Jak niski może być przepływ?

Transkrypt

1 Jak niski może być przepływ? Choć znieczulenia z niskimi lub minimalnymi przepływami zapewniają wiele korzyści, do tej pory ich skuteczne wdrożenie utrudniał brak nieskomplikowanych metod, które ułatwiłyby anestezjologom sprawne dozowanie wziewnych środków znieczulających. Udoskonalone oprogramowanie monitorowania gazów i pomiar rzeczywistego zużycia środka znieczulającego w zestawieniu z jego absorpcją zmienią tę sytuację. D Analizując dane dotyczące znieczulenia z niskimi i minimalnymi przepływami dostępne w aparacie Primus z nowym oprogramowaniem, doktor Laws, konsultant ds. anestezjologii w szpitalu Sunderland Royal Hospital, pomógł kolegom i koleżankom na swoim oddziale ocenić ich indywidualną wydajność, dostosować metody pracy i zmniejszyć zużycie wziewnych środków znieczulających nawet o 40%. Redukcja ta powinna przynieść duże korzyści: pacjentom rośnie sprawność systemu oddechowego i jakość gazów 1, dla szpitala mniejsze wydatki na środki znieczulające, dla środowiska do atmosfery uwolnionych zostanie mniej gazów cieplarnianych. Pomimo wyraźnych korzyści wielu anestezjologów nadal nie wie, jak aktywnie i skutecznie wykorzystać systemy oddechowe, żeby podawać lotne środki znieczulające bezpiecznie, efektywnie i ekonomicznie. Doktor Laws, który od dziesięciu lat pełni rolę koordynatora kontroli na swoim oddziale, uważa, że skomplikowane matematyczne modelowanie, jakie pojawia się w artykułach o znieczuleniu z niskimi przepływami, jest niezrozumiałe dla większości anestezjologów, przez co promowanie stosowania odpowiedniego przepływu świeżych gazów ma niską skuteczność. znieczulające zostały wykorzystane podczas znieczulenia, ponieważ stanowią najbardziej kosztowny element tego procesu i w istotny sposób przyczyniają się do zanieczyszczania środowiska. Do niedawna łatwiej było powiedzieć, niż zrobić. Jednak nowa funkcjonalność oprogramowania SW 4 w aparatach Primus użytkowanych w szpitalu zapewnia łatwy dostęp do danych niezbędnych do określenia skuteczności wykorzystania każdego z podawanych anestetyków wziewnych. Nowe oprogramowanie umożliwia tworzenie podsumowań dla podanych środków znieczulających, w tym datę, godzinę, czas podawania i całkowitą ilość zużytych gazów nośnych dla każdego przypadku. Co ważne, dla każdego przypadku mamy dostępne podsumowanie zużycia środków wziewnych (w ml) oraz ich absorpcji (w ml). Obliczanie stosunku zużycia do absorpcji Zużycie anestetyków odnosi się do objętości płynu pobranego z parownika, natomiast absorpcja określa objętość anestetyku wchłoniętego przez pacjenta. Łatwo zatem obliczyć stosunek zużycia do absorpcji wziewnych środków znieczulających. Przykład przedstawiono poniżej: Opinia ta wskazuje bezpośrednio na potrzebę opracowania bardziej zrozumiałej metody pomiaru wskaźnika efektywności. Według doktora Lawsa najlepszą metodą byłoby ustalenie, w jakim stopniu wziewne środki 1 Baum, J.A. (2007), Low Flow Anesthesia [Znieczulenie z niskimi przepływami], s , Drägerwerk AG Lübeck, Booklet MT W powyższym przykładzie stosunek zużycia do absorpcji wziewnych środków znieczulających wynosi 28 ml: 21 ml (lub 1,33 : 1).

2 02 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? David Laws ukończył medycynę ze specjalizacją z anestezjologii w północno-wschodniej Anglii. Od 2001 roku pracuje jako konsultant ds. anestezjologii w posiadającym status fundacji NHS Szpitalu Miejskim w Sunderland. Interesuje się tematyką znieczulania pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka oraz kontrolą jakości opieki w okresie okołooperacyjnym. D Szpital Sunderland Royal Hospital Specjalizujący się w leczeniu stanów nagłych szpital Sunderland Royal Hospital znajduje się w jednym z największych miast północno-wschodniej Anglii. Posiada 970 łóżek i zapewnia opiekę 330 tysiącom mieszkańców. Szpital oferuje pełny zakres usług medycznych i diagnostycznych, w tym na oddziałach: ratunkowym, chirurgicznym, rehabilitacyjnym, położniczym i na oddziale pediatrycznym. Zgodnie ze swoim motto, które brzmi Doskonałe zdrowie, ludzie przede wszystkim, szpital stara się stawiać swoich pacjentów w samym centrum uwagi. ZASTOSOWANIE STOSUNKU ZUŻYCIA DO ABSORPCJI Wykorzystując ten nowy parametr, doktor Laws może obliczyć nie tylko skuteczność znieczulenia wziewnego u danego pacjenta, ale też średni koszt znieczulenia na godzinę. Co więcej, przypisując te liczby każdemu z anestezjologów, mógłby opracować porównanie indywidualnej skuteczności z przyjętymi na oddziale normami. Miarodajność otrzymanych w ten sposób wyników byłaby bezdyskusyjna, ponieważ ich kalkulacja oparta byłaby na bardzo szerokiej próbie (w szpitalu pracuje 21 aparatów Primus). Po znalezieniu odpowiedniego sposobu na przedstawianie skuteczności znieczulenia wziewnego doktor Laws musiał udowodnić jego działanie, opublikować wyniki i zaprezentować koncepcję stosowania, jako nowej metody mierzenia sprawności indywidualnej oraz całego oddziału. Zdobycie powszechnego uznania dla nowej metody, którą pozostali anestezjolodzy potraktowaliby jako narzucanie im swoich praktyk, od początku jawiło się jako problematyczne zadanie. Jednakże, jak wyjaśnia doktor Laws: Zaistniała potrzeba szybkiego znalezienia sposobu na sprawniejsze wykorzystanie sewofluranu, ponieważ pojawiła się groźba poważnego ograniczenia jego dostępności ze względu na planowane na oddziale zmniejszenie środków na zakup lekarstw. Dla wszystkich stało się zrozumiałe, że jest to doskonały moment na wprowadzenie nowej metody, która mogła potencjalnie usprawnić jego wykorzystanie.

3 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? 03 Faza 1 Audyt Pierwszym celem było przejście od dotychczasowego modelu niskiego przepływu, który nie zdołał usprawnić praktyki anestezjologicznej pomimo wieloletnich prób, do nowego modelu opartego na stosunku zużycia do absorpcji środków wziewnych. Udało się to osiągnąć przez porównanie obliczonego średniego przepływu świeżych gazów (z wyjątkiem wysokiego przepływu tlenu podczas wypłukiwania pod koniec znieczulenia) oraz stosunku zużycia do absorpcji dla każdego z anestetyków obliczanego dzięki danym zapisywanym w rejestrze aparatu do znieczulania Dräger Primus. Zgodnie z oczekiwaniami, stosunek zużycia do absorpcji był współzależny od przepływu świeżych gazów podczas znieczulenia (współczynnik korelacji r = 0,63 rys. 1), co wykazało, że stosowanie wysokiego przepływu świeżych gazów prowadziło do wzrostu stosunku zużycia do absorpcji (tj. więcej niewykorzystanego środka wziewnego). FAZA 1 REZULTATY Podczas spotkania z personelem oddziału doktor Laws przedstawił zebrane przez siebie dane i na ich podstawie wyciągnął następujące wnioski: 1) Uznano, że sewofluran był stosowany w sposób najmniej skuteczny. 2) Postanowiono, że izofluran zostanie domyślnym środkiem dla wszystkich pacjentów. 3) Zarządzono zbieranie indywidualnych zapisów znieczulenia w celu wykrycia obszarów nieefektywności. 4) Ustalono normę indywidualną i oddziałową: 75% anestetyków o czasie działania krótszym niż godzina ma wykazywać stosunek zużycia do absorpcji mniejszy niż trzy. 5) Ustalono normę indywidualną i oddziałową: 75% anestetyków o czasie działania dłuższym niż godzina ma wykazywać stosunek zużycia do absorpcji mniejszy niż dwa. 6) Zachęcono personel do samodzielnego przeglądania rejestru aparatu. D Volatile ratio Rys. 1: Stosunek zużycia do absorpcji w odniesieniu do przepływu świeżego gazu

4 04 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? Faza 2 Audyt W kolejnym etapie doktor Laws skupił się na zestawianiu skuteczności indywidualnych zabiegów ze standardami oddziałowymi w celu zaprezentowania dyrekcji szpitala stopniowego zastępowania na oddziale anestezjologii sewofluranu izofluranem. FAZA 2 REZULTATY Tak jak wcześniej, kluczowe było przeanalizowanie danych przechowywanych w rejestrze aparatu Dräger Primus. Na ich podstawie dowiedziono, że nastąpiło zauważalne zmniejszenie zużycia sewofluranu, któremu towarzyszyło obniżenie średniego godzinnego kosztu znieczulenia wziewnego. Faza 1 Faza 2 Sewofluran (% przypadków) 63,7% 43,5% Izofluran (% przypadków) 34,3% 51,6% Desfluran (% przypadków) 1,9% 4,9% Koszt anestetyków na godzinę 6,20 GBP 4,20 GBP Przekroczenie normy 42,5% 33,3% Przypadki Czas całkowity (w godzinach) D Rys. 2: Najlepsze i najgorsze rezultaty według średniego stosunku zużycia do absorpcji (IQR) Na podstawie stosunku zużycia do absorpcji odnotowano jednak również znaczne rozbieżności w skuteczności wśród lekarzy pracujących na oddziale (rys. 2), choć częściowo można je było przypisać różnicom pomiędzy poszczególnymi przypadkami.

5 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? 05 Kolejną zmianą na lepsze była nieznaczna ogólna poprawa stosunku zużycia do absorpcji pomiędzy fazami pierwszą i drugą, gdy niektórzy lekarze zmienili podejście, dostrzegając powagę poruszanej kwestii (rys. 3). Co bardzo ważne, zmiana ta doprowadziła do 33% obniżenia miesięcznych kosztów zakupu anestetyków! Aby pomóc kolegom i koleżankom, którzy mieli trudności z prawidłową obsługą systemów oddechowych (co wynikało z indywidualnych wyników skuteczności), doktor Laws opracował proste instrukcje dla każdego ze środków znieczulających. Instrukcje te objęły ustawianie żądanego FiO2, wybór właściwego gazu nośnego i ustawianie przepływu świeżych gazów (ŚG) odpowiednio do objętości minutowej pacjenta (patrz niżej). D Rys. 3: Stosunek zużycia do absorpcji na oddziale według miesięcy (zakres - IQR) Izofluran: Parownik ustawić na 2,5 3-krotność właściwego końcowo-wydechowego stężenia środka znieczulającego (zwykle 2,5%). O ile objętość minutowa jest wystarczająca po osiągnięciu żądanego stężenia końcowo-wydechowego, zmniejszyć przepływ ŚG do 2 l/min, a po kilku minutach do poziomu podtrzymania (np. 0,8 l/min) bez wstępnego ustawiania parownika. Maksym Yemelyanov - Fotolia.com Sewofluran: Parownik ustawić na 2,5-krotność właściwego końcowo-wydechowego stężenia środka znieczulającego (zwykle 5%). O ile objętość minutowa jest wystarczająca po osiągnięciu żądanego stężenia końcowo-wydechowego, zmniejszyć przepływ ŚG do poziomu podtrzymania (np. 0,8 l/min) bez wstępnego ustawiania parownika. Desfluran: Parownik ustawić na 2-krotność właściwego końcowo-wydechowego stężenia środka znieczulającego. O ile objętość minutowa jest wystarczająca, żądane stężenie końcowo-wydechowe osiągane jest bardzo szybko. Zastosowanie na początku przepływu świeżych gazów na poziomie 2 l/min może być zalecane, biorąc pod uwagę gwałtowność osiągnięcia żądanego stężenia końcowo-wydechowego. Zmniejszyć przepływ ŚG do poziomu podtrzymania (np. 0,8 l/min) po osiągnięciu docelowego stężenia, a następnie obniżyć ustawienia parownika tak, by podtrzymywał żądane stężenie.

6 06 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? Faza 3 Audyt Następne elementy audytu dobrano pod kątem potwierdzenia, że zmiany w stosowaniu środków wziewnych zostały utrzymane, oraz zapewnienia danych niezbędnych do przeprowadzania corocznych ocen. FAZA 3 REZULTATY Analiza danych rejestrowanych przez aparat Dräger Primus wykazała, że utrzymano na oddziale ograniczone zużycie sewofluranu, co z kolei umożliwiło osiągnięcie trwałego obniżenia średniego godzinnego kosztu znieczulenia wziewnego (rys. 4). Co ciekawe, odnotowano zmniejszenie stosunku zużycia do absorpcji wziewnych środków znieczulających w dolnośrodkowym kwartylu, gdy niewielka grupa anestezjologów na oddziale zaczęła stosować skuteczniejsze metody. Warto zwrócić też uwagę na rosnące zużycie desfluranu, co odzwierciedla wzrost liczby zabiegów bariatrycznych w okresie objętym audytem. Faza 1 Faza 2 Faza 3 Stosunek zużycia do absorpcji w górnym kwartylu 3,3 2,8 2,8 Średni stosunek zużycia do absorpcji 2,1 2,1 2 Stosunek zużycia do absorpcji w dolnym kwartylu 2,1 2 1,5 Sewofluran (% przypadków) 63,7% 43,5% 44,4% Izofluran (% przypadków) 34,3% 51,6% 48,3% Desfluran (% przypadków) 1,9% 4,9% 7,3% Koszt anestetyków na godzinę 6,20 GBP 4,20 GBP 4,30 GBP Przekroczenie normy 42,5% 33,3% 31,8% Przypadki Czas całkowity (w godzinach) Rys. 4: Uzbrojony w dane uzyskane z rejestru aparatów, doktor Laws w końcu mógł przedstawić stałym członkom swojego zespołu podsumowanie ich skuteczności, które może zostać uwzględnione w corocznej ocenie. Faza 4 Audyt Na ostatnim etapie audytu doktor Laws zamierzał zbadać, czy usprawniona metoda oceny przełoży się w kolejnym roku na poprawę skuteczności indywidualnej i oddziałowej. (Rys. 5). Faza 1 Faza 2 Faza 3 Faza 4 Stosunek zużycia do absorpcji w górnym kwartylu 3,3 2,8 2,8 2 Średni stosunek zużycia do absorpcji 2,1 2,1 2 1,7 Stosunek zużycia do absorpcji w dolnym kwartylu 2,1 2 1,5 1,5 Sewofluran (% przypadków) 63,7% 43,5% 44,4% 48,0% Izofluran (% przypadków) 34,3% 51,6% 48,3% 39,9% Desfluran (% przypadków) 1,9% 4,9% 7,3% 12,0% Koszt anestetyków na godzinę 6,20 GBP 4,20 GBP 4,30 GBP 4,36 GBP Przekroczenie normy 42,5% 33,3% 31,8% 14,2% Przypadki Czas całkowity (w godzinach) Rys. 5:

7 JAK NISKI MOŻE BYĆ PRZEPŁYW? 07 FAZA 4 REZULTATY Jak wskazuje rysunek 5, możliwość formalnego przyjrzenia się praktyce stosowania anestetyków przez poszczególnych lekarzy jako część szerszej oceny, w połączeniu z lepszą znajomością i powszechniejszą akceptacją zastosowanej metodologii, istotnie poprawiła wyniki skuteczności całego oddziału. To prawdziwy krok naprzód, ponieważ nieformalna ocena skuteczności na polu poprawy skuteczności zdziałała bardzo niewiele. Całkowita liczba przekroczeń po raz pierwszy spadła poniżej normy. Choć doszło do 51 naruszeń przyjętych norm (14,2% zarejestrowanych przypadków), znaczna większość pracowników oddziału osiągnęła 100% zgodność. Co ciekawe, 34 z 51 naruszeń przypada tylko na pięciu pracowników (na 40-osobowym oddziale). D Rys. 6: Stosunek zużycia do absorpcji na oddziale według miesięcy (średnia - IQR) Godzinny koszt znieczulenia został utrzymany na niższym poziomie (rys. 6), co przyniosło potwierdzone, znaczne obniżenie budżetu na zakup wziewnych środków znieczulających w ciągu ostatnich 12 miesięcy (liczone w dziesiątkach tysięcy funtów). DYSKUSJA Według doktora Lawsa Kwestię stosowania przez anestezjologów odpowiedniego przepływu gazów podczas znieczulenia dotychczas traktowano jako sprawę uznaniową, a nawet taką, której lepiej nie poruszać. Jednakże przy pomiarze wydajności systemów oddechowych poprzez monitorowanie zużycia anestetyków wziewnych stosunek absorpcji okazał się doskonałym wskaźnikiem podczas analizowania skuteczności oddziału i indywidualnych lekarzy. Dzięki wykorzystaniu obiektywnych danych gromadzonych w rejestrze aparatu Dräger Primus udało nam się poprawić jakość opieki nad pacjentem i osiągnąć spore oszczędności dla szpitala. Nastąpiła też poważna zmiana w podejściu lekarzy. Większość anestezjologów zatrudnionych na oddziale z zaangażowaniem myśli o przygotowywaniu i wykorzystywaniu systemów oddechowych. Zaglądają też do rejestru aparatów, gdzie sprawdzają swoją skuteczność. Prezentacja wyników audytu pomogła też w szkoleniu młodych anestezjologów w zakresie właściwego i przemyślanego stosowania systemów oddechowych, odpowiednio do wybranego anestetyku wziewnego. W wyniku tego procesu nasz oddział zdołał utrzymać pełną dostępność wziewnych środków znieczulających i jednocześnie osiągnąć znaczne oszczędności wyjaśnia doktor Laws. Ponadto nie widzę żadnych przeciwwskazań do wdrożenia naszej metody w innych angielskich i zagranicznych szpitalach. Skorzystają na tym zarówno pacjenci i szpital, jak i środowisko naturalne.

8 Nie wszystkie produkty, funkcje lub usługi są dostępne w sprzedaży we wszystkich krajach. Wymienione w prezentacji znaki towarowe są zarejestrowane tylko w niektórych krajach i niekoniecznie w kraju udostępnienia tego materiału. Odwiedź stronę internetową aby uzyskać informacje na ten temat HQ HO Zastrzegamy prawo zmian 2018 Drägerwerk AG & Co. KGaA CENTRALA Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lubeka, Niemcy POLSKA Dräger Polska Sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a Bydgoszcz Tel (-34, -35) Fax info.polska@draeger.com Producent: Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lubeka, Niemcy Znajdź lokalnego przedstawiciela handlowego na stronie: