UMOWA. zawarta w dniu r. w, pomiędzy:

Załącznik nr 2 do naboru - Wzór umowy UMOWA dotycząca wytypowania wśród pacjentów POZ-tu osób, które kwalifikują się do projektu pn.: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi na terenie województw: śląskiego, dolnośląskiego, małopolskiego oraz udzielenia świadczenia zdrowotnego polegającego na przeprowadzeniu z pacjentami ankiet edukacyjnych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zawarta w dniu...2018 r. w, pomiędzy: Śląskim Uniwersytetem Medycznym w Katowicach, ul. Poniatowskiego 15, 40 055 Katowice, NIP: 6340005301, REGON: 000289035. reprezentowanym przez: 1.. 2.. zwanym w dalszej części Umowy Zamawiąjącym a... reprezentowanym przez:...-... zwanym dalej Wykonawcą, zwane łącznie Stronami. 1 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udział we wdrożeniu ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi polegającego na Naborze 100 placówek POZ (województwo śląskie nabór 60 placówek POZ, województwo dolnośląskie nabór 20 placówek POZ, województwo małopolskie nabór 20 placówek POZ) do udziału we wdrożeniu

ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi. 2. Do zadań POZ-tów będzie w szczególności należało: 1) udział 2 osób z personelu medycznego POZ (bez względu na formę zatrudnienia) (1 lekarz/lekarka i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w bezpłatnych szkoleniach z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi, z uwzględnieniem kluczowych elementów wiedzy onkologicznej jaką powinien posiadać lekarz, pielęgniarka POZ, 2) realizacja świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na rzecz pacjentów, którzy stanowią grupę docelową w projekcie. Szczegółowy opis etapów stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Wykonawca zobowiązuje się do prawidłowego zrealizowania wszystkich zadań zgodnie z wiedzą fachową i najwyższą starannością. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za jakość świadczonych usług. 4. Wykonawca zobowiązuje się do stałej współpracy oraz bieżącego konsultowania zagadnień związanych z realizacją przedmiotu Umowy. 5. Wykonawca zobowiązuje się do przekazania Zamawiającemu wypełnionych ankiet pacjentów oraz ryzyka oraz pozostałych wymaganych umową dokumentów: Formularz danych osobowych Uczestnika projektu załącznik nr 2 do umowy, Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy) załącznik nr 3 do umowy, Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu załącznik nr 4 do umowy, Oświadczenie uczestnika projektu załącznik nr 5 do umowy, Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym załącznik nr 6 do umowy) do 5 dnia każdego miesiąca po zakończeniu okresu rozliczeniowego. Za okres rozliczeniowy przyjmuje się miesiąc kalendarzowy.

6. W razie możliwości zrekrutowania większej ilość pacjentów niż założona średnia w wysokości 40 pacjentów przez cały okres realizacji projektu Wykonawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie Zamawiającego w celu ewentualnego zabezpieczenia większej ilość wydrukowanych materiałów. 7. Wykonawca zobowiązany jest do zamieszczenia plakatu informacyjnego w widocznym i dostępnym publicznie miejscu przez cały okres trwania niniejszej umowy. 8. W przypadku uszkodzenia plakatu, fakt ten należy zgłosić Zamawiającemu. 9. Wykonawca zobowiązuje się do podpisania z każdą ze wskazanych osób do przeszkolenia z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowiącego załącznik nr 9 do Umowy. W załączeniu również Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowiący załącznik nr 10 do niniejszej Umowy. 10. Zmawiający zobowiązuje się do: 1) przekazania Wykonawcy wszelkich niezbędnych do wykonania przedmiotu Umowy informacji; 2) dokonania odbioru dokumentacji związanej z realizacją umowy; 3) wydrukowania na własny koszt oraz dostarczenia do Wykonawcy wszystkich dokumentów, o których mowa w ust. 3 umowy oraz plakat informacyjny dotyczący projektu, 4) zapłaty wynagrodzenia przysługującemu Wykonawcy z tytułu realizacji Umowy, 5) poinformowania Wykonawcy o miejscu oraz terminie poszczególnych szkoleń. 2 1. Z tytułu realizacji niniejszej Umowy Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty Wykonawcy kwoty 48,00 zł brutto za świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja. Rozliczeniu podlegać będą konsultacje, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Przedmiotowe wynagrodzenie wypłacane będzie w ramach realizacji projektu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi, a nie w ramach kontraktu z NFZ.

2. Wykonawca w ciągu realizacji niniejszej umowy będzie wystawiał Zamawiającemu faktury zbiorcze, nie częściej niż raz w miesiącu po potwierdzeniu przez obie strony umowy protokołu odbioru. 3. Podstawą do wystawienia faktur będą podpisane przez obie strony protokoły odbioru przedmiotu zamówienia bez uwag. Protokół odbioru stanowi załącznik nr 7 do niniejszej umowy. 4. Należności, o których mowa w ust. 1 zawierają wszelkie koszty związane z realizacją przedmiotu Umowy i będą płatne przelewem w terminie do 30 dni od daty wpływu prawidłowo wystawionej faktury na adres kancelarii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach tj.: ul. Poniatowskiego 15, 40 055 Katowice. Za datę zapłaty uznaje się datę obciążenia kwotą rachunku bankowego Zamawiającego. 5. Wykonawca zobowiązany jest na fakturze wpisać nazwę projektu, tj. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi oraz numeru umowy WND-POWR.05.01.00-00-0007/16-00. 6. Przedmiotowa umowa obowiązuje od dnia jej zawarcia do dnia 31.08.2020 r. 7. Jednym ze wskaźników do zrealizowania przez Zamawiającego jest liczba udzielonych konsultacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w liczbie 4000. W związku z powyższym Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia zakresu przedmiotu umowy w każdym czasie w przypadku osiągnięcia założonego wskaźnika. 8. Wykonawca oświadcza, iż nie będzie egzekwował wobec Zamawiającego żadnych roszczeń z tego tytułu. 3 W celu koordynacji spraw związanych z wykonywaniem przedmiotu Umowy Zamawiający wyznacza swojego przedstawiciela w osobie:., adres e-mail.

W celu koordynacji spraw związanych z wykonywaniem przedmiotu Umowy Wykonawca wyznacza swojego przedstawiciela w osobie:., adres e-mail.. 4 Ochrona danych osobowych 1. Zamawiający powierza Wykonawcy, w trybie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm., zwana dalej,,ustawą ) dane osobowe do przetwarzania, 2. Przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne na podstawie 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia nr 1303/2013; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), zwanego dalej rozporządzeniem nr 1304/2013 ; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia nr 1303/2013; b) rozporządzenia nr 1304/2013; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str.1).

3. Oświadczenia uczestnika projektu przechowywane będą w siedzibie Zamawiającego tj. Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach lub w innym miejscu, w którym są zlokalizowane dokumenty związane z Projektem. Zmiana wzoru oświadczenia nie wymaga aneksowania umowy. 4. Powierzone dane osobowe mogą być przetwarzane przez Wykonawcę wyłącznie w celu aplikowania o środki europejskie i realizacji Projektu, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych, w ramach Programu w zakresie określonym w załączniku nr 7 do niniejszej umowy. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania, który stanowi załącznik nr 5 do umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR.05.01.00-00-0007/16-00. 5. Przy przetwarzaniu danych osobowych Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania zasad wskazanych w niniejszym paragrafie, w ustawie o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych, zwanym dalej rozporządzeniem MSWiA. 6. Wykonawca nie decyduje o celach i środkach przetwarzania powierzonych danych osobowych. 7. Wykonawca przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych podejmie środki zabezpieczające zbiory danych, o których mowa w art. 36-39 ustawy o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu MSWiA. 8. Wykonawca przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych przygotowuje dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, w tym w szczególności politykę bezpieczeństwa oraz instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych. 9. Do przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone jedynie osoby upoważnione przez Wykonawcę, posiadające imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych. Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowi załącznik nr 8 do niniejszej umowy, wzór odwołania

upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowi załącznik nr 9 do niniejszej umowy. 10. Imienne upoważnienia są ważne do dnia odwołania, nie dłużej jednak niż do dnia, o którym mowa w 17 ust. 4 umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR.05.01.00-00-0007/16-00. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania stosunku prawnego łączącego Wykonawcę z osobą upoważnioną. Wykonawca winien posiadać przynajmniej jedną osobę legitymującą się imiennym upoważnieniem do przetwarzania danych osobowych odpowiedzialną za nadzór nad zarchiwizowaną dokumentacją do dnia, o którym mowa w 17 ust. 4 umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR.05.01.00-00-0007/16-00. 11. Wykonawca prowadzi ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych w związku z wykonywaniem umowy. 12. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 24 i art. 25 ustawy o ochronie danych osobowych. 13. Wykonawca jest zobowiązany do podjęcia wszelkich kroków służących zachowaniu poufności danych osobowych przetwarzanych przez mające do nich dostęp osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych. 14. Wykonawca niezwłocznie informuje Zamawiającego o: 1) wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu; 2) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Generalnym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem; 3) wynikach kontroli prowadzonych przez podmioty uprawnione w zakresie przetwarzania danych osobowych wraz z informacją na temat zastosowania się do wydanych zaleceń, o których mowa w ust. 19. 15. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia Instytucji Pośredniczącej lub Zamawiającemu, na każde ich żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszym paragrafie, a w szczególności niezwłocznego przekazywania informacji o każdym przypadku naruszenia przez niego i osoby przez niego upoważnione do przetwarzania danych osobowych obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych.

16. Wykonawca umożliwi Instytucji Pośredniczącej, Zamawiającemu lub podmiotom przez nie upoważnionym, w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli zgodności przetwarzania powierzonych danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych i rozporządzeniem MSWiA, oraz z umową. Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kontroli. 17. W przypadku powzięcia przez Instytucję Pośredniczącą lub Zamawiającego wiadomości o rażącym naruszeniu przez Wykonawcę obowiązków wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, z rozporządzenia MSWiA lub z umowy, Wykonawca umożliwi Instytucji Pośredniczącej, lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli, w celu określonym w ust. 16. 18. Kontrolerzy Instytucji Pośredniczącej, Zamawiającego, lub podmiotów przez nich upoważnionych, mają w szczególności prawo: 1) wstępu, w godzinach pracy Wykonawcy, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, rozporządzeniem MSWiA oraz umową; 2) żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego; 3) wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli oraz sporządzania ich kopii; 4) przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego służącego do przetwarzania danych osobowych. 19. Wykonawca zobowiązuje się zastosować zalecenia dotyczące poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzone w wyniku kontroli przeprowadzonych przez Instytucję Pośredniczącą, Zamawiającego lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych przepisów.

5 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy wymagają zgody obu Stron i zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do umowy pod rygorem nieważności. 6 1. Sprawy nieregulowane Umową będą rozstrzygane na podstawie przepisów Kodeksu Cywilnego. 2. Ewentualne kwestie sporne wynikłe w trakcie realizacji niniejszej Umowy, strony rozstrzygać będą polubownie. 3. Sądem właściwym do rozstrzygania sporów wynikłych na podstawie niniejszej Umowy, będzie rzeczowo właściwy sąd dla siedziby Zamawiającego. 4. Umowę spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wykonawca Zamawiający

Załączniki do umowy Załącznik nr 1 Uszczegółowienie zadań POZ-tów, Załącznik nr 2 - Formularz danych osobowych Uczestnika projektu, Załącznik nr 3 - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy), Załącznik nr 4 - Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu, Załącznik nr 5 - Oświadczenie uczestnika projektu, Załącznik nr 6 - Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym, Załącznik nr 7 - Protokół odbioru przedmiotu zamówienia, Załącznik nr 8 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania, Załącznik nr 9 - Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych, Załącznik nr 10 - Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych.

Załącznik nr 1 Uszczegółowienie zadań POZ-tów. A) Udział 2 osób z personelu medycznego POZ (bez względu na formę zatrudnienia) (1 lekarz/lekarka i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w bezpłatnych szkoleniach z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi, z uwzględnieniem kluczowych elementów wiedzy onkologicznej jaką powinien posiadać lekarz, pielęgniarka POZ. I szkolenie - Epidemiologia nowotworów głowy i szyi, - Wczesne objawy nowotworów głowy i szyi, - Diagnostyka nowotworów głowy i szyi, - Profilaktyka nowotworów głowy i szyi. II szkolenie - Metody współczesne skojarzonego leczenia nowotworów głowy i szyi, - Opieka pooperacyjna rehabilitacja i wsparcie emocjonalne. Szkolenia będą nieodpłatne oraz prowadzone przez doświadczonych trenerów. Szkolenia będą się składały z dwóch etapów, szkolenia nr I oraz szkolenia nr II, łączna liczba godzin szkolenia (szkolenie I oraz II) 16 godzin lekcyjnych. Odstęp czasowy pomiędzy I szkoleniem a II wyniesie ok. 1 miesiąca. B) Realizacja świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na rzecz pacjentów, którzy stanowią grupę docelową w projekcie tj.: Świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja: W ramach usługi lekarz POZ powinien wytypować wśród pacjentów ze swojej listy aktywnej, osoby które kwalifikują się do Programu (osoby z grupy wiekowej 40-65 lat znajdujące się w grupie ryzyka tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego) oraz przeprowadzić wywiad pod względem występowania jednego z 6 objawów (nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych) przez ponad 3 tygodnie tj.: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty

w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem. W przypadku występowania objawów: 1) wypełnienie Ankiety dot. czynników ryzyka w celu kwalifikacji pacjentów do programu (ankieta pełni rolę skierowania na podstawowy etap badań do poradni laryngologicznej), wypełnienie dokumentacji projektowej a następnie przekazanie adresów ośrodków-poradni laryngologicznych, w których pacjent będzie mógł wykonać badanie na etapie podstawowym, 2) przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz, 3) przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. W przypadku braku występowania objawów: 1) poinformowanie o wyższym ryzyku zachorowania na NGiSz, 2) przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz; 3) przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. Rozliczeniu podlegać będą konsultacje, w wyniku, których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Zamawiający oszacował średnią liczbę konsultacji, w wyniku, których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu, przypadających na 1 placówkę POZ w czasie realizacji programu tj.: do 31.08.2020 r. Na 1 placówkę POZ przypada średnio 40 konsultacji, to znaczy, że 1 placówka POZ powinna wytypować do programu średnio 40 pacjentów.

Załącznik nr 2 Formularz danych osobowych Uczestnika projektu FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Kraj:.. 2. Rodzaj Uczestnika: Indywidualny Pracownik lub przedstawiciel instytucji / podmiotu Nazwa instytucji: 3. Imię:.. 4. Nazwisko:. 5. PESEL:. Brak PESEL 6. Płeć:.. 7. Wiek w chwili przystąpienia do projektu:... 8. Wykształcenie: niższe niż podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, policealne wyższe. Dane kontaktowe uczestnika: 1. Województwo:

2. Powiat:... 3. Gmina: 4. Miejscowość:. 5. Ulica:. 6. Nr budynku:.. 7. Nr lokalu:.. 8. Kod pocztowy:.. 9. Telefon kontaktowy:. 10. Adres e-mail:. (każdy uczestnik musi podać albo telefon kontaktowy albo adres e-mail). Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu: 1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI 2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: TAK NIE 3. Osoba z niepełnosprawnościami: TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI 4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:

TAK NIE W tym: gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: TAK NIE 5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: TAK NIE 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej): TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI

Załącznik nr 3 - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy). Data badania:.. Pieczątka ośrodka Ankieta dot. czynników ryzyka Kwestionariusz dla osoby zgłaszającej się na badanie w ramach Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. 1. Imię :.. 2. Nazwisko:.. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe 5. Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo 6. Źródło informacji o badaniach wykonywanych w ramach programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi. media (TV, radia, prasa) lekarz POZ średnie inne 7. Jakie objawy skłoniły Panią/Pana do zgłoszenia się do lekarza? chrypka trudności w połykani pieczenie/ból jamy ustnej inne 8. Jak często odwiedza Pan/Pani gabinet stomatologiczny Jeden raz na 6 miesięcy Raz w roku Rzadziej niż raz w roku 9. Ile razy dziennie myje Pan/Pani zęby Raz Dwa Trzy lub więcej Wcale nie myje

10. Jakiej pasty do zębów Pan/Pani używa 11. Czy stosuje Pan/Pani dodatkowo niżej wymienione środki higieny jamy ustnej Nitkę dentystyczną Irygacje wodne (przy pomocy Waterpik) Szczoteczkę międzyzębową Płukanki jamy ustnej 12. Czy wystąpiły u Pana/Pani któreś z niżej wymienionych objawów, jeśli tak to które Krwawienie dziąseł w czasie szczotkowania Samoistne krwawienie z dziąseł (podczas mówienia, jedzenia) Nieprzyjemny zapach z ust bów bów Znaczny obrzęk dziąseł Uczucie suchości w jamie ustnej (brak śliny) 13. Czy nosi Pani/Pan ruchome uzupełnienia protetyczne? Tak od ilu lat?... Nie 14. Czy pali Pan/Pani wyroby tytoniowe (papierosy, fajkę, cygara) Tak Nie 15. Ile papierosów dziennie Pan/Pani pali 1-5 papierosów 6-10 papierosów 11-15 papierosów powyżej 16 papierosów 16. Jeżeli Pani/Pan nie pali tytoniu, to czy kiedykolwiek palił/paliła?

Tak Nie 17. Jeżeli tak, to ile lat temu przestała Pani/Pan palić tytoń?. (proszę wpisać rok) 18. Czy w Pani/Pana obecności w domu pali się tytoń? Tak Nie 19. Czy korzysta Pani/Pan z elektronicznej formy papierosów (e-papierosy)? Tak Jakiej mocy/ rodzaj... Nie 20. Czy stosował/a Pan/Pani farmaceutyki stosowane podczas próby wyzwolenia się z nałogu? (proszę wpisać jakie: tabletki, gumy do żucia, spray itd.) 21. Czy spożywa Pani/Pan alkohol? Tak Nie 22. Jak często sięga Pan/ Pani po wyroby alkoholowe? codziennie 3-4 razy w tygodniu 1-2 razy w tygodniu okazjonalnie 23. Ilość życiowych partnerów seksualnych: 1-3 3-7 powyżej 7 24. Czy uprawia pani/pan seks oralny: tak nie 25. Z iloma partnerami uprawiał pan/pani seks oralny? poniżej 3 3-7 powyżej 7

26. Czy w rodzinie (matka, ojciec, brat, siostra) wystąpiła choroba nowotworowa?: tak nie 27. Czy w rodzinie wystąpiła choroba nowotworowa głowy i szyi? tak nie 28. Czy Pan/Pani chorował na chorobę nowotworową? tak nie 29. Czy Pan/Pani chorował na chorobę nowotworową głowy i szyi? tak nie 30. Wiek w chwili rozpoznania nowotworu głowy i szyi:..

Załącznik nr 4 Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu (PACJENT) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/-a oświadczam, iż należę do następującej grupy docelowej: osoby z grupy wiekowej 40 65 lat znajdujące się w grupie ryzyka tj.: są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, u których przez ponad trzy tygodnie występuje jeden z sześciu objawów nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone lub białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem, osoby w wieku 40 65 lat, które nie są wieloletnimi palaczami, nie nadużywają alkoholu, jak również nie mają podwyższonego ryzyka z zakażenia brodawczaka ludzkiego, a u których przez ponad trzy tygodnie wystąpił jeden z w/w objawów.. /data i podpis/

Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi itd. 23 ust. 1 pkt 2 lub itd. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące

Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Skarbowi Państwa Ministrowi Zdrowia, 00 952 Warszawa, ul. Miodowa 15, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Śląskiemu Uniwersytetowi Medycznemu w Katowicach ul. Poniatowskiego 15, 40 055 Katowice oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjanta uczestniczą w realizacji projektu: Polskiemu Towarzystwu Laryngektomowanych Górnośląski Oddział Rejonowy w Zabrzu, ul. Brodzińskiego 4, 41 800 Zabrze, Związkowi Pracodawców Ochrony Zdrowia Województwa Śląskiego Porozumienie Zielonogórskie, ul. ks. Stanisława Brzóski 44, 41 800 Zabrze. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.

5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Załącznik nr 6 stanowiący załącznik nr 11 do umowy nr POWR.05.01.00-00-0007/16-00 Wzór oświadczenia lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym. Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym Beneficjent: Tytuł projektu: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi Numer umowy: POWR.05.01.00-00-0007/16-00 Tytuł programu profilaktycznego: programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi Nazwa świadczenia zdrowotnego udzielonego uczestnikowi projektu zgodna z wykazem stawek jednostkowych Imię i nazwisko uczestnika PESEL Adres zamieszkania Województwo Data udzielenia świadczenia zdrowotnego Potwierdzam, iż otrzymałem/-am materiały edukacyjne w zakresie Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi Podpis uczestnika projektu Nazwa podmiotu leczniczego i pieczęć, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego Adres podmiotu leczniczego Województwo Data udzielenia świadczenia zdrowotnego Imię i nazwisko lekarza udzielającego świadczenie zdrowotne lub osoby wykonującej badania laboratoryjne / diagnostyczne

Podpis i pieczęć lekarza udzielającego świadczenie zdrowotne lub osoby wykonującej badania laboratoryjne / diagnostyczne

Załącznik nr 7 Protokół odbioru przedmiotu zamówienia Data r. PROTOKÓŁ ODBIORU PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Dotyczy umowy w sprawie udziału we wdrożeniu ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi. Wykonawca: 1. Numer umowy: z dnia Cena umowna:.: 48,00 zł brutto za świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja. Strony stwierdzają, że Wykonawca przesłał Zamawiającemu tj. Śląskiemu Uniwersytetowi Medycznemu w Katowicach następującą ilość prawidłowo wypełnionej dokumentacji projektowej tj.: - Formularz danych osobowych Uczestnika projektu, - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy), - Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu, - Oświadczenie uczestnika projektu, - Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym. związanej ze świadczeniem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ): Liczba kompletów:.

Protokół jest podstawą do wystawienia przez Wykonawcę faktury na kwotę:. (słownie:.. 00/100 brutto). Wykonawca Zamawiający /data, podpis i pieczątka/ /data, podpis i pieczątka/

Załącznik nr 8 do umowy stanowiący załącznik nr 5 do umowy nr POWR.05.01.00-00- 0007/16-00. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania. Zbiór Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój 1) Zakres danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów Lp. Nazwa 1 Nazwa wnioskodawcy (beneficjenta) 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres siedziby: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail Adres strony www 7 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy 8 Osoba do kontaktów roboczych: Imię Nazwisko Numer telefonu Adres e-mail Numer faksu Adres:

Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 9 Partnerzy 10 Nazwa organizacji/instytucji 11 Forma prawna 12 Forma własności 13 NIP 14 REGON 15 Adres siedziby: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres e-mail Adres strony www 16 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu partnera 17 Symbol partnera 2) Dane związane z badaniem kwalifikowalności wydatków w projekcie 1 Kwalifikowalność środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020

3) Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą). Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. Dodatkowo: 1 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020/zatwierdzonym do realizacji Rocznym Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 4) Dane uczestników indywidualnych. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. Dodatkowo: 1 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020/zatwierdzonym do realizacji Rocznym Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 5) Dane pracowników zaangażowanych w przygotowanie i realizację projektów, oraz dane pracowników instytucji zaangażowanych we wdrażanie krajowego programu operacyjnego na lata 2014-2020, współfinansowanego z EFS, którzy zajmują się obsługą projektów. Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Identyfikator użytkownika 4 Adres e-mail 5 Rodzaj użytkownika 6 Miejsce pracy 7 Telefon 8 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta

6) Dane dotyczące personelu projektu. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. 7) Uczestnicy szkoleń, konkursów i konferencji (osoby biorące udział w szkoleniach, konkursach i konferencjach w związku z realizacją Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, inne niż uczestnicy w rozumieniu definicji uczestnika określonej w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020). Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres e-mail 5 Telefon 6 Specjalne potrzeby Zbiór Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych 1) Użytkownicy Centralnego system teleinformatycznego ze strony beneficjentów/partnerów projektów (osoby uprawnione do podejmowania decyzji wiążących w imieniu beneficjenta/partnera) Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres e-mail 5 Kraj 6 PESEL 2) Zakres danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów.

Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. 3) Dane uczestników instytucjonalnych (w tym osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą). Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. 4) Dane uczestników indywidualnych. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020. 5) Dane dotyczące personelu projektu. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020.

Załącznik nr 9 Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych UPOWAŻNIENIE Nr DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem [ ] r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani* stosunku prawnego z [ ]. Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem (miejscowość, data, podpis) Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), a także z obowiązującymi w Polityką bezpieczeństwa ochrony danych osobowych oraz Instrukcją zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [ ]. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 10 Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Nr DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), odwołuję upoważnienie Pana /Pani* do przetwarzania danych osobowych nr wydane w dniu Czytelny podpis osoby, upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień (miejscowość, data) *niepotrzebne skreślić