Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego Nazwa, adres, tel., e-mail Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 04B/WSH/EFS_BED/2016 z dnia 12 października br. w zakresie wyboru osób prowadzących pozalekcyjne zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z matematyki dla uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu nr WND- RPSL.11.01.04-24-00AH/15 pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 04B/WSH/EFS_BED/2016 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie szkoleń zgodnie z zakresem zadań wykonawcy pkt. IX Zapytania, w następujących częściach zamówienia: Część Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za 1 godz. dyd. Stawka VAT*) 2 Przeprowadzenie pozalekcyjnych zajęć dydaktycznowyrównawczych z matematyki w ramach Akademii Umiejętności i Kompetencji dla uczniów technikum w Czeladzi godz. dyd. 3 Przeprowadzenie pozalekcyjnych zajęć dydaktycznowyrównawczych z matematyki w ramach Akademii Umiejętności i Kompetencji dla uczniów technikum i liceum w Wojkowicach godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Powiatem Będzińskim, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis oferenta
Załącznik nr 4 Ado zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję osobami posiadającymi niezbędną wiedzę i doświadczenie celem wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 276 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis oferenta *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OSOBA FIZYCZNA Oświadczam, iż spełniam wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego tj.: 1. posiadam wykształcenie wyższe: mgr matematyki lub mgr na dowolnym kierunku + ukończone studia podyplomowe z zakresu matematyki 2. posiadam przygotowanie pedagogiczne/nauczycielskie, 3. posiadam min. 10 letni staż pracy jako nauczyciel matematyki w szkołach ponadgimnazjalnych. Na potwierdzenie składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany stopień naukowy, dyplom/certyfikat Załączam dokumenty:..
Doświadczenie jako nauczyciel matematyki w szkołach ponadgimnazjalnych Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Nazwa miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowiązki Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:.. Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6A do zapytania ofertowego WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Lp. Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia W której/których częściach zamówienia weźmie udział (cz.2; cz.3) Podstawa dysponowania osobą 1 2 3 4 1 2 3 4 Itd. Oświadczam, iż osoby rekomendowane przeze mnie do prowadzenia pozalekcyjnych zajęć w Projekcie, spełniają wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w pkt. X Zapytania ofertowego. Na potwierdzenie czego, składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty.
Wykształcenie (studia/studia podyplomowe): Lp. 1 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do przeprowadzenia zajęć zgodnie z częścią określoną w WYKAZIE Nazwa uczelni ośrodka szkoleniowego który/które ukończyła Okres nauki, daty uzyskania dyplomów Uzyskane stopnie naukowe, dyplomy/certyfi katy 2 3 4 Itd. Załączam dokumenty:... Itd. Doświadczenie jako nauczyciel matematyki w szkołach ponadgimnazjalnych Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Nazwa miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowiązki Załączam dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne; podaję dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:.. Itd. dla każdej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ LAT STAŻU PRACY JAKO NAUCZYCIEL MATEMATYKI W SZKOŁACH PONADGIMNAZJALNYCH podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Lp. Szkoła Ponadgimnazjalna Liczba lat pracy jako nauczyciel matematyki (od do) Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 1 2 3 4 1 2 3 *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 8, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ POZALEKCYJNYCH Z MATEMATYKI PRZEPROWADZONYCH Z UCZNIAMI podlegających ocenie w ramach kryterium nr 3 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Lp. Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie X 2013 X 2016) Okres realizacji od X 2013 do X 2016 Liczba zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 1 2 3 4 4 1 2 3 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 9, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.
Załącznik nr 10 do zapytania ofertowego WYKAZ ODBYTYCH KURSÓW (STACJONARNYCH ORAZ E-LEARNING), SZKOLEŃ, KONFERENCJI, STUDIÓW PODYPLOMOWYCH PRZEZ OSOBĘ REKOMENDOWANĄ DO PROWADZENIA ZAJĘĆ związanych z nauczaniem matematyki i zagadnieniami matematycznymi podlegający ocenie w ramach kryterium nr 4 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie: Lp. Temat szkolenia/kursu/konferencji/studiów podyplomowych Organizator Data realizacji 1 2 4 5 1 2 3 4 5 Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta UWAGA! Załącznik nr 10, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA w zakresie tej/tych części zamówienia, w której będzie ona uczestniczyć.