B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XVI/148/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 16 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/150/2016 RADY GMINY CZARNY BÓR. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/85/15 RADY GMINY BYSTRA-SIDZINA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

1. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości, w brzmieniu stanowiącym

UCHWAŁA NR XI/61/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 30 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XVI/140/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

Kielce, dnia 30 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/290/16 RADY GMINY W PAWŁOWIE. z dnia 22 listopada 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XLI/266/2018 RADY GMINY BOJSZOWY z dnia 8 października 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/105/16 RADY GMINY ORLA. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/204/2017 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 27 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXI/133/2016 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 28 listopada 2016 r.

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr 93/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN, IR, IL 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKACYJNE

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR XVII/122/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

UCHWAŁA NR XII/117/2015 RADY GMINY LUZINO. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/89/16 Rady Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 26 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR XLIX/573/2018 RADY GMINY WEJHEROWO. z dnia 14 listopada 2018 r. w sprawie wzorów formularzy podatkowych obowiązujących w Gminie Wejherowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XVII/74/15 Rady Gminy Orły z dnia 22 grudnia 2015r w sprawie ustalenia wzoru informacji o nieruchomościach, gruntach i lasach.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR VIII/51/2015 RADY GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 3 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA Nr 247/XLIII/2014 Rady Gminy Grudusk z dnia 29 października 2014 roku

UCHWAŁA NR XXVI/163/2014 RADY GMINY WILCZYCE. z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XIV/75/2011 RADY GMINY OLSZANICA. z dnia 9 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/45/15 RADY GMINY GRODZISK. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR X/71/2015 RADY GMINY SUCHOŻEBRY. z dnia 18 listopada 2015 r.

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/115/2012 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 57/IX/2015 RADY GMINY GRUDUSK. z dnia 25 listopada 2015 r.

Wójt Gminy Przygodzice Pl. Powstańców Wielkopolskich 2, Przygodzice

I-NRL INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 2. ROK

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR 62/XIV/11 RADY MIASTA ZAMBRÓW. z dnia 29 listopada 2011 r.

Uchwała Nr /XIV/2015 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 23 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

C.2 DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA, WSPÓŁPOSIADACZA, WSPÓŁUŻYTKOWNIKA

UCHWAŁA NR XVI RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 27 stycznia 2016 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH, O LASACH

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/93/2015 RADY MIEJSKIEJ W RÓŻANIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/72/15 RADY GMINY WILGA. z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1. Rok. 3. Imię ojca 4. Imię matki 5. Data urodzenia 6. NIP 7. Pesel 9.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

UCHWAŁA NR X/48/2015 RADY GMINY GIBY. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INRL-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH I LASACH

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XII/6/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

Transkrypt:

1.Identyfikator podatkowy NIP składającego deklarację... Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XV/79/2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Termin płatności: Wpłacać obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości - bez wezwania- na rachunek gminy, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego, w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 8. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 9. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 10. Identyfikator REGON / Numer PESEL B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (dzień-miesiąc-rok)

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Wyszczególnienie D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych c) niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji, i położone na terenach, dla których plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego Podstawa opodatkowania 21.... m 2 24.... ha 27.. m 2 30.... m 2 D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych - ogółem 33. 34.... m 2 w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 36. Stawka podatku zł, gr 22. 25. 28.,. 31. 37. Kwota podatku zł, gr 23....,... 26....,... 29..,.. 32....,... 35.... 38....,......,... *) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 39. 40. 41. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 42.... m 2 45....m 2 48.... m 2 43.. 46. 49....,......,......,... 44....,......,......,... 47....,......,......,... 50....,......,......

D.3 BUDOWLE budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 51. 52.... 53....,... E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 54.... F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 52. Imię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. Identyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619, ze zm.).

Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL składającego informację... Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/79/ 2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. IN 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849, ze zm..)/ Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi Nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 2. Rok... 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (dzień- miesiąc-rok).. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m 2 ) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 20.... 2 pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub pod wodami 21. powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych... ha 3. niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie 22.

z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji, i położone na terenach, dla których plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego...m 2 4. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej 23.... działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych - ogółem 24.... w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 25....... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) D.3 BUDOWLE budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 26.......... 27.......... 28.......... 29.......... 30.... E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 30. Imię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. Identyfikator przyjmującego formularz 36. Data i podpis przyjmującego formularz

Identyfikator podatkowy NIP składającego deklarację... Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XV/79/2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 1381ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 9. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON / Numer PESEL B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (dzień-miesiąc-rok)

D. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU D.1.Grunty orne klasa Powierzchnia w ha 1 Przelicznik Powierzchnia w ha 1 I II IIIa IIIb IVa IVb przeliczeniowych D.2.Sady I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb D.3.Łąki i pastwiska I II III IV D.4.Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb

D.5. Grunty pod stawami zarybionymi - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane oraz użytki rolne o nieustalonym przeliczniku powierzchni Powierzchnia w ha Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1,00 D.6. Grunty pod stawami zarybionymi - inne gatunki ryb grunty pod stawami niezarybionymi, grunty pod rowami 0,20 D.7. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE Powierzchnia w ha (suma z części od D.1. do D.6.) Powierzchnia w ha przeliczeniowych(suma z części od D.1. do D.6.)... E.ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łączna powierzchnia w ha przeliczeniowych Stawka podatku Kwota podatku (w pełnych zł) F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Powierzchnia w ha Stawka podatku Kwota podatku (w pełnych złotych) G. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH(użytki rolne klasy V, VI i VIz; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych i inne) (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) I. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. inne Razem J. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z E I (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych ) K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Imię Nazwisko Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmującego formularz Data i podpis przyjmującego formularz 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619, ze zm.).

Identyfikator podatkowy PESEL składającego informację... IR 1 Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XV/79/2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel /nieprowadzący gospodarstwa w całości/ 3. współwłaściciel /prowadzący gospodarstwa w całości/ 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 2. Rok... 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. Korekta uprzednio złożonej informacji (dzień-miesiąc-rok).

D. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCHSTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1 D.1. Grunty orne Klasa użytków I II III a III b IV a IV b rolnych Powierzchnia w ha D.2.Łąki i pastwiska Klasa użytków I II III a III b IV a IV b rolnych Powierzchnia w ha D.3. Sady Klasa użytków I II III,III a III b IV,IV a IV b rolnych Powierzchnia w ha D.4. Grunty pod stawami zarybionymi - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane oraz użytki rolne o nieustalonym przeliczniku powierzchni Powierzchnia w ha D.5.Grunty pod stawami zarybionymi - inne gatunki ryb, grunty pod stawami niezarybionymi, grunty pod rowami Powierzchnia w ha E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1 Powierzchnia w ha F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (użytki rolne klasy V, VI i VIz; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych i inne) (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 20. Imię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku

1.Identyfikator podatkowy NIP składającego deklarację... Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr XV/79/2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY... Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. Współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadasz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 2. Rok 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 9. Nazwa skrócona /Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON / Numer PESEL B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (dzień-miesiąc-rok).

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Wyszczególnienie hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek w zł, gr 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 3. Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619, ze zm.).

1.Identyfikator podatkowy PESEL składającego informację... Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr XV/79/2015 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 3 grudnia 2015 r. IL-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO... Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt Gminy w Ciepielowie Adres: Urząd Gminy w Ciepielowie, ul. Czachowskiego 1, 27-310 Ciepielów B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. Współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. Współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 2. Rok 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. Informacja składana po raz pierwszy 2. korekta złożonej uprzednio informacji(dzień-miesiąc-rok)

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczególnienie 1 2 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 3. Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 20. Imię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz