ROZDZIAŁ PODROZDZIAŁ 01 Biuletyn techniczny poświęcony wentylacji ochronnej i oddychaniu spontanicznemu na sali operacyjnej Wentylacja chroniąca płuca na sali operacyjnej stawia wysokie wymagania względem stanowisk do znieczulania. Firma Dräger ściśle współpracuje z lekarzami i personelem pielęgniarskim na całym świecie, dążąc do zrozumienia potrzeb i wymagań dotyczących wentylacji chroniącej płuca na sali operacyjnej. Poniżej opisujemy najnowsze techniki wentylacji chroniącej płuca wykorzystane w naszych stanowiskach do znieczulania. DL-18812-2014 W ostatnich latach dyskusja na temat zalet strategii ochronnej wentylacji płuc na sali operacyjnej oraz sposobów jej realizowania znacząco przybrała na sile. Badania wykazały, że w czasie operacji wielu pacjentów korzysta z ustawień chroniących płuca oraz, że wyniki leczenia mogą ulec poprawie nie tylko w przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań płucnych. Przeanalizowano szeroki zakres parametrów wentylacji mechanicznej. Niektóre z nich okazały się skuteczne, jednak w przypadku pozostałych ciągle brak jasnych dowodów. Jednakże dostępne są zalecenia opracowane w oparciu o najnowsze dane. Ogólne informacje na temat tych zaleceń oraz zagadnień dotyczących okołooperacyjnego oddychania spontanicznego i złożonego charakteru stanowisk do znieczulania zostały przedstawione w naszej klinicznej białej księdze (kliknij tutaj). spontaniczne może pomóc złagodzić negatywne aspekty wentylacji mechanicznej. Po drugie, każda strategia przyniesie korzystne skutki tylko wtedy, gdy będzie stosowana konsekwentnie. Dotyczy to również ochronnej wentylacji płuc. Złożoność stanowisk do znieczulania oraz duża liczba czynników rozpraszających przy każdym przypadku mogą negatywnie wpłynąć na leczenie pacjenta i utrudnić konsekwentne stosowanie tych strategii. W związku z tym technologia medyczna ma za zadanie wspierać ochronną wentylację mechaniczną poprzez dostarczanie inteligentnych technicznych rozwiązań, a także umożliwiać i promować oddychanie spontaniczne oraz upraszczać działanie stanowisk do znieczulania. Aktualne zalecenia dotyczące ochronnej wentylacji płuc na sali operacyjnej: 1. Objętość oddechowa: 6 8 ml/kg idealnej masy ciała 2. PEEP: 2 5 mm H 2 O dla pacjentów o normalnej wadze 3. Ciśnienie napędowe: w miarę możliwości <16 mm H 2 O 4. FiO 2 : w miarę możliwości niski poziom, około 0,4 5. Rekrutacja: brak standardowej rekrutacji Obecnie dyskusja na temat okołooperacyjnej wentylacji ochronnej skupia się na parametrach wentylacji mechanicznej. Nie poświęcono jednak jak dotąd wystarczająco dużo uwagi dwóm bardzo interesującym czynnikom. Po pierwsze, okołooperacyjne oddychanie Poniżej opisane zostały pewne rozwiązania techniczne umożliwiające i wspomagające okołooperacyjną wentylację ochronną.
02 BIULETYN TECHNICZNY TECHNOLOGIA WSPOMAGAJĄCA OKOŁOOPERACYJNĄ WENTYLACJĘ OCHRONNĄ, PROMOWANIE ODDYCHANIA SPONTANICZNEGO I ZMNIEJSZENIE OBCIĄŻENIA WYWOŁANEGO NADMIAREM INFORMACJI Niezawodne i precyzyjne aplikowanie ciśnienia wentylacji i objętości oddechowej Respiratory napędzane elektrycznie zwłaszcza respiratory tłokowe E-Vent/E-Vent plus które są instalowane w aparatach Dräger, umożliwiają niezwykle precyzyjne i bezpieczne dozowanie objętości oddechowej. Nawet w mało prawdopodobnym przypadku całkowitej awarii pomiaru przepływu, nadal można prowadzić wentylację kontrolowaną. Ponadto wszystkie aparaty do znieczulania Dräger są wyposażone w funkcję kompensacji podatności. W tym przypadku podatność oznacza zdolność rury oddechowej do rozciągania i rozszerzania oraz zalegania w niej części podawanej objętości, gdy aplikowane jest ciśnienie wentylacji. Nowoczesne respiratory kompensują podatność układu oddechowego, podając dodatkową objętość przy każdym oddechu, dzięki czemu pacjent otrzymuje ustawioną objętość oddechową. Stanowiska do znieczulania Dräger określają podatność układu oddechowego i rur oddechowych podczas testów automatycznych lub testów szczelności. Co więcej, pochłaniacz CO 2 we wszystkich aktualnie wykorzystywanych aparatach do znieczulania Dräger znajduje się w niskociśnieniowej części systemów oddechowych, między workiem a respiratorem. Zmniejsza to objętość sprężalną podczas wdechu, co poprawia podatność układu i umożliwia uzyskanie optymalnych wyników wentylacji. Aby zapewnić precyzyjną aplikację ciśnienia wentylacji i objętości oddechowej, wszystkie aparaty do znieczulania Dräger dysponują także funkcją rozdzielania świeżego gazu. W przeciwieństwie do kompensacji, rozdzielanie świeżego gazu gwarantuje, że zmiany w ustawieniach świeżego gazu lub tlen dostarczany w trakcie przepłukiwania O 2 nie wpłyną na ciśnienie wentylacji ani na objętość oddechową podawaną w czasie wentylacji mechanicznej. W aparatach Fabius i Primus rozdzielanie świeżego gazu jest możliwe za pośrednictwem zaworu między wlotem świeżego gazu a respiratorem. Podczas wdechu świeży gaz jest wprowadzany do zbiornika (worka), a podczas kolejnego wydechu wyprowadzany z worka i wprowadzany razem z dodatkowym świeżym gazem do cylindra respiratora. Aparaty Zeus oraz Perseus A500 z respiratorem TurboVent 2 nie potrzebują zaworu rozdzielania świeżego gazu, by precyzyjnie podawać ciśnienie wentylacji i objętość oddechową, nie ulegając przy tym wpływowi przepływu świeżego gazu i tlenu podczas przepłukiwania O 2. W tych aparatach wentylacja jest kontrolowana przez zmianę szybkości obrotów wirnika turbiny. Zmiany przepływu świeżego gazu są aplikowane bardzo szybko, także w czasie trwania wdechu. Bardzo szybki układ kontroli dostosowuje także prędkość turbiny, by umożliwić podanie ciśnienia i przepływu (który jest oddzielony od świeżego gazu) nawet bez zaworu rozdzielającego. Aby uzyskać więcej informacji na temat technologii wentylacyjnej firmy Dräger, kliknij tutaj. Ustawienia domyślne wentylacji i świeżego gazu Stanowiska do znieczulania Primus i Zeus oraz model Perseus A500 - mogą rozpocząć wentylację ze wstępnie ustawionymi wartościami parametrów wentylacji, takich jak objętość oddechowa i częstotliwość oddechowa, kalkuowanymi na podstawie idealnej masy ciała, jeśli wprowadzono wzrost i idealną masę ciała pacjenta. Odpowiednie ustawienia wentylacji są obliczane na podstawie tych danych. W konfiguracji standardowej można wstępnie ustawić te parametry zgodnie z protokołami obowiązującymi na oddziale lub w szpitalu. Jest to szczególnie ważne i niezbędne w odniesieniu do strategii wentylacji ochronnej, ponieważ zalecenia dotyczące niskiej objętości oddechowej na kilogram masy ciała zawsze odnoszą się do idealnej masy ciała. Istnieje także możliwość zapisania ustawień przepływu i stężenia świeżego gazu dostarczanego przez urządzenie na początku operacji, wspomagając zalecane dawkowanie FiO 2. Schemat przepływu gazów w urządzeniu Primus Opory układu oddechowego W respiratorach turbinowych w aparatach Zeus oraz Perseus A500 przepływ okrężny obniża opory układu oddechowego, co ułatwia oddychanie spontaniczne i zmniejsza wysiłek oddechowy. Dzięki tym systemom pacjent może oddychać spontanicznie w dowolnym momencie, nawet podczas fazy wdechowej i na poziomie PEEP (CPAP). W czasie wydechu respiratory tłokowe E-Vent i E-vent plus w aparatach Fabius i Primus synchronizują fazę wydechową z przepływem wydechowym i aktywnie wspomagają wydech pacjenta poprzez odpowiednie regulowanie ruchu tłoków.
03 BIULETYN TECHNICZNY Synchronizacja i wspomaganie oddychania spontanicznego Aktualnie wykorzystywane aparaty do znieczulania oferują opcję synchronizacji wentylacji mechanicznej z oddechem spontanicznym pacjenta. Wszystkie stanowiska do znieczulania Dräger oferują kontrolowaną wentylację ze wspomaganiem ciśnieniowym oraz autonomiczne tryby wspomagania ciśnieniowego, które wspomagają oddychanie spontaniczne w celu osiągnięcia docelowej objętości oddechowej i zmniejszenia wysiłku oddechowego. Bardzo wysoka czułość wyzwalacza, którą można dostosować indywidualnie do każdego pacjenta, połączona z szybką reakcją respiratorów E-Vent/E-Vent plus, a szczególnie TurboVent 2, zapewnia natychmiastowe i synchroniczne wspomaganie ciśnieniowe oddychania spontanicznego. Ustawienie czasu narastania może być wykorzystane do dostosowania prędkości podawanego ciśnienia zgodnie z indywidualną mechaniką płuc. Czasy synchronizacji i reakcji nowoczesnych respiratorów Dräger, zwłaszcza TurboVent 2, odpowiadają parametrom respiratorów na oddziałach intensywnej terapii. Wspomaganie ciśnieniowe Wartość PEEP (CPAP) jest utrzymywana podczas faz wydechowych. W systemach z respiratorami turbinowymi oddychanie spontaniczne jest możliwe w każdym momencie i we wszystkich trybach wentylacji, niezależnie od aktywacji synchronizacji, a nawet podczas fazy wdechowej i na poziomie PEEP (CPAP). Kontrola objętości AutoFlow Niedawne badania wykazały, że niska objętość oddechowa jest kluczowym elementem strategii wentylacji ochronnej. Objętość oddechowa może być szkodliwa, zwłaszcza dla płuc o ograniczonej podatności, ponieważ może prowadzić do powstawania wysokiego ciśnienia napędowego. Objętość oddechowa nie wydaje się być jedynym czynnikiem ochronnym lub powodującym uszkodzenia. Wygenerowane ciśnienie może okazać się szkodliwe jedynie w związku z podatnością płuc. Wobec tego należy unikać wysokich wartości ciśnienia, lecz jednocześnie aplikować objętość oddechową umożliwiającą odpowiednią wentylację. Stanowiska do znieczulania Dräger Primus i Zeus oraz model Perseus A500 oferują tryb wentylacji z AutoFlow, który łączy w sobie zalety wentylacji kontrolowanej objętościowo i ciśnieniowo. Zupełnie jak w klasycznym trybie wentylacji kontrolowanej objętościowo, objętość oddechowa może być ustawiona na wybraną wartość. Jednakże, tak jak w przypadku wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo, objętość podawana jest przy zmniejszającym się przepływie wdechowym. Wentylacja pacjenta przebiega tak, jak w trybie wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo przy możliwie najniższym ciśnieniu wdechowym, które jest wybierane automatycznie w celu podania ustawionej objętości oddechowej. Zwłaszcza w przypadku operacji, podczas których występują zmiany w podatności płuc, np. podczas badań laparoskopowych, ten rodzaj wentylacji gwarantuje podanie żądanej objętości oddechowej przy możliwie najniższym minimalnym ciśnieniu wdechowym i napędowym. Przy stosowaniu trybu AutoFlow ważne jest, aby ustawić granicę dla ciśnienia wdechowego za pomocą parametru Pmax. Wentylacja ze zwolnieniem ciśnienia w drogach oddechowych (APRV) W świetle dyskusji na temat znaczenia i opracowywania strategii wentylacji chroniącej płuca na sali operacyjnej, wydaje się wskazane, by szczególnie u pacjentów przechodzących na salę operacyjną z OIT w miarę możliwości kontynuować stosowanie terapii wentylacyjnej, którą aplikowano na intensywnej terapii. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych na oddziale intensywnej terapii za pomocą APRV. Kontynuacja tego trybu na sali operacyjnej jest wówczas nie tylko wskazana, ale wręcz konieczna. Technologia turbinowa w aparacie Perseus A500 jest doskonale dostosowana do utrzymywania długich faz P wysokie, gdy pacjent oddycha spontanicznie, oraz do zapewnienia krótkich, precyzyjnych faz uwalniania ciśnienia. To nie jedyny sposób, w jaki firma Dräger przenosi jakość wentylacji z oddziału intensywnej terapii na salę operacyjną. Smart Ventilation Control (SVC)* SVC to pierwszy system wspomagający wentylację na sali operacyjnej, który wspiera użytkowników przez cały okres operacji od intubacji po ekstubację. W przeciwieństwie do konwencjonalnych trybów wentylacji, użytkownicy mogą bezpośrednio wskazać cel terapeutyczny wentylacji. W tym kontekście cel wentylacji odnosi się do opinii anestezjologa na temat tego, czy pacjent powinien zostać poddany w pełni kontrolowanej wentylacji oraz, czy oddychanie spontaniczne powinno być dozwolone lub wymuszone. Na początku system sugeruje docelowe zakresy objętości oddechowej oraz końcowo-wydechowe CO 2 przystosowane do każdego pacjenta. Użytkownicy mają możliwość regulowania tych docelowych zakresów. System SVC automatycznie i stale dostosowuje odpowiednie parametry wentylacji, by zawsze utrzymywać objętość oddechową oraz końcowo-wydechowe CO 2 w obrębie docelowych zakresów. Zapewnia to wentylację idealnie dostosowaną do pacjenta, jednocześnie gwarantując zastosowanie wentylacji ochronnej. * Smart Ventilation Control to opcjonalne oprogramowanie stanowisk do znieczulania Zeus IE. Aby uzyskać więcej informacji na temat dostępności, skontaktuj się z przedstawicielem firmy Dräger. Smart Ventilation Control wideo
04 BIUETYN TECHNICZNY jest obliczane na podstawie poboru gazu przez pacjenta, ewentualnej nieszczelności obwodu oraz objętości CO 2 pobranej przez pochłaniacz CO 2. Smart Ventilation Control (SVC) System SVC został opracowany we współpracy z klinicystami, by uprościć stosowanie wentylacji ochronnej i rozpoczynać spontaniczne oddychanie tak szybko, jak to możliwe, z możliwie największą objętością. SVC może zapewniać także klasyczną wentylację wymuszoną. System SVC umożliwia przełączenie się na inne cele wentylacji dzięki jednej czynności, np. wspieranie oddychania spontanicznego przy użyciu wspomagania ciśnieniowego. System ogranicza wentylację wymuszoną, gdy tylko staje się to możliwe i może także stopniowo zmniejszać wspomaganie ciśnieniowe, by umożliwić pacjentowi oddychanie spontaniczne. SVC został opracowany z myślą o codziennych wyzwaniach na oddziałach anestezjologicznych. Zamiast różnych trybów wentylacji z wieloma parametrami (Pinsp, częstotliwość, I:E itp.), użytkownicy mogą bezpośrednio określić pożądany cel wentylacji (np. wentylacja kontrolowana lub rozpoczęcie oddychania spontanicznego ). To zindywidualizowane ustawienie w znacznym stopniu zmniejsza liczbę koniecznych do przeprowadzenia kroków, gwarantując jednocześnie utrzymanie odpowiedniej objętości oddechowej i stabilnego poziomu końcowo-wydechowego CO 2. Pozwala to na prowadzenie wentylacji wysokiej jakości i pomaga zmniejszyć obciążenie nadmiarem informacji. Łatwość użycia Znormalizowana strategia wykorzystywana na wszystkich oddziałach i we wszystkich urządzeniach zwiększa bezpieczeństwo operacyjne i skraca czas szkolenia i doskonalenia zawodowego. Dodatkowo stanowiska do znieczulania firmy Dräger są wyposażone w różne systemy wspomagające, które minimalizują liczbę interakcji użytkownika z urządzeniem oraz przygotowują i prezentują dane w przystępnej formie tak, aby użytkownicy mogli skupić się na pacjencie przy mniejszym natłoku informacji. Jednym z nich jest ekonometr z wyświetlaczem typu sygnalizacja świetlna pokazującym skuteczność zużycia świeżego gazu. Jeżeli dostarczanie świeżego gazu przekracza 1 l/min powyżej bieżącego zużycia gazu, ekonometr będzie wskazywał Nadmiar (pole żółte). Poniżej tej wartości zużycie świeżego gazu jest oznaczone jako Skuteczne (pole zielone). Jeśli zużycie gazu jest wyższe od ustawionego przepływu świeżego gazu, spowoduje to oznaczenie go symbolem Deficyt (pole czerwone), a następnie uruchomienie alarmu. Zużycie gazu Dzięki automatycznemu monitoringowi xmac stanowiska do znieczulania z rodziny Primus i Zeus oraz urządzenie Perseus A500 zapewniają bezpieczeństwo, zapobiegając niezamierzonemu spadkowi poziomu środka znieczulającego/ stężenia wziewnego środka znieczulającego. Aktualne wydechowe stężenie gazu znieczulającego i stężenie N 2 O pochodzące z pomiaru w strumieniu bocznym dokonywanym blisko pacjenta oraz wiek pacjenta, służą do obliczenia wartości MAC skorygowanej pod kątem wieku (xmac). Funkcja monitorowania jest aktywowana automatycznie, gdy współczynnik wydechowy xmac osiągnie wartość ok. 0,3 (A). Po aktywacji granica alarmowa reguluje się samoczynnie do wartości ok. 70% aktualnego poziomu wydechowego xmac. Należy pamiętać, że granica alarmowa dostosowuje się samoczynnie jedynie do rosnących wartości xmac. Gdy tylko wartość wydechowego xmac spada poniżej granicy alarmowej (B), generowany jest komunikat Low MAC. Potwierdzając pytanie Low MAC OK?, użytkownik może anulować komunikat alarmowy (C). Anulowanie alarmu reguluje automatyzm monitorowania xmac w taki sposób, że w czasie późniejszej zamierzonej redukcji głębokości znieczulenia, np. przy wybudzaniu, alarm nie uruchomi się ponownie. xmac 1.0 0.3 lower alarm limit A B C Zasada działania alarmu Low MAC insp. xmac exsp. xmac Funkcje prognozowania Stanowisko do znieczulenia Perseus A500 w połączeniu z parownikami Vapor 3000 oraz D-Vapor 3000 oferuje inteligentne funkcje prognozowania. Urządzenie prognozuje zmiany stężenia gazu, na podstawie ustawień gazu świeżego, pozycji pokrętła w parowniku Vapor, wprowadzonych danych demograficznych pacjenta oraz aktualnych zmierzonych wartości gazu. Urządzenie Perseus A500 prognozuje zarówno wdechowe, jak i wydechowe stężenie wziewnych środków oraz wdechowe stężenie tlenu. Funkcje te zapewniają wyższy poziom bezpieczeństwa i lepszą przejrzystość działań w czasie znieczulenia. Jednocześnie liczba etapów do wykonania przez użytkownika zostaje zmniejszona, a precyzyjne wybudzenie staje się łatwiejsze. Parowniki są także wyposażone w alarmy wizualne wspierające pracę użytkownika, a niski poziom napełnienia parowników jest w porę sygnalizowany przez aparat Perseus A500. t 085
05 BIULETYN TECHNICZNY SmartPilot View wspiera także wczesne oddychanie spontaniczne, ponieważ użytkownik widzi zmiany obliczanych efektów stężenia każdego leku oraz efekt oddziaływania środków usypiających i opioidów. Dzięki temu użytkownik może ocenić wpływ poziomu znieczulenia i zwiotczenia mięśni na napęd oddechowy i mięśnie oddechowe oraz dozować leki w taki sposób, by umożliwić oddychanie spontaniczne w żądanym momencie. VaporView Kontrola automatyczna - tryb Auto Control Tryb Auto Control w stanowiskach do znieczulania Zeus oferuje opcję zindywidualizowanej kontroli świeżego gazu i anestetyków wziewnych. Użytkownicy wprowadzają jedynie żądane wdechowe stężenie tlenu (FiO 2 ), a następnie żądane wydechowe stężenie wziewnego środka znieczulającego. Świeży gaz i anestetyk wziewny są podawane do układu oddechowego równolegle, a tym samym niezależnie od siebie. Dzięki temu aparaty Zeus mogą pracować w układzie zamkniętym, gdzie uzupełnieniu podlega jedynie ilość gazu zaabsorbowana przez pacjenta. Wobec tego system zawsze automatycznie dobiera ilość świeżego gazu tak, by była odpowiednio wysoka, a jednocześnie możliwie najniższa. Oszczędności świeżego gazu, a zwłaszcza wziewnego środka znieczulającego w porównaniu z klasycznym układem półzamkniętym - są znaczne. Systemy anestezjologiczne są wyposażone w dwa dodatkowe punkty pomiarowe, co gwarantuje pełne bezpieczeństwo podczas stosowania trybu Auto Control. SmartPilot View SmartPilot View można używać w połączeniu z aparatami Primus i Zeus oraz z modelem Perseus A500. Ponadto SmartPilot View jest opcjonalnym oprogramowaniem w aparatach Zeus IE dostępnym jako aplikacja kokpitu. SmartPilot View wizualizacja poziomu znieczulenia SmartPilot View oblicza pełną farmakokinetykę i farmakodynamikę podawanych środków znieczulających na podstawie wprowadzonych przez użytkownika danych pacjenta, dostarczając tym samym dodatkowych informacji do oceny poziomu znieczulenia. W obszarze farmakokinetyki obliczane są efekty stężenia stosowanych powszechnie leków opioidowych, przeciwbólowych i anestetyków wziewnych oraz stężenia profopolu i różnych środków zwiotczających. Wyświetlane są bieżące efekty stężenia i 20-minutowe prognozy efektu stężenia dla każdego leku. Zmiany w dozowaniu powodują wykonanie ponownych obliczeń. Wyświetlacz farmakodynamiczny pokazuje połączony efekt profopolu/wziewnych środków znieczulających i opioidowych leków przeciwbólowych. Dwuwymiarowy widok obrazujący głębokość znieczulenia pozwala na szybkie rozpoznanie połączonego efektu i ułatwia dawkowanie leków dla każdego pacjenta.
Nie wszystkie produkty, funkcje lub usługi są dostępne w sprzedaży we wszystkich krajach. Wymienione w prezentacji znaki towarowe są zarejestrowane tylko w niektórych krajach i niekoniecznie w kraju udostępnienia tego materiału. Odwiedź stronę internetową www.draeger.com/trademarks, aby uzyskać informacje na ten temat. 91 04 554 17.07-1 HQ HO Zastrzegamy prawo zmian 2017 Drägerwerk AG & Co. KGaA CENTRALA Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53 55 23558 Lubeka, Niemcy www.draeger.com POLSKA Dräger Polska Sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a 85-655 Bydgoszcz Tel +48 52 346 14-33 (-34, -35) Fax +48 52 346 14-37 info.polska@draeger.com Producent: Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53 55 23542 Lubeka, Niemcy Znajdź lokalnego przedstawiciela handlowego na stronie: www.draeger.com/kontakt