ZESTAWIENIE KONTROLI PRZEPROWADZONYCH W 2014 ROKU w SPSZOZ Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Elblągu L.p 1 Data kontroli (od do) 20-21.01.2014r Organ kontrolujący Urząd Marszałkowski woj. Warmińsko- Mazurskiego w Departament Zarządzania Programami Rozwoju Regionalnego 2 14.03.2014r PPIS Elbląg 3 24.03.2014r Warmińsko- Mazurski Urząd Wojewódzki w 4 12.05.2014r PPIS Elbląg Tematyka Realizacja projektu nr WND- RPWWM.07.02.01-28-010/10 pn. E- pacjent - informatyzacja w zakresie kompleksowej obsługi pacjenta oraz wdrożenie e-usług w SPSZOZ Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Elblągu Sprawdzenie wymagań koniecznych do prowadzenia działalności w zakresie żywienia pacjentów w systemie cateringowym przez firmę zewnętrzną Rebus oraz dystrybucji posiłków na oddziały przez personel szpitalny. Zgodność wykonywanej działalności z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz neonatologii Sprawdzenie zakresów i terminów szczepień ochronnych oraz warunków higieniczno sanitarnych, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia medyczne (Oddział Ginekologiczno - Położniczy z Pododdziałem Noworodkowy) Zalecenia pokontrolne brak brak Nieprawidłowości nie stwierdzono Sposób realizacji wniosków i zaleceń Decyzja nr 39/14 z dnia 17.03.2014r stwierdza, że zostały spełnione wymagania. 1
5 od 23.05.2015 do 05.06.204r z przerwą w dniach od 24.05.2014 do 04.06.2014r Narodowy Fundusz Zdrowia Warmińsko Mazurski Oddział wojewódzki w Przedmiotem kontroli było sprawdzenie prawidłowości wykonania w 2014 roku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie faktycznego zabezpieczenia transportu sanitarnego i zasad jego funkcjonowania. 1.Przestrzegać zapisów umowy w rodzaju Leczenie Szpitalne w zakresie zgłaszania zmian dotyczących współpracy z podwykonawcami świadczącymi usługi transportu, 2.Spowodować, aby usługi świadczone przez podwykonawców w zakresie transportu sanitarnego były dokonywane pojazdami sanitarnymi o cechach technicznych i jakościowych określonych dla środków transportu medycznego w Polskich normach przenoszących normy zharmonizowane. 3.Dołożyć starań, aby posiadać wiedzę na temat ambulansów drogowych, którymi realizowana jest umowa na transport sanitarny, a co za tym idzie zapewnić bezpieczeństwo pacjentów oraz wysoką jakość udzielonych świadczeń. 4.Na bieżąco dokonywać oceny zasad funkcjonowania transportu sanitarnego w placówce, mając na uwadze wskazania medyczne i Wszystkie zalecenia wykonano 2
6 18.08.2014r. 7 27.08.2014r 25.09.2014r 8 Komenda Miejska Państwowej Straży Pożarnej w Elblągu ul. Bema 17 Wojewódzki Ośrodek Koordynujący w W-M PWIS Olsztyn Rozpoznanie możliwości i warunków prowadzenia działań ratowniczych przez jednostki ochrony p.poż przeciwpożarowe zaopatrzenie w wodę. Kontrola jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi Sprawdzenie warunków sanitarno higienicznych jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia w celu zapobiegania chorobom, w tym chorobom zakaźnym. Kontrola przestrzegania przepisów określających wymagania higieniczne i zdrowotne w obiekcie użyteczności publicznej. ciągłość postępowania oraz jakość i rzetelność udzielanych usług, aby nie dopuszczać w jakimkolwiek stopniu do niepotrzebnej i szkodliwej dla pacjenta zwłoki w oczekiwaniu na transport sanitarny. Przedstawić do wglądu, protokół badań, potwierdzający właściwy stan techniczny urządzeń przeciwpożarowych tj. hydrantów zewnętrznych znajdujących się na terenie szpitala. Brak Nieprawidłowości z zakresu epidemiologii: 1.Brak wymaganych kwalifikacji przewodniczącego zespołu zakażeń szpitalnych do pełnienia funkcji w zespole kontroli zakażeń. 2. Brak w składzie ZKZS diagnosty laboratoryjnego oraz jednej pielęgniarki lub położnej 3. O. Ginekologii sala nr 5 sufit zagrzybiony,z ubytkami farby. 4. Sale operacyjne ; przechowuje się zbyt duże ilości wyrobów medycznych na odkrytych stolikach, sala operacyjna chirurgii dziecięcejsufit z odpryskami farby(nad Wykonano badania sieci hydrantowej zewnętrznej, protokoły ze stanu technicznego hydrantów zewnętrznych do wglądu. Dyrekcja Szpitala stosownym zarządzeniem zmieniła skład ZKZS : Przewodniczącym Zespołu został lekarz specjalista chorób zakaźnych oraz powołano diagnostę laboratoryjnego jako specjalistę ds. mikrobiologii. Decyzja z dnia 20.10.2014r 31.10.2014r: 1. Doprowadzić do właściwego stanu technicznego futrynę przy sali operacyjnej gin. - położniczej 2.Doprowadzić do właściwego 3
stołem operacyjnym) brak wydzielonych stanowisk chirurgicznego mycia rąk od sal operacyjnych, wyroby medyczne przechowywane w niezamykanych szafach, zniszczona futryna przy sali gin.-położniczej. Sala artroskopowa przechowywane wyroby medyczne w pomieszczeniu przygotowania personelu do zabiegu, a w pomieszczeniu wstępnej dezynfekcji personel przebiera się do zabiegu, brak wydzielonych stanowisk chirurgicznego mycia rąk od sali operacyjnej artroskopowej. Nieprawidłowości z zakresu higieny komunalnej: magazyn bielizny brudnej: zniszczone ściany, ubytki tynku, zniszczona wykładzina na podłodze, magazyn bielizny czystej:półki do przechowywania odzieży wykonane z materiałów uniemożliwiających mycie i dezynfekcję. stanu technicznego sufit w sali nr 5 O. Ginekologii 3.Doprowadzić do właściwego stanu technicznego sufit nad stołem operacyjnym w sali operacyjnej chirurgii dziecięcej 31.12.2014 4. Oddzielić stanowisko chirurgicznego mycia rąk od sal operacyjnych 5. Zapewnić prawidłowe warunki przechowywania wyrobów medycznych w obrębie bloku operacyjnego 6. zapewnić w magazynie bielizny czystej regały/półki do przechowywania odzieży wykonane z materiału umożliwiającego ich mycie i dezynfekcję. 31.03.2015r 7. W magazynie bielizny brudnej doprowadzić do właściwego stanu technicznego ściany i podłogę. 8.Powołać w skład zespołu zakażeń szpitalnych drugą pielęgniarkę lub położną jako specjalistę do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii 4
9 Od 02.10.2014 do 24.10.2014r z przerwą w dniach od 03.10.2014 do 06.10.2014r i od 08.10.2014 do 23.10.2014r Narodowy Fundusz Zdrowia Warmińsko Mazurski Oddział wojewódzki w Przedmiotem kontroli była ocena prawidłowości rozliczania w okresie od 1 stycznia 2014r. do dnia kontroli świadczeń opieki zdrowotnej grupą J24 Średnie oparzenia/odmrożenia z zabiegiem chirurgicznym >5 dni. 1.Dokonać korekty raportów statystycznych, o łącznej wartości 229.684,00 zł. 2.Dokonać korekty faktur oraz zwrotu nienależnie wypłaconych środków finansowych w łącznej kwocie 229.684,00 zł. 3.Spowodować, aby dokumentacja medyczna prowadzona była zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia, szczególnie w zakresie dokumentowania wyników obserwacji pacjentów w trakcie leczenia oraz postęp. w przypadku dok. błędnego wpisu w dok. med 30.06.2015r 9. Zapewnić w O. Urazowo- Ortopedycznym w pomieszczeniach sali artroskopowej warunki, które umożliwią przygotowanie się personelu do zabiegu zgodnie z zasadami aseptyki, właściwe warunki przechowywania wyrobów medycznych oraz zachowanie zasady rozdziału personelu, pacjentów i materiału czystego od brudnego, brudnych narzędzi, brudnej bielizny i odpadów pooperacyjnych. Dokonano korekty raportów statystycznych, korekty faktur i zwrotu środków finansowych. Pouczono personel medyczny w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, w tym zakresie dokumentowania wyników obserwacji pacjentów w trakcie leczenia oraz postępowania w przypadku dokonania błędnego wpisu w dokumentacji medycznej. 5
10 12.11.2014r 11 12.11.2014r. 12 17.11.2014r 13 03.12.2014 14 26.11.2014r W-M PWIS Olsztyn W-M PWIS Olsztyn Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwioleczn. w Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwioleczn. w Warmińsko- Mazurski Urząd Wojewódzki w Realizacja szczepień ochronnych z części I B PSO p/tężcowi osób zranionych Realizacja szczepień ochronnych noworodków Bank Krwi z Pracownią Serologiczną - Potwierdzenie zgodności lub niezgodności spełniania wymagań wynikających z przepisów prawa Krwiolecznictwo i gospodarka krwią i jej składnikami w Szpitalu Zgodność wykonywanej działalności z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej Nieprawidłowości nie stwierdzono Nieprawidłowości nie stwierdzono 1.Opracować procedurę reklamacji i zwrotów krwi i jej składników 2.Udokumentować szkolenie kierowców z procedury opisującej zasady transportu krwi i jej składników 1.Właściwe dokumentowanie zadań przez lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę krwią w oddziale 2.Właściwe prowadzenie książek transfuzyjnych i innych dokumentów zgodnie z wymaganiami 3.Przekazanie procedur krwiolecznictwa do akceptacji przez Dyrektora RCKiK w 4.Przeprowadzenie przez lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę krwią okresowych szkoleń dla personelu przeprowadzającego transfuzję 1.Zalecane jest zwiększenie kadry lekarskiej i pielęgniarskiej w Oddziale 1.Opracowano procedurę 2.Szkolenie zostało udokumentowane w procedurze dot. transportu krwi i jej składników 1. w trakcie wykonywania 2.w trakcie wykonywania 3.przekazano do akceptacji 4.szkolenia umieszczono w planie szkoleń 1.Rozważenie zatrudnienia dodatkowego personelu 6
w dziedzinie położnictwa i ginekologii, neonatologii i pediatrii Pediatrycznym, mając na uwadze pracę Oddziału w trybie ostrych dyżurów. 2.Zalecenie doprowadzenie gazów medycznych do sal chorych w Oddziale Pediatrii 2. Zalecenie może być zrealizowane po otrzymaniu środków na budowę stacji gazów medycznych. 7