniu z Korei Południowej wykazano, że kluczem dla uzyskania dobrego wyniku jest nie tylko odtworzenie prawidłowego nachylenia powierzchni i przywrócenie prawidłowej osi obciążania stawu skokowego ale i odtworzenie zbornych widełek stawu skokowego [26]. U pacjentów z poszerzeniem widełek zespół ten proponuje skośną osteotomię kości piszczelowej bez osteotomii strzałki. Haraguchi zauważył, że wyznaczenie mechanicznej osi stawu skokowego wymaga zastosowania dedykowanych ortoradiogramów obejmujących staw biodrowy i piętę [27]. Klasyczne ortoradiogramy uwidaczniające jedynie staw skokowy nie pozwalają na prawidłową ocenę osi mechanicznej stawu skokowego. Przedstawiamy przykład pacjentki z asymetrycznym zwyrodnieniem stawu piszczelowo-skokowego w wyniku deformacji szpotawej po złamaniu trzonu kości piszczelowej przed laty (Ryc. 2). Rewizja w zastarzałych uszkodzeniach więzozrostu W ostatnich latach coraz większą uwagę skupia problem nastawienia więzozrostu w jego uszkodzeniach. Choć Lambers wykazał dobre długoterminowe wyniki funkcjonalne 49

PRACA POGLĄDOWA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 Andrzej Boszczyk et al., Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Ryc. 2. Pacjentka 45 zgłosiła się z powodu dolegliwości bólowych stawu skokowego lewego. Wynik w skali AOFAS = 67, FAOQ = 71. W RTG widoczne zmiany zwyrodnieniowe w stopniu II wg Takakury [28] (A i B) oraz zaburzenie osi kości piszczelowej po złamaniu leczonym zachowawczo przed laty (C). Zmiany zwyrodnieniowe widoczne w badaniu MR (D) i obrazie artroskopowyym (E). Wykonano osteotomię z korekcją osi w płaszczyźnie czołowej oraz przodopochyleniem plafond piszczeli (F i G) uzyskując ustąpienie dolegliwości bólowych. Pacjentka uzyskała 90 pkt. w skali AOFAS oraz 91 punktów w skali FAOQ leczenia złamań z uszkodzeniem więzozrostu [29] to rozwój zmian zwyrodnieniowych stwierdził on u połowy badanych pacjentów. To kolejny autor, który uważa że obecność zmian zwyrodnieniowych prowadzi do niekorzystnego wyniku szczególnie w połączeniu z niezbornością widełek stawu skokowego. Wiarygodna śródoperacyjna ocena jakości nastawienia więzozrostu we fluoroskopii jest trudna [30], nawet pomimo zastosowania szeregu technik mających zwiększyć dokładność oceny [31 33]. W znacznej części przypadków nastawienie więzozrostu nie jest idealne [34]. Sagi wykazał, że nieanatomiczne nastawienie więzozrostu wiąże się z gorszym wynikiem klinicznym [35]. Dodatkowym źródłem niepowodzeń jest wtórne rozejście więzozrostu, na które szczególnie narażeni są pacjenci otyli [36,37]. W leczeniu zastarzałego uszkodzenia więzozrostu stosowane są różnorodne techniki [38]. Istnieją doniesienia o dobrych wynikach zarówno artroskopowego oczyszczenia [39], zamkniętej repozycji i stabilizacji śrubą [40] jak i późnej repozycji ze stabilizacją drutem i guzikiem [41]. Leczenie zastarzałego rozejścia więzozrostu można przeprowadzić także poprzez rekonstrukcję przeszczepem ścięgna [42,43]. Szczególny problem stanowią zastarzałe uszkodzenia więzozrostu, które doprowadziły już do rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Olson wykazała, że w zastarzałych uszkodzeniach więzozrostu piszczelowo-strzałkowego dobre wyniki może dać wykonanie artrodezy piszczelowo-skokowej na poziomie więzozrostu [44]. Autorzy przeanalizowali historie leczenia 10 kolejnych chorych z deformacją i rozejściem więzozrostu po złamaniu w obrębie stawu skokowego. Co ważne, ze względu na deformację i dolegliwości każdy z tych chorych był już kwalifikowany do artrodezy piszczelowo-skokowej. Leczenie operacyjne obejmowało rewizję wadliwie wygojonego lub niewygojonego złamania kości strzałkowej, odprowadzenie podwichnięcia bloczka kości skokowej oraz artrodezę piszczelowo-strzałkową na poziomie więzozrostu 50

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 PRACA POGLĄDOWA Andrzej Boszczyk et al., Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? Ryc. 3. Pacjentka 41 letnia doznała złamania pronacyjno-rotacyjnego stawu skokowego prawego (A i B). Po pierwotnym zespoleniu doszło do rozejścia więzozrostu, który po ponownym zespoleniu śrubą uległ ponownej diastazie, dodatkowo widoczny staw rzekomy kości strzałkowej (C). Badanie TK z kontrastem dostawowym wykonane 16 miesięcy po urazie uwidacznia uszkodzenie chrząstki przedziału bocznego, zmiany bliznowate zachyłka przyśrodkowego, skrócenie kości strzałkowej i poszerzenie więzozrostu (D). W tym czasie pacjentka uzyskała 61 punktów w skali AOFAS oraz 62 w skali FAOQ. Obraz 8 miesięcy po rewizji obejmującej oczyszczenie zachyłka przyśrodkowego, nastawienie bloczka kości skokowej, rewizję stawu rzekomego, odtworzenie długości kości strzałkowej i artrodezę więzozrostu z zastosowaniem przeszczepów kostnych (E i F). Utrzymuje się ograniczenie zgięcia grzbietowego (G i H). Pacjentka uzyskała 81 pkt. w skali AOFAS oraz 86 punktów w skali FAOQ odtworzenie zbornych widełek stawu skokowego. Po średnio 3,5 latach obserwacji uzyskano znaczną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych i funkcji, chociaż zakres ruchu pozostał niezmieniony. Nie obserwowano postępu zmian zwyrodnieniowych. Niekorzystnym następstwem usztywnienia więzozrostu może być zmiana biomechaniki stawu skokowo-goleniowego [45]. Jednak obecność synostozy więzozrostu na przykład po leczeniu operacyjnym złamań w obrębie stawu skokowego nie wiąże się z pogorszeniem funkcji ani większym ograniczeniem zgięcia grzbietowego [46]. Przedstawiamy przykład pacjentki z asymetrycznym zwyrodnieniem stawu skokowo-goleniowego w następstwie rozejścia więzozrostu i braku zrostu złamania kości strzałkowej (Ryc. 3). Wnioski 1. Leczenie oszczędzające staw jest zasadne i możliwe u wybranych pacjentów z rozwijającymi się zmianami zwyrodnieniowymi stawu skokowo-goleniowego. 2. Obecność początkowych zmian zwyrodnieniowych nie stanowi przeciwwskazania do leczenia rekonstrukcyjnego. 3. Wczesna rekonstrukcja umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia. Piśmiennictwo [1] Horisberger M, Valderrabano V, Hintermann B. Posttraumatic ankle osteoarthritis after ankle-related fractures. J Orthop Trauma 2009;23:60-7. 51

PRACA POGLĄDOWA Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 47-52 Andrzej Boszczyk et al., Czy możliwe i zasadne jest leczenie oszczędzające staw w zwyrodnieniu stawu skokowo-goleniowego? [2] Labek G, Todorov S, Iovanescu L, Stoica CI, Böhler N. Outcome after total ankle arthroplasty-results and findings from worldwide arthroplasty registers. Int Orthop 2013;37:1677-82. [3] Bartel AFP, Roukis TS. Total Ankle Replacement Survival Rates Based on Kaplan-Meier Survival Analysis of National Joint Registry Data. Clin Podiatr Med Surg 2015;32:483-94. [4] Houdek MT, Wilke BK, Ryssman DB, Turner NS. Radiographic and functional outcomes following bilateral ankle fusions. Foot Ankle Int 2014;35:1250-4. [5] Barg A, Pagenstert GI, Horisberger M, Paul J, Gloyer M, Henninger HB, et al. Supramalleolar osteotomies for degenerative joint disease of the ankle joint: Indication, technique and results. Int Orthop 2013;37:1683-95. [6] Hong CC, Nashi N, Prosad Roy S, Tan KJ. Impact of trimalleolar ankle fractures: How do patients fare post-operatively? Foot Ankle Surg 2015;20:48-51. [7] Orr JD, Kusnezov NA, Waterman BR, Bader JO, Romano DM, Belmont PJ. Occupational Outcomes and Return to Running Following Internal Fixation of Ankle Fractures in a High-Demand Population. Foot Ankle Int 2015;36:780-6. [8] Kołodziej Ł, Boczar T, Bohatyrewicz A, Zietek P. [Outcome of operative treatment for supination-external rotation Lauge-Hansen stage IV ankle fractures]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 2010;75:231-5. [9] Kołodziej Ł, Napiontek M. Methods of diagnosis and treatment of ankle fractures--the opinion of members and supporters of the Polish Foot and Ankle Society. Ortop Traumatol Rehabil 2011;13:387-97. [10] Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M, Lampert C, Hintermann B. Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures: a prospective study. J Bone Joint Surg Am 2010;92:279-86. [11] Berkes MB, Little MTM, Lazaro LE, Pardee NC, Schottel PC, Helfet DL, et al. Articular congruity is associated with short-term clinical outcomes of operatively treated SER IV ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1769-75. [12] Garner MR, Fabricant PD, Schottel PC, Berkes MB, Shaffer AD, Ni A, et al. Standard Perioperative Imaging Modalities Are Unreliable in Assessing Articular Congruity of Ankle Fractures. J Orthop Trauma 2015;29. [13] Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, Kiljunen V, Lindahl J. A comprehensive analysis of patients with malreduced ankle fractures undergoing re-operation. Int Orthop 2014;38:83-8. [14] El-Rosasy M, Ali T. Realignment-lengthening osteotomy for malunited distal fibular fracture. Int Orthop 2013;37:1285-90. [15] Hintermann B, Barg a., Knupp M. Corrective supramalleolar osteotomy for malunited pronation-external rotation fractures of the ankle. J Bone Jt Surg - Br Vol 2011;93-B:1367-72. [16] Reidsma II, Nolte P a, Marti RK, Raaymakers ELFB. Treatment of malunited fractures of the ankle: A long-term follow-up of reconstructive surgery. J Bone Joint Surg Br 2010;92:66-70. [17] Shenoy R, Kubicek G, Pearse M. The taylor spatial frametm for correction of neglected fracture dislocation of the ankle. J Foot Ankle Surg 2011;50:736-9. [18] Rammelt S, Marti RK, Zwipp H. [Joint-preserving osteotomy of malunited ankle and pilon fractures]. Unfallchirurg 2013;116:789-96. [19] Donken CCM a., Goorden a. JF, Verhofstad MHJ, Edwards MJ, van Laarhoven CJHM. The outcome at 20 years of conservatively treated isolated posterior malleolar fractures of the ankle: A case series. J Bone Jt Surg - Br Vol 2011;93-B:1621-5. [20] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15:349-53. [21] Boszczyk A, Błoński M, Pomianowski S. Translation, Cultural Adaptation and Validation of Polish Version of Foot and Ankle Outcomes Questionnaire. Ortop Traumatol Rehabil 2015;17:175-87. [22] Brosky TA, Mann JJ, Dunn SP, Gonzalez GW. Staged reconstruction of a multiplane post-traumatic deformity: a case report. J Foot Ankle Surg 2014;53:456-65. [23] Schottel PC, Muthusamy S, Rozbruch SR. Distal tibial periarticular nonunions: ankle salvage with bone transport. J Orthop Trauma 2014;28:e146-52. [24] Buijze GA, Richardson S, Jupiter JB. Successful reconstruction for complex malunions and nonunions of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Am 2011;93:485-92. [25] Lee W-C, Moon J-S, Lee K, Byun WJ, Lee SH. Indications for supramalleolar osteotomy in patients with ankle osteoarthritis and varus deformity. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1243-8. [26] Ahn T, Yi Y, Cho J, Lee W. A Cohort Study of Patients Undergoing Distal Tibial. J Bone Jt Surgery, Inc 2015;97:381-8. [27] Haraguchi N, Ota K, Tsunoda N, Seike K, Kanetake Y, Tsutaya A. Weight-Bearing-Line Analysis in Supramalleolar Osteotomy for Varus-Type Osteoarthritis of the Ankle. J Bone Jt Surgery, Inc 2015;97:333-9. [28] Takakura Y, Tanaka Y, Kumai T, Tamai S. Low tibial osteotomy for osteoarthritis of the ankle. Results of a new operation in 18 patients. J Bone Joint Surg Br 1995;77:50-4. [29] Lambers KT a, van den Bekerom MPJ, Doornberg JN, Stufkens S a S, van Dijk CN, Kloen P. Long-term outcome of pronation-external rotation ankle fractures treated with syndesmotic screws only. J Bone Joint Surg Am 2013;95:e1221-7. [30] Summers HD, Sinclair MK, Stover MD. A Reliable Method for Intraoperative Evaluation of Syndesmotic Reduction. J Orthop Trauma 2013;27:196-200. [31] Koenig SJ, Tornetta P, Merlin G, Bogdan Y, Egol KA, Ostrum RF, et al. Can We Tell if the Syndesmosis Is Reduced Using Fluoroscopy? J Orthop Trauma 2015;29:e326-30. [32] Grenier S, Benoit B, Rouleau DM, Leduc S, Laflamme G-Y, Liew A. APTF: Anteroposterior Tibiofibular Ratio, A New Reliable Measure to Assess Syndesmotic Reduction. J Orthop Trauma 2013;27:207-11. [33] Lepojärvi S, Pakarinen H, Savola O, Haapea M, Sequeiros RB, Niinimäki J. Posterior translation of the fibula may indicate malreduction: CT study of normal variation in uninjured ankles. J Orthop Trauma 2014;28:205-9. [34] Song DJ, Lanzi JT, Groth AT, Drake M, Orchowski JR, Shaha SH, et al. The Effect of Syndesmosis Screw Removal on the Reduction of the Distal Tibiofibular Joint: A Prospective Radiographic Study. Foot Ankle Int 2014;35:543-8. [35] Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up. J Orthop Trauma 2012;26:439-43. [36] Mendelsohn ES, Hoshino CM, Harris TG, Zinar DM. The effect of obesity on early failure after operative syndesmosis injuries. J Orthop Trauma 2013;27:201-6. [37] Van Heest TJ, Lafferty PM. Injuries to the ankle syndesmosis. J Bone Joint Surg Am 2014;96:603-13. [38] Rammelt S, Zwipp H, Grass R. Injuries to the Distal Tibiofibular Syndesmosis: an Evidence-Based Approach to Acute and Chronic Lesions. Foot Ankle Clin 2008;13:611-33. [39] Han SH, Lee JW, Kim S, Suh J-S, Choi YR. Chronic tibiofibular syndesmosis injury: the diagnostic efficiency of magnetic resonance imaging and comparative analysis of operative treatment. Foot Ankle Int 2007;28:336-42. [40] Harper MC. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int 2001;22:15-8. [41] Xie B, Jing Y, Xiang L, Zhou D, Tian J. The Journal of Foot & Ankle Surgery A Modi fi ed Technique for Fixation of Chronic Instability of the Distal Tibio fi bular Syndesmosis Using a Wire and Button. J Foot Ankle Surg 2014;53:813-6. [42] Grass R, Rammelt S, Biewener A, Zwipp H. Peroneus longus ligamentoplasty for chronic instability of the distal tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int 2003;24:392-7. [43] Michelitsch C, Acklin YP, Stoffel K, Bereiter H. [Chronic ankle joint instability: in unrecognized distal rupture of the syndosmosis and malunion of the distal fibula]. Orthopade 2014;43:379-85. [44] Olson KM, Dairyko GH, Toolan BC. Salvage of chronic instability of the syndesmosis with distal tibiofibular arthrodesis: functional and radiographic results. J Bone Joint Surg Am 2011;93:66-72. [45] Rammelt S, Zwipp H, Grass R. Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis: an evidence-based approach to acute and chronic lesions. Foot Ankle Clin 2008;13:611 33, vii viii. [46] Droog R, Verhage SM, Hoogendoorn JM. Incidence and clinical relevance of tibiofibular synostosis in fractures of the ankle which have been treated surgically. Bone Joint J 2015;97-B:945-9. 52

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57 ISSN 0009-479X OPIS METODY Kręgosłup i klatka piersiowa Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne Resurfacing a new method of cartilage injuries treatment, method description, own experience Michał Mielnik 1, Robert Kokot 1, Szymon Czech 1, Wojciech Kusak 1, Adam Mroczka 1, Bogdan Koczy 2 1 Oddział II Urazowo-Ortopedyczny z Pododdziałem Artroskopii i Chirurgii Kolana, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich 2 Oddział I, Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Męskiego, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich Streszczenie Miejscowe ubytki chrząstki pełnej grubości są często znajdywane w trakcie diagnostyki i leczenia stawów kolanowych. Często występują jako izolowane punktowe uszkodzenia powierzchni chrzęstnej kłykcia udowego czy stawu rzepkowo-udowego. Większość z nich występuje u pacjentów w czwartej dekadzie życia. Pozostawienie ich bez leczenia może skutkować postępującą degeneracją stawu i predysponuje do rozwoju artrozy. Biologiczne metody naprawcze ubytków chrząstki stawowej stale się rozwijają dając coraz lepsze wyniki, jednak ich przydatność maleje z wiekiem pacjentów. Leczenie miejscowych ubytków chrząstki stawu kolanowego u osób w średnim wieku staje się dużym wyzwaniem, gdyż z reguły są to pacjenci za starzy na leczenie biologiczne a zbyt młodzi na całkowitą aloplastykę stawu. Dodatkowo ubytki chrząstki często zajmują jedynie niewielką część stawu, pozostawiając resztę nie zmienioną chorobowo, nie wymagającą wymiany na endoprotezę. Celem pracy jest przybliżenie metody resurfacingu stawu kolanowego z użyciem implantów Arthrosurface Inc. USA jako sposobu leczenia pacjentów w średnim wieku z ubytkami chrzęstnymi, u których nie chcemy zastosować endoprotezoplastyki. Słowa kluczowe: powierzchniowa wymiana, uszkodzenia chrząstki, ubytki chrząstki, zmiany zwyrodnieniowe, endoprotezoplastyka stawu kolanowego, pacjenci w średnim wieku Abstract Local full-thickness cartilage defects are frequently found during diagnosing and treating of knee joints. Often they occure as isolated spot damage of the cartilage surface of the femoral condyle or of the patellofemoral joint. Most of them occure in patients in the 4th decade of life. Leaving them untreated can lead to progressive degeneration of the joint and predispose to the development of osteoarthritis. Biological methods of articular cartilage defects repairment are continuously evolving, giving better results, but their usefulness decreases with age. Treatment of local cartilage defects of the knee in middle age becomes a big challenge, because patients are usually too old for biological treatment and too young for a total knee replacement. In addition, cartilage defects often occupy only a small part of the joint, leaving the rest unspoiled with no need for endoprosthesis. The aim of this work was to present the method of resurfacing of knee joint using Arthrosurface Inc., USA device in middle age patients with cartilage defects, in which we don t want to perform total arthroplasty. Key words: resurfacing, cartilage injuries, cartilage laesions, osteoarthritis, total knee replacement, patients in middle age Author s address: Michał Mielnik, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich, Oddział II, ul. Bytomska 62 41-940 Piekary Śląskie 32/3934321, 323, mmielnik@poczta.onet.pl, Received: 25.04.2016 Accepted: 29.04.2016 Published: 04.05.2016 53

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57 Michał Mielnik et al., Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne Wstęp Idea naprawy uszkodzeń chrzęstnych u pacjentów z przewlekłym bólem stawu kolanowego jest relatywnie nowa. W latach 70. XX wieku nastąpił rozkwit pomysłów i próby zastosowania tej metody. W 1973 roku Lewitt zastosował te metodę do leczenia pacjentów zmianami zwyrodnieniowymi stawu rzepkowo-udowego. Sukces ten utrwalili Pickett i Stoll, którzy uzyskali satysfakcjonujący wynik u 39 z 45 pacjentów w 22 letnim okresie obserwacji [1]. Od tego czasu metoda ta znaczne ewoluowała, rozwój techniki komputerowej oraz diagnostyki obrazowej (CT) pozwolił na zaprojektowanie implantów idealnie dopasowanych do pacjenta a następnie ich wytworzenie. System Arthrosurface UniCAP Arthroscopic Knee Resurfacing System (AKR) został zaprezentowany w USA oraz europejskim rynku w 2008, co zostało poprzedzone obszernymi badaniami klinicznymi. Metoda ta wypełniła lukę pomiędzy leczeniem biologicznym a aloplastyką jednoprzedziałową [2]. Metoda Głównym założeniem metody jest zachowanie łąkotki uszkodzonego przedziału, która pozwala na utrzymanie naturalnej biomechaniki stawu kolanowego. Zastosowanie wkładki piszczelowej pozwala na utrzymanie integracji pomiędzy łąkotką i kością piszczelową. Specjalnie opracowane zmienne, modularne, anatomiczne elementy pozwalają na odpowiednie indywidualne dopasowanie do pacjenta. Badania na owcach z użyciem metalowego resurfacingu do leczenia ubytków pełnej grubości pokazały, iż dany implant musi posiadać zindywidualizowaną geometrię oraz zostać precyzyjnie pozycjonowany nieznacznie poniżej otaczając chrząstki [3]. Potwierdziły to dane z badania wykonane przez Bechera w 2011 r., które sugerowały iż zastosowanie w resurfacingu dobrze wyprofilowanego implantu nie wywołuje żadnych pośrednich destruktywnych oddziaływań na otaczające powierzchnie [4]. Dlatego elementy zestawu pozwalają na odpowiednie rozłożenie obciążenia i przeniesienie na otaczającą kość. Przewagą tej metody nad całkowitą endoprotezoplastyką stawu jest zachowanie normalnej kinematyki stawu kolanowego, przyspieszona rehabilitacja i powrót do zdrowia a także lepszy poziom funkcjonowania. Resurfacing wiąże się z występowaniem mniejszej ilości powikłań okołoooperacyjnych mniejszego cięcia, mniejszego urazu tkankowego i zachowanie tkanki kostnej obu przedziałów stawu kolanowego a także pozostawia ostatecznie możliwość konwersji zabiegu do aloplastyki stawu w razie progresu choroby zwyrodnieniowej [5]. Dobór pacjenta Obecnie mamy do czynienia z rosnącą populacją wymagających pacjentów, dlatego istotnym jest odpowiedni sposób informowania pacjenta o możliwościach leczenia oraz jego wynikach [6]. Kluczowym dla metody jest odpowiedni dobór pacjenta, który oczekuje zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz poprawy funkcji stawu. W pierwszej kolejności do ww. metody powinni być kwalifikowani pacjenci z uszkodzeniami chrzęstnymi tzw. kissing laesions, z początkowymi zmianami zwyrodnieniowymi przyśrodkowego lub bocznego przedziału stawu kolanowego z zaburzeniem osi nie większą niż 5 st., z zachowaną łąkotką >50% i stabilnym stawem kolanowym. Badanie Bechera z 2009 roku dowiodło, iż zastosowanie resurfacingu w stawie kolanowym z nieuszkodzoną łąkotką nie wywierało znaczącego na udowo-piszczelową siłę docisku, natomiast uszkodzona łąkotka prowadziła do wystąpienia biomechanicznych niekorzyści [7]. Jeśli pacjent nie spełnia ww. kryteriów należy podjąć leczenie naprawcze np. rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, korekcja osi kończyny. Leczenie takie powinno się odbyć przed lub w trakcie procedury resurfacingu. Dodatkowym kryterium którym należy wziąć pod uwagę w trakcie kwalifikacji jest zbyt wysokie BMI, osłabienie siły mięśniowej. Te dwa ostatnie czynniki mogą znacząco wpłynąć na ostateczny wynik leczenia a w dalszej kolejności na zadowolenie pacjenta. Należy brać również pod uwagę dobrą współpracę z pacjentem co będzie się bezpośrednio przekładać na przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych i proces usprawniania. Przeciwwskazania względne Kwalifikacja do resurfacingu powinna być przeprowadzona rzetelnie, należy się głęboko zastanowić nad kwalifikowaniem pacjentów niewspółpracujących, z chorobami metabolicznymi (mogą upośledzać wgajanie implantu) oraz z osteoporozą. Dodatkowymi przeciwwskazaniami względnymi są niewydolność naczyniowa kończyny, nieprawidłowy stan skóry, układu mięśniowo-ścięgnistego czy naczyniowo-nerwowego. Przeciwwskazania bezwzględne Istnieją przeciwwskazania bezwzględne, których spełnienie całkowicie dyskwalifikuje pacjenta z leczenia metodą resurfacingu są nimi aktywny proces zapalny stawu kolanowego, choroba reumatyczna stawu kolanowego (ze względu na niską jakość tkanki kostnej i wysokie ryzyko obluzowania implantu), nadwrażliwość pacjenta na materiały użyte do produkcji protezy. 54

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57 OPIS METODY Michał Mielnik et al., Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne System HemiCAP Stosowany jest do leczenie miejscowych ubytków chrząstki kłykci kości udowej, obejmujących całą jej grubość nie przekraczających średnicy 20 mm [8]. Może być stosowany w codziennej praktyce klinicznej jako rozwiązanie do leczenia pacjentów po nieudanym leczeniu biologicznym [9] lub pacjentów dla których niewłaściwym byłoby leczenie aloplastyką ze względu na ich wiek [8]. System charakteryzuje się precyzyjnym dopasowaniem implantu do ubytku chrząstki stawowej, pozwala na odtworzenie gładkiej i regularnej powierzchni stawu. Dodatkowym atutem jest usunięcie minimalnej ilości tkanki kostnej. Ryc. 1. Staw kolanowy z widocznym ubytkiem CMF Ryc. 2. Precyzyjne mierzenie celem określenia kształtu implantu Ryc. 3. Zapis pomiarów Ryc. 4. Staw kolanowy z zaimplantowanym urządzeniem HemiCAP w miejscu ubytku chrząstki na CMF 55

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57 Michał Mielnik et al., Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne System UniCAP System dedykowany do leczenia ubytków chrząstki stawowej obejmujących dużą część kłykcia kości udowej, jest mniej inwazyjną alternatywą aloplastyki połowiczej. W przeciwieństwie do TKA nie dochodzi do zaburzenia biomechaniki stawu i czucia priopioceptywnego. Zabieg wykonywany z oszczędzeniem kości i otaczających tkanek, nie zamyka ścieżki do ewentualnego dalszego leczenia operacyjnego. Resurfacing stawu rzepkowo-udowego Do zaopatrywania zmian stawu rzepkowo-udowego służy System HemiCAPPF Classic- przeznaczony dla ogniskowych ubytków chrząstki oraz System HemiCAPPF Wave przeznaczony do zaopatrzenia rozległych patologii stawu rzepkowo-udowego. Dzięki resekcji i zastąpieniu tylko miejscowo zmienionej chrząstki, a nie całego stawu, jak w przypadku tradycyjnej endoprotezoplastyki, oddziaływanie na anatomię i funkcję stawu jest minimalne, pozostawiając napięcie tkanek okołostawowych oraz geometrię stawu niezmienionymi. Jest to unikatowa alternatywa do wcześniej stosowanych implantów [10]. Minimalna resekcja tkanki kostnej pozwala na późniejsze operacje. Podsumowanie Ryc. 5. RTG po zabiegu operacyjnym z widocznym implatem HemiCAP w obrębie CMF Resurfacing jako zabieg mało inwazyjny stanowi alternatywę dla pacjentów, u których leczenie biologiczne zawiodło lub jest już na nie za późno a na aloplastykę jeszcze jest za wcześnie. Relatywnie łatwa technika operacyjna w połączeniu z precyzyjnym instrumentarium stwarza szansę na rozpowszechnienie tego typu operacji. Implantacja jedynie elementu udowego powoduje oszczędzenie łąkotek i ochronę pozostałej chrząstki stawu. Równie ważne jest z zachowanie biomechaniki stawu oraz czucia proprioceptywnego co daje pacjentowi nadzieję na szybki powrót do sprawności. Ryc. 6. Implant UniCAP gotowy do wszczepienia oraz bezpośrednio po implantacji. Na fotografii również widoczny implant stawu rzepkowo-udowego HemiCAPPFWave 56

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 53-57 OPIS METODY Michał Mielnik et al., Resurfacing nowa metoda leczenia ubytków chrzęstnych stawu kolanowego, opis metody, doświadczenia własne Piśmiennictwo Ryc. 7. RTG po zabiegu operacyjnym widoczne implanty UniCAP w obrębie CMF i HemiCAPPFWave na bloczku kości udowej W razie niepowodzenia nie zamyka drogi do kolejnych etapów leczenia. Stanowi pierwszą linię obrony przed totalną aloplastyką stawu kolanowego. [1] Cannon A, Stolley M, Wolf B, Amendola A: Patellofemoral resurfacing arthroplasty: literature review and description of a novel technique. Iowa Orthop J. 2008;28:42-8. [2] Kraus TM, Blanke IJ, Lorenz S: Gonarthrosis. Surgical Atlas of Sports Orthopaedics and Sports Traumatology. Springer 2015, pp 303-312. [3] Manda K, Ryd L, Eriksson A.: Finite Element Simulations of a Focal Knee Resurfacing Implant Applied to Localized Cartilage Defects in a Sheep Model. J Biomech. 2011 Mar 15;44(5):794-801. [4] Becher C, Huber R, Thermann H, Ezechieli L, Ostermeier S, Wellmann M, von Skrbensky G.: Effects of a Surface Matching Articular Resurfacing Device on Tibiofemoral Contact Pressure: Results from Continuous Dynamic Flexion-Extension Cycles. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):413-9. [5] Laurencin CT, Zelicof SB, Scott RD, Ewald FC.: Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient. A comparative study. Clin Orthop Relat Res. 1991 Dec;(273):151-6. [6] Jermin P, Yates J, McNicholas M: Focal resurfacing implants in the knee and partial knee replacements. Orthopaedics and Trauma (2014) in Press Peer Review Article. http://dx.doi.org/10.1016/j. mporth.2014.11.006. [7] Becher C, Huber R, Thermann H, Tibesku CO, von Skrbensky G.: Tibiofemoral Contact Mechanics With a Femoral Resurfacing Prosthesis and a Non-Functional Meniscus. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 Jun 25. [8] Brennan SA., Devitt BM., O Neill CJ., Nicholson P.: Focal Femoral Condyle Resurfacing. Bone Joint J. 2013 Mar;95-B(3):301-4. [9] Dhollander AA, Almqvist KF, Moens K, Vandekerckhove PJ, Verdonk R, Verdonk P, Victor J: The Use of a Prosthetic Inlay Resurfacing As a Salvage Procedure for a Failed Cartilage Repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr 22. [10] Provencher M, Ghodadra N, Verma N, Cole BJ, Zaire S, Shewman E, Bach B.: Patellofemoral Kinematics After Limited Resurfacing of the Trochlea. J Knee Surg. 2009;22:310-316. 57

ISSN 0009-479X Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 58-61 OPIS METODY Kręgosłup i klatka piersiowa Projekcja na widełki stawu skokowego uwaga techniczna Mortise view of the ankle technical note Andrzej Boszczyk 1, Tomasz Szałaj 2 1 Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, Department of Traumatology and Orthopaedics, Centre of Postgraduate Medical Education 2 Zakład Diagnostyki Obrazowej SPSK CMKP Streszczenie Wprowadzenie: Projekcja na widełki stawu skokowego jest jedną z podstawowych i najczęściej wykonywanych projekcji radiografii klasycznej. Technika: Proponowany w większości podręczników sposób pozycjonowania nie pozwala na uzyskanie idealnej projekcji u wszystkich pacjentów. Proponujemy, żeby jako punkt odniesienia przy pozycjonowaniu przyjmować linię międzykostkową, która powinna być równoległa do matrycy. Wnioski: Przy wykonywaniu projekcji na widełki stawu skokowego należy ustawiać staw skokowy tak, żeby linia międzykostkowa była równoległa do matrycy. Słowa kluczowe: projekcje radiologiczne, projekcja na widełki, zwyrodnienie stawu skokowego Abstract Background: Mortise view is one of basic and commonly used ankle x-rays. Technique: The positioning technique for mortise view described in most textbooks does not produce a perfect view in all patients. We propose to use intermalleolar line as a reference point, which should be positioned parallel to the cassette. Conclusion: In mortise view the ankle should be positioned with intermalleolar line parallel to the cassette. Keywords: x-ray, mortise view, ankle arthritis Author s address: Dr n. med. Andrzej Boszczyk, Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP, ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock, Polska, tel./fax: 22 788 56 75, e-mail: ortopeda@boszczyk.pl Received: 21.03.2016 Accepted: 25.03.2016 Published: 04.05.2016 58

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 58-61 OPIS METODY Andrzej Boszczyk et al., Projekcja na widełki stawu skokowego uwaga techniczna Projekcja na widełki stawu skokowego jest w rzeczywistości prawdziwą projekcją przednio-tylną stawu skokowego. Projekcja ta obok projekcji bocznej służy do podstawowej diagnostyki stawu skokowego. Idealnie wykonane zdjęcie w projekcji na widełki uwidacznia bloczek kości skokowej oraz szparę stawu skokowo-goleniowego bez nakładania się cieni (Ryc. 1). Prawidłowe wykonanie tej projekcji ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zmian urazowych jak i schorzeń ortopedycznych (Ryc. 2 i 3) stawu skokowego. Większość źródeł opisuje technikę wykonywania zdjęcia na widełki ze stopą ustawioną w rotacji wewnętrznej [1]. Wartość kąta rotacji wewnętrznej jest określana na 10 stopni [2], 15 stopni [3], 15-20 stopni [4-6], 20 stopni [7]. Z naszej obserwacji wynika, że wykonanie zdjęcia w opisany sposób nie zawsze prowadzi do uzyskania pożądanej projekcji. Jednym z powodów obserwowanych niepowodzeń może być fakt, że kąt rotacji ustalany jest wg przyśrodkowej krawędzi stopy. Ten sposób orientowania kończyny powoduje zafałszowanie u pacjentów z deformacjami w obrębie stopy na przykład w deformacji płaskiej do chodzi do odwiedzenia przodostopia. Po drugie, jak wynika z badania przeprowadzonego przez Takao wartość kąta rotacji kończyny koniecznego dla wykonania zdjęcia promieniem równoległym do powierzchni stawowych stawu skokowego nie jest stała [8]. Zakres tego kąta jest bardzo szeroki i wynosi dla mężczyzn 5-35 a dla kobiet 0-30 stopni. Średni kąt dla mężczyzn wynosi 21 stopni a dla kobiet 16 stopni. Te dwie obserwacje prowadzą do wniosku, że nie jest możliwe uzyskiwanie poprawnych zdjęć w projekcji na widełki przy zastosowaniu stałego kąta rotacji wewnętrznej dla wszystkich pacjentów. Obserwację tą potwierdzają podręczniki zalecające nie tylko opisane powyżej ustawienie stopy w rotacji wewnętrznej ale też zwracające uwagę na konieczność ustawienia linii międzykostkowej równolegle do kasety [5, 6, 9]. Technika wykonania Zaobserwowaliśmy, że szansa uzyskania poprawnej projekcji zwiększa się, jeśli za punkt orientacyjny przyjmiemy linię międzykostkową (Ryc. 4). Proponujemy następującą technikę wykonywania zdjęcia na widełki, w naszej praktyce daje ona największą szansę uzyskania zdjęcia o dobrej jakości technicznej: 1. Zdjęcie należy wykonywać na stojąco, nie dotyczy to pacjentów ze świeżym urazem. Tak jak w innych stawach kończyny dolnej prawidłowa ocena stawu możliwa jest jedynie na zdjęciach w naturalnej pozycji z obciążaniem. 2. Jeśli wykonujemy zdjęcia porównawcze rozpoczynamy od nieuszkodzonej kończyny. Pomimo wspomnianej zmienności między pacjentami, typ budowy stawu skokowego odznacza się znaczną symetrią. Wartość kąta rotacji u pacjenta jest zazwyczaj taka sama między kończyną prawą i lewą (poza przypadkami asymetrycznych deformacji). Dzięki temu możemy posłużyć się kątem ustalonym dla strony zdrowej przy wykonywaniu projekcji kończyny uszkodzonej, gdzie pozycjonowanie może być trudniejsze. Ryc. 1. Idealne zdjęcie w projekcji na widełki uwidacznia przyśrodkową i boczną szparę stawową 59

OPIS METODY Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 58-61 Andrzej Boszczyk et al., Projekcja na widełki stawu skokowego uwaga techniczna A B C D Ryc. 2. Znaczenie techniki wykonywania zdjęć dla diagnostyki zwyrodnienia stawu skokowego. Cztery zdjęcia wykonane u tego samego chorego: (A) bez obciążania, projekcja przypadkowa, (B) z obciążaniem, nieprawidłowa projekcja, (C) bez obciążania, projekcja na widełki, (D) projekcja na widełki, zdjęcie z obciążaniem. Dopiero to zdjęcie pozwala na uwidocznienie zmian zwyrodnieniowych w stopu IIIA wg Takakury [10] Ryc. 3. Znaczenie techniki wykonywania zdjęć w diagnostyce urazów stawu skokowego. Zdjęcia tego samego chorego w projekcji AP i na widełki stawu skokowego. Poprawnie wykonane zdjęcie na widełki uwidacznia złamanie chrzęstno-kostne bocznej części bloczka kości skokowej 60

Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(2) 58-61 OPIS METODY Andrzej Boszczyk et al., Projekcja na widełki stawu skokowego uwaga techniczna Ryc. 4. Zdjęcie wykonane promieniem prostopadłym to linii międzykostkowej uwidacznia szpary stawu bez nakładania się cieni A B Ryc. 5. Jak skorygować ustawienie stopy przy niedoskonałej projekcji na widełki? (A) Przy nadmiernej rotacji wewnętrznej głowa kości skokowej projektuje się przyśrodkowo konieczna redukcja rotacji wewnętrznej (B) przy nadmiernej rotacji zewnętrznej głowa kości skokowej projektuje się z boku konieczne zwiększenie rotacji wewnętrznej 3. Przy wykonywaniu zdjęć porównawczych należy wykonać dwie osobne ekspozycje, każdą promieniem centrowanym na badanym stawie skokowym. 4. Palcami jednej ręki odnajdujemy kostkę przyśrodkową, a drugą kostkę boczną. Identyfikujemy linię międzykostkową i ustawiamy ją równolegle do kasety. W ten sposób stopa ustawiona zostanie w rotacji wewnętrznej. Wartość kąta rotacji jest bardzo zmienna i może zawierać się między 0 a 35 stopni. Najczęściej spotykany kąt dla mężczyzn to około 20 stopni, a dla kobiet 15 stopni. 5. Po wykonaniu zdjęcia oceniamy jakość projekcji. Jeśli projekcja nie jest poprawna należy ocenić czy staw ustawiony jest w zbyt dużej czy zbyt małej rotacji wewnętrznej i po wprowadzeniu korekty wykonać poprawną projekcję (Rycina 5). Ze względu na dużą zmienność budowy stawu skokowego uzyskanie idealnej projekcji w pierwszej ekspozycji nie zawsze jest możliwe. Wnioski Przy wykonywaniu projekcji na widełki stawu skokowego należy ustawiać staw skokowy tak, żeby linia międzykostkowa była równoległa do płaszczyzny kasety. Kąt po jakim ustawiona jest stopa waha się w tej projekcji między 0 a 35 stopni rotacji wewnętrznej. 61