Załącznik nr 1 Nr sprawy: ZS-PWW/221/1/12 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dan dotycząc Wykonawcy: Nazwa... Sidziba... Osoba upoważniona do kontaktów... Nr tlfonu/faksu... Nr NIP... Nr REGON... 2. Dan dotycząc Zamawiającgo: Zspół Szkolno Przdszkolny w Woli Wiązowj Wola Wiązowa 42 97-438 Rusic tl./fax (43) 67 66 987 -mail: zsp_wola42@wp.pl NIP: 769-20-10-460 REGON: 592262827 3. Zobowiązania Wykonawcy: Nawiązując do ogłosznia o zamówiniu publicznym na zadani poniżj: Dostawa artykułów spożywczych do stołówki Zspołu Szkolno-Przdszkolngo w Woli Wiązowj, ofrujmy wykonani zamówinia, zgodni z wymogami Warunków Zamówinia za cnę podaną w poniższych arkuszach (1-10): 1
1. CPV 15300000 "WARZYWA, OWOCE I PODOBNE PRODUKTY" Lp. Nazwa towaru Jm. Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa w okrsi 01.09.2012 r. - 30.06.2013r. 1 ananas w puszc puszka 565 g 20 2 banany kg 300 3 buraczki czrwon świż kg 240 4 buraczki czrwon sł. 0,9 l 20 5 brzoskwini kg 80 6 cbula kg 120 7 chrzan tarty sł. 170 g 40 8 czosnk główka 10 9 brokuły szt. 10 10 brukslka kg 10 11 brzoskwini w puszc puszka 850 g 10 12 dżm "Łowicz" sł. 280 g 100 13 dżm "Łowicz" sł. 330 g 150 14 fasola drobna pacz. 400 g 60 fasola "Jaś" lub 15 równoważna pacz. 400 g 140 16 śliwki kg 10 17 groch łuskany, połówki pacz. 400 g 50 18 groszk konsrwowy puszka 240 g 50 19 gruszki "Klapsy" kg 10 20 grjpfrut zilony kg 10 21 jabłka, słodki kg 550 22 kalafior szt. 50 23 kapusta kg 450 24 kapusta czrwona kg 170 25 kapusta czrwona sł. 0,9 l 62 26 kapusta kiszona wiadra 5 kg 40 27 kapusta kiszona paczka 1 kg 120 28 kapusta pkińska kg 170 29 sok COSTA lub CAPRIO karton 2 l 1240 30 ktchup "Tortx" łagodny szt. 500 g 80 koncntrat pomidorowy "Pudliszki" 30% lub 31 równoważny sł. 200 g 390 32 kukurydza konsrwowa puszka 400 g 60 33 truskawki kg 50 34 kiwi szt. 160 35 kopr świży pęczk 20 36 majrank pacz. 30 g 60 37 marchw świża kg 1000 38 mandarynki kg 145 39 ogórk świży kg 110 Jdnostk. cna ntto ntto Jdnost. cna 2
40 ogórki kiszon sł. 0,9 l 50 41 ogórki kiszon wiadra 3 kg 40 42 papryka czrwona kg 5 43 papryka milona słodka pacz. 20 g 70 44 piczarki skrzynk a 4 kg 25 45 piczarki kg 30 46 pitruszka natka pęczk 20 47 pitruszka korzń kg 220 48 pomarańcz kg 160 49 pomidory kg 160 50 por szt. 180 51 rodzynki paczka 100 g 10 52 rzodkiwka pęczk 50 53 sałata szt. 80 54 sałatka warzywna sł. 0,9 l 36 55 slr korzń kg 250 56 szczaw sł. 350 g 40 57 warzywa mrożona paczka 400 g 50 58 winogron kg 30 59 zimniaki kg 7000 razm wartość ntto: razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 3
2. CPV 15500000 "PRODUKTY MLECZARSKIE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2012r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2013r. ntto 1 mlko 2% l 1 l 2850 jogurt owocowy 2 "Srduszko" szt. 150 g 1000 3 maślanka karton 1 l 60 4 twaróg półtłusty kg 130 5 srk homognizowany szt. 150 g 80 6 srk topiony szt. 100 g 100 7 srk topiony szt. 200 g 70 8 sr biały "Mój ulubiony" opak. 1 kg 60 9 sr żółty "Gouda" kg 30 10 śmitana 18% szt. 400 g 450 11 śmitana 30% szt. 400 g 160 12 śmitana 36% karton 500 g 20 razm wartość ntto: Jdnost. cna razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 4
3. CPV 15400000 "OLEJ I TŁUSZCZE ZWIERZĘCE LUB ROŚLINNE" Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa okrsi Jdnostk. cna ntta ntto w 01.09.2012r. - 30.06.2013r. Lp. Nazwa towaru Jm. margaryna "Mlczna" lub 1 równoważ. kostka 250 g 360 2 olj "Kujawski" szt. 1 l 390 3 tłuszcz do smarowania kanapk "Śniadaniowa" szt. 500 g 660 razm wartość ntto: Jdnost. cna razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 5
4.CPV 15600000 "PRODUKTY PRZEMIAŁU ZIARNA, SKROBI I PROD. SKROBIOWYCH" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło 01.09.2012r. - cna ntta wy towaru 30.06.2013r. ntto 1 mąka "Szadkowska" kg 800 2 mączka zimniaczana kg 110 3 kasza manna kg 30 kasza jęczminnaśrdnia 4 kg 130 5 płatki owsian opak. 400 g 20 6 płatki ryżow opak. 400 g 30 7 ryż błyskawiczny kg 110 8 ryż w torbkach opak. 400 g 40 płatki kukurydzian "Corn 9 Flaks" opak. 250g 30 razm wartość ntto: Jdnost. cna razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 5. CPV 15200000 "RYBY PRZETWORZONE I KONSERWOWANE" Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa okrsi Jdnostk. cna ntta ntto w 01.09.2012r. - 30.06.2013r. Lp. Nazwa towaru Jm. filty z miruny do 1 smażnia kg 220 2 ryba w olju Nptun puszka 175 g 40 3 ryba wędzona makrla kg 15 razm wartość ntto: Jdnost. cna razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 6
6. CPV 15900000 "NAPOJE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2012r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2013r. ntto 1 hrbata "Saga" paczka 90 g 280 napój hrbaciany, 2 granulowany "Ekoland" paczka 300 g 40 3 syrop "Hrbapol" butlka 430 ml 40 woda nigazowana 4 "ŻYWIEC" butlka 1,5 l 50 razm wartość ntto: Jdnost. cna razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 7. CPV 15810000 "PIECZYWO" Lp. Nazwa towaru Jm. Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa 1 bułka szt. 0,10 kg 5000 2 bułka Graham szt. 0,05 kg 500 3 bułka słodka szt. 60 g 550 4 bagitka szt. 200 g 80 5 chlb szt. 0,60 kg 400 w okrsi Jdnostk. 01.09.2012r. - cna ntta 30.06.2013r. ntto Jdnost. cna 7
6 chlb szt. 1 kg 500 7 chlb razowy szt. 0,60 kg 400 8 chałka szt. 0,60 kg 20 9 ciasto drożdżow szt. 650 g 50 10 pączk szt. 90 g 200 11 rogal szt. 60 g 300 razm wartość ntto: razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 8. CPV 15100000 "PRODUKTY ZWIERZĘCE, MIĘSO I PRODUKTY MIĘSNE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2012r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2013r. ntto 1 boczk wędzony surowy kg 40 2 boczk wędzony parzony kg na kanapki 6 3 filt z kurczaka kg 150 4 farsz milon kg 190 5 karkówka b/k kg 148 6 kaszanka kg 60 7 kiłbasa zwyczajna kg 370 kiłbasa szynkowa 8 wiprzowa kg na kanapki 30 kiłbasa szynkowa 9 drobiowa kg na kanapki 30 10 kości schabow kg 650 11 kurczak kg 60 parówka cinka 12 wyborowa kg 100 13 porcja rosołowa kg 20 14 schab b/k kg 190 15 skrzydłka z kurczaka kg 300 16 słonina kg 10 17 smalc kg 30 18 udzic z kurczaka kg 60 19 żbrka kg 110 20 gulaszow kg 270 Jdnost. cna 8
21 wątroba wiprzowa kg 75 22 wątroba drobiowa kg 15 23 parówka gruba kg 30 24 wołowina b/k kg 10 razm wartość ntto: razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 9. CPV 15800000 "RÓŻNE PRODUKTY SPOŻYWCZE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2012r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2013r. ntto 1 bułka tarta opak. 0.50 kg 310 2 batony "Grzśki" szt. 39 g 200 3 budyń Dlcta opak. 65 g 200 4 ciastka w czkoladzi kg 30 5 dlicat czrwony szt. 75 g 70 6 cukir kg 900 cukir waniliowy 7 Dlcta opak. 32 g 130 8 cukir pudr opak. 400 g 20 9 sól kg 200 10 cynamon opak. 20 g 30 11 czkolada Wdl szt. 100 g 160 12 galartka Winiary szt. 79 g 100 13 kawa inka szt. 500 g 40 14 kisil Dlcta szt. 65 g 180 15 kakao "Dkomorno" szt. 100 g 40 kostki rosołow drobiow 16 "Kuchark" szt. 180 g 20 17 koncntrat buraczany butlka 220 g 10 18 kopr suszony szt. 25 g 20 19 kwask cytrynowy opak. 20 g 70 20 makaron "Lublla" opak. 500 g 150 21 przyprawa do bigosu opak. 20 g 30 makaron nitka 22 "Międzybrodzki-krajanka" opak. 250 g 80 23 makaron świdrki opak. 500 g 350 Jdnost. cna 9
"Lublla" 24 musztarda stołowa sł. 150 g 40 sos sałatkowy Knorr - 25 grcki opak. 10 g 50 26 majonz "Winiary" sł. 620 g 110 27 lizaki szt. 6 g 250 28 liść laurowy opak. 20 g 20 29 nutlla szkl. 200 g 130 30 żurk "Winiary" opak. 50 g 240 31 żurk butlka 500 g 50 płatki czkoladow 32 CHOCAPIC opak. 300 g 40 33 piprz czarny milony opak. 20 g 40 34 drożdż opak. 100 g 150 35 proszk do picznia opak. 16 g 50 36 proszk do picznia opak. 30 g 20 przyprawa w płyni 37 "Winiary" butlka 1 kg 30 38 przyprawa "Kuchark" opak. 250g 230 39 waflki kg 30 40 sos do spagtti opak. 50 g 40 41 sos do spagtti Łowicz sł. 520 g 20 42 jajka szt. 9000 pasztt drobiowy 43 "kogucik" puszka 160 g 330 42 kotlt sojowy a la schabowy POLGRUNT opak. 100 g 150 razm wartość ntto: razm wartość wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 10
Oświadczam, ż: 1. Zobowiązuję się wykonać przdmiot zamówinia w części... (proszę wyminić arkusz ninijszgo formularza ofrtowgo 1-10) 2. Wykonam zamówini publiczn w trmini:... 3. Trmin płatności:... dni. 4. Uzyskaliśmy informacj nizbędn do przygotowania ofrty i właściwgo wykonania zamówinia oraz przyjmujmy warunki okrślon w Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia. 5. W cni zostały uwzględnion wszystki koszty wykonania zamówinia. 6. Pod groźbą odpowidzialności karnj oświadczamy, ż załączon do ofrty dokumnty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dziń otwarcia ofrt (art.233 kodksu karngo). 7. Uważamy się za związanych z ofrtą przz czas wskazany w Warunkach Zamówinia. 8. Oświadczamy, ż załączon do Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia wymagania stawian wykonawcy oraz postanowinia umowy zostały przz nas zaakcptowan i zobowiązujmy się, w przypadku wyboru naszj ofrty, do zawarcia umowy w mijscu i trmini wyznaczonym przz Zamawiającgo. Płnomocnik w przypadku składania ofrty wspólnj Nazwisko, imię... Stanowisko... Tlfon...Fax... Zakrs płnomocnictwa: (do rprzntowania w postępowaniu, do rprzntowania w postępowaniu i zawarcia umowy, do zawarcia umowy):... Dokumnty Na potwirdzni spłninia wymagań do ofrty załączam:............ Zastrzżni Wykonawcy Niżj wyminion dokumnty składając się na ofrtę ni mogą być ogólni udostępnion:...... Inn informacj Wykonawcy:............ czytln podpisy osób uprawnionych do rprzntowania piczątka firmowa Wykonawcy Wykonawcy 11