Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze Załącznik numer 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie FORMULARZ KWALIFIKACYJNY oraz KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DO PROJEKTU Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REALIZATOR NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej W. Fabian Sp. J. TYTUŁ PROJEKTU Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze PRIORYTET V Wsparcie dla obszaru zdrowia DZIAŁANIE 5.4 Kompetencje zawodowe i kwalifikacje kadr medycznych NUMER FORMULARZA 5.4/ DATA I GODZINA PRZYJĘCIA FORMULARZA PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ FORMULARZ UWAGA: 1. Formularz rekrutacyjny do projektu powin być wypełniony elektronicz lub odręcz w sposób czytelny oraz powin być zaparafowany na każdej stro i podpisany w miejscach do tego wskazanych. 2. W przypadku dokonania skreślenia, proszę postawić parafkę wraz z datą (obok skreślenia), a następ zaznaczyć prawidłową odpowiedź. 3. Każde pole Formularza rekrutacyjnego powinno zostać wypełnione, w przypadku gdy dane pole dotyczy Kandydata należy umieścić adnotację dotyczy. 4. Przed złożem wypełnionego formularza Kandydat powin zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze dostępnym na stro www lub w Biurze Projektu. Imię (Imiona): 1. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROJEKTU Nazwisko: Płeć Kobieta: Mężczyzna: PESEL: Brak pesel Telefon kontowy Adres e-mail Wykształce 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 1
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze Status osoby na rynku pracy: Osoba zatrudniona w: osoba pracująca osoba bierna zawodowo osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwie osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne niż powyższe Wykonywany zawód: Zatrudniona/y w (nazwa i adres): Ulica i Nr domu lub nr lokalu: Adres zamieszkania : Miejscowość: Kod pocztowy: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar zamieszkania: Ulica i Nr domu lub nr lokalu: miejski wiejski (zgod z definicją GUS) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania ) Kod pocztowy i miejscowość Numer prawa wykonywania zawodu lekarza Jestem lekarzem w trakcie specjalizacji tj. rezydentem lub osobą kształcącą się w trybie pozarezydenckim Jestem lekarzem POZ o specjalności medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii oraz pracującym w placówce POZ 2. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 2
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze Jestem lekarzem innej specjalizacji niż medycyna rodzinna, medycyna ogólna, choroby wewnętrzne, pediatria lub bez specjalizacji. 3. KRYTERIA PREMIUJĄCE W przypadku lekarzy w trakcie specjalizacji: Odbywam specjalizację w zakresie medycyny rodzinnej Odbyłam/em przynajmj dwa lata specjalizacji W przypadku lekarzy POZ: Mój staż pracy jest wyższy niż 10 lat Mam specjalizację z medycyny rodzinnej W przypadku lekarzy innych niż POZ : Mój staż pracy jest wyższy niż 10 lat Świadczę pracę (bez względu na formę zatrudniania) w ramach współpracy z POZ 1. "Badania przesiewowe i wczesne wykrywa raka tarczycy, w tym USG tarczycy" Zgłaszam chęć udziału w następujących kursach: 2. Wczesne wykrywa nowotworów jamy brzusznej poprzez USG jamy brzusznej" 3. "Zadania lekarza POZ w Onkologii: Wczesne wykrywa chorób nowotworowych oraz prowadze pacjentów w POZ po zakończeniu leczenia onkologicznego 4. "Choroby układu ruchu w POZ - bada przedmiotowe układu ruchu, USG jako metoda diagnostyczna, metody rehabilitacji i terapii manualnej 5. "Profilaktyka chorób układu krążenia ze szczególnym uwzględm leczenia otyłości". 6. Rozwiązywa problemów psychiatrycznych w praktyce lekarza rodzinnego 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 3
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze 1. Należę do mjszości narodowej lub etnicznej, jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia 2. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań 3. Jestem osobą z pełnosprawnościami 4. Przebywam w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W przypadku odpowiedzi w pytaniu nr 4.: 4. STATUS KANDYDATA odmowa podania odmowa podania (proszę przejść do pytania 4A.) (proszę przejść do pytania 5.) 4A. w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 5. Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 6. Jestem w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) odmowa podania OŚWIADCZENIA KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składa fałszywych zeznań lub zataje prawdy oświadczam, że dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym do projektu są zgodne z prawdą.... Data i czytelny podpis Kandydata 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 4
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że: 1. Zgłaszam chęć udziału w Projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, pt. Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze 2. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020. 3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Akceptuję fakt, że złożone przeze m dokumenty rekrutacyjne są równoznaczne z zakwalifikowam do Projektu. W przypadku zakwalifikowania się do udziału w Projekcie będę wnosił/-a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do NZOZ Przychodni Medycyny Rodzinnej W. Fabian Sp. J. 5. Zapoznałem/-am się z Regulaminem w/w Projektu i zgod z wymogami jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w nim. 6. Deklaruję uczestnictwo w projekcie, równocześ zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie zwłocz poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu. 7. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. 8. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zawartych w nijszym formularzu dla potrzeb realizacji PO WER, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.). 9. Zostałem/ am poinformowany o możliwości odmowy podania danych wrażliwych oraz o obowiązku przekazania danych po zakończeniu projektu potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu bezpośredgo (np. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu) do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie oraz możliwości przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym. 10. Wyrażam zgodę na przekazywa mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (email). 11. Zawarte w formularzu dane są prawdziwe i jednocześ zobowiązuję się do poinformowania NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej W. Fabian Sp. J. o zmia jakichkolwiek danych i oświadczeń zawartych w formularzu.... Data i czytelny podpis Kandydata 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 5
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa; 2.Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) dane osobowe są zbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 na podstawie: 1) w odsieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz.U. poz. 1146); 2) w odsieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz.U. poz. 1146); d) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 6
Projekt Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu realizacji projektu Nowe kompetencje lekarzy z województwa zachodniopomorskiego, szansą na szybszą diagnozę oraz skuteczjsze lecze, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER); 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Minister Zdrowia mający siedzibę przy ul. Miodowej 15, 00-952 Warszawa (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - NZOZ Przychodni Medycyny Rodzinnej W. Fabian Sp.J. mające siedzibę przy ul. Chopina 22, 71-450 Szczecin (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - n/d (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać rówż powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER; 5. Poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. W termi 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data.. czytelny podpis kandydata do projektu 71-521 Szczecin, tel. 91 4226699, e-mail:kursy@przychod-fabian.pl 7