Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji

Podobne dokumenty
Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO PESEL BRAK PESEL PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK

Gmino zaopiekuj się maluchem

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

podstawowe gimnazjalne ...

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR.

UMOWA O UDZIELENIE WSPARCIA SZKOLENIOWO-DORADCZEGO W ŚCIEŻCE KWALIFIKACJE I ZATRUDNIENIE

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

Realizator projektu: Instytut Projektów Personalnych Sp. z o.o. ul. F. Nowowiejskiego 25/11, Poznań. tel ,

FORMULARZ REKRUTACYJNY projekt pt. Nauka przez działanie nr RPWM /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Prosimy o wypełnienie karty zgłoszeniowej czytelnie, drukowanymi literami, niebieskim tuszem. 1. Imię i nazwisko:... miejscowość... PESEL..

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP /16

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

WAŻNE INFORMACJE. 3. KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (proszę dołączyć) 7. KSEROKOPIA ZAŚWIADCZENIA KURSU SPECJALIZACYJNEGO (dowolnego) *

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Każdy uczestnik zobowiązany jest jednorazowo o przesłanie w formie papierowej na adres: CMKP

Realizator projektu: Instytut Projektów Personalnych Sp. z o.o. ul. F. Nowowiejskiego 25/11, Poznań. tel ,

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

POWR /16

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

Transkrypt:

UMOWA NR... NA ŚWIADCZENIE USŁUG DORADCZYCH w ramach projektu Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji [numer umowy: POWR.04.01.00-00-I030/15] realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Oś Priorytetowa IV Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa zawarta w w dniu. 2017r. pomiędzy: Zachodniopomorską Grupą Doradczą Sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinie, przy ulicy Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin, działającą na podstawie wpisu do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Szczecin Centrum, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem 0000215747, NIP: 9552103412, REGON: 812717382, zwaną dalej Organizatorem, reprezentowaną przez: Pana Daniela Owczarka - Prezesa Zarządu ZGD Sp. z o. o. a... (nazwa Innowatora/imię i nazwisko Innowatora). Wypełnia Innowator osoba prawna: działającym pod adresem:. NIP... reprezentowanym przez: Wypełnia Innowator osoba fizyczna: zamieszkałą/-ym w.. nr PESEL/ legitymującą/-ym się dowodem osobistym:...(seria i nr), zwanym dalej Innowatorem, Strony uzgodniły, co następuje: 1 Definicje stosowane w Umowie 1. Innowator/Grantobiorca osoba fizyczna lub podmiot prawny przygotowujący innowację w ramach niniejszej umowy. 2. Konkurs nabór Wniosków ogłaszany przez Grantodawcę lub Partnera w ramach Projektu.

3. Ministerstwo Ministerstwo Rozwoju. 4. Organizator/Grantodawca - Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o. oraz Związek Pracodawców Pomorza Zachodniego Lewiatan (Partner). 5. Projekt projekt pn. Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji realizowany przez Grantodawcę w ramach umowy POWR.04.01.00-00-I030/15 6. Specyfikacja innowacji, Sin dokument opracowany wspólnie przez Grantodawcę i Grantobiorcę, po wyborze jego pomysłu na innowację społeczną. 2 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie przez Organizatora, na zasadach i warunkach określonych w niniejszej Umowie, wsparcia w formie nieodpłatnych usług doradczych dotyczących zagadnień związanych z przygotowaniem tworzonej przez Innowatora specyfikacji innowacji, dalej zwanej Sin. 2. Wsparcie doradcze udzielane będzie Innowatorowi od dnia podpisania niniejszej umowy do dnia 24 czerwca 2017 r. Organizator zastrzega sobie prawo do przedłużenia terminu udzielania wsparcia Innowatorowi w przypadku zmiany harmonogramu realizacji projektu. 3. Wsparcie udzielane będzie Innowatorowi w formie doradztwa specjalistycznego w oparciu o zgłoszone przez Innowatora potrzeby rozwojowe. 4. Potrzeby rozwojowe zgłaszane są przez Innowatora w formie wypełnionego kwestionariusza potrzeb rozwojowych Innowatora stanowiącej załącznik nr 1 do Umowy o świadczenie usług doradczych. 5. Zmiana brzmienia załącznika nr 1 do Umowy będąca wynikiem bieżącego dostosowania wsparcia do potrzeb Innowatora nie wymaga aneksu do umowy. 6. Wsparcie w formie doradztwa specjalistycznego, będące przedmiotem niniejszej Umowy, udzielane jest w oparciu o: a. Procedury projektu Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji b. Zgłoszone potrzeby rozwojowe zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej Umowy, 3 Okres udzielania wsparcia doradczego 1. Wsparcie doradcze udzielane jest w okresie realizacji zadań związanych z realizacją projektu - od dnia podpisania niniejszej Umowy do dnia złożenia przez Innowatora Specyfikacji Innowacji. 2. Innowator zobowiązuje się do złożenia u Organizatora Sin nie później niż do dnia 26 czerwca 2017 r. W uzasadnionych przypadkach termin ten może ulec przesunięciu co zostanie uregulowane stosownym aneksem. 3. W przypadku nie wywiązania się przez Innowatora z terminu określonego w 3 punkt 2 Organizator zastrzega sobie prawo do wypowiedzenia niniejszej Umowy, a Innowator zobowiązuje się do zwrotu kosztów w wysokości 100 zł brutto za każdą godzinę doradczą udzieloną mu przez Organizatora, w terminie wyznaczonym przez Organizatora i na wskazany przez niego rachunek bankowy. 4 Specjalistyczne wsparcie doradcze postanowienia szczegółowe 1. Wsparcie doradcze trwa łącznie 10 godzin, a tematyka doradztwa jest zgodna zapisami potrzeb rozwojowych Innowatora stanowiących załącznik nr 1 do Umowy. 2. Wsparcie udzielane jest Innowatorowi osobiście - w przypadku Innowatora osoby fizycznej lub wskazanej przez Innowatora osobie/osobom w przypadku Innowatora będącego podmiotem

prawnym, pod rygorem złożenia przez Innowatora/uczestników doradztwa oświadczenia i formularza danych osobowych stanowiących załącznik nr 2 i załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 3. Doradztwo specjalistyczne odbywać się będzie w formie spotkań Innowatora z wyznaczonym przez Organizatora doradcą lub w innej, niż spotkania osobiste, preferowanej przez Innowatora formie, umożliwiającej udokumentowanie (m.in. rozmowy telefoniczne, videokonferencje, maile). 4. Doradztwo specjalistyczne realizowane będzie w terminie i miejscu uzgodnionym pomiędzy Organizatorem i Innowatorem, w miarę bieżących potrzeb organizacyjnych. Ostateczną decyzję o terminie i miejscu świadczenia usługi podejmuje Organizator z zachowaniem dbałości o harmonogram realizacji Projektu. 5. Organizator prowadzi dokumentację dotyczącą przeprowadzonych usług doradczych w postaci: karty usług doradczych, ankiet monitoringowych itp. Innowator zobowiązuje się do wypełniania i składania podpisów na w/w dokumentach celem monitoringu postępu świadczonego wsparcia specjalistycznego. 6. Innowator oświadcza, że wyraża zgodę i umożliwi realizację wizyt monitoringowych podczas doradztwa realizowanego w jego siedzibie. Zobowiązuje się również do umożliwienia Organizatorowi oznaczenia miejsca realizacji doradztwa zgodnie z Podręcznikiem wnioskodawcy i beneficjenta programów polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. 7. Innowatorowi, na Jego wniosek, przysługuje zwrot kosztów dojazdu na doradztwo, na zasadach określonych w Regulaminie zwrotu kosztów dojazdu, dostępnego na stronie internetowej 5 Zmiana Umowy 1. Wszelkie zmiany Umowy, wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. 2. Obowiązki i prawa wynikające z umowy nie mogą być w żadnym wypadku przenoszone na rzecz osoby trzecie niezwiązane niniejszą umową. 6 Rozwiązanie Umowy 1. Innowator może rozwiązać umowę w każdym momencie, co jest jednoznaczne z zaprzestaniem uczestnictwa w Projekcie, o czym informuje niezwłocznie Organizatora w formie pisemnej. 2. Organizator może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym, oznaczającym wykluczenie Innowatora z udziału w Projekcie, w przypadkach kiedy Innowator: a. opuści usługi doradcze, które stanowią przedmiot niniejszej umowy bez wyjaśnienia przyczyny; b. nie dotrzyma terminu ustalonego w 3 punkt 2 niniejszej bez usprawiedliwienia; c. przedstawi fałszywe lub niepełne oświadczenia w celu uzyskania wsparcia doradczego; d. rażąco naruszy porządek organizacyjny podczas doradztwa lub dopuści się czynów mających znamiona przestępstwa lub wybryku chuligańskiego. 3. W przypadkach, o którym mowa w ust. 1 i 2 Innowator traci prawo starania się o wsparcie finansowe i środki finansowe na realizację zgłoszonej w konkursie innowacji. 4. W przypadku wystąpienia okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2 Organizator ma prawo zażądać zwrotów kosztów poniesionych w związku z udziałem Innowatora w doradztwie w wysokości przypadającej proporcjonalnie na Uczestnika i określonej w 3 punkt 3.

5. Z konieczności zwrotu środków o których mowa w ust. 4 mogą zwolnić jedynie przypadki losowe. W takiej sytuacji Innowator składa pisemny wniosek o zwolnienie go z kosztów poniesionych za jego udział w projekcie. Organizator zastrzega sobie prawo do żądania od Innowatora przedstawienia stosownych dokumentów potwierdzających podane przez niego przyczyny. 7 Prawo właściwe i właściwość sądów 1. Postanowienia niniejszej umowy podlegają prawu polskiemu. 2. Wszelkie spory między Organizatorem a Innowatorem związane z realizacją niniejszej Umowy podlegają rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Organizatora. 3. Umowę sporządzono w języku polskim, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jednym dla Organizatora oraz jednym dla Innowatora. 4. Umowa wchodzi w życie w dniu podpisania jej przez obie strony. 8 Korespondencja 1. Wszelka korespondencja związana z realizacją niniejszej Umowy będzie prowadzona w formie pisemnej oraz będzie się powoływała na numer niniejszej Umowy. 2. Korespondencja będzie kierowana na poniższe adresy: Do Organizatora Dla Obszaru 1 Biuro Projektu Skrzydła dla innowacji [ ] Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o. Al. Powstańców Wielkopolskich 33 70-111 Szczecin e-mail: innowacje@zgd.com.pl Dla Obszaru 3 Biuro Projektu Skrzydła dla innowacji [ ] Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o. ul. B. Żeleńskiego 23/2 35-105 Rzeszów e-mail: innowacje@zgd.com.pl Do Innowatora.. (imię i nazwisko). (adres Innowatora) Innowator... (Imię i nazwisko, podpis, data) Organizator... (Imię i nazwisko oraz pieczęć osoby upoważnionej do podpisania Umowy w imieniu Organizatora)

Załączniki do umowy: Załącznik nr 1 - Kwestionariusz potrzeb rozwojowych Innowatora Załącznik nr 2 - Oświadczenie uczestnika projektu grantowego Załącznik nr 3 Formularz przekazania danych

Załącznik nr 1 do Umowy na świadczenie specjalistycznych usług doradczych Kwestionariusz potrzeb rozwojowych Innowatora DO UMOWY NR... NA ŚWIADCZENIE USŁUG DORADCZYCH w ramach projektu Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji [numer umowy: POWR.04.01.00-00-I030/15] realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Oś Priorytetowa Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa Indywidualny nr identyfikacyjny (ID) Tytuł zgłoszonej innowacji Nazwa/imię i nazwisko Innowatora Jako Innowator starający się o uzyskanie grantu na innowację wiedzy w następujących obszarach: Doradztwo specjalistyczne - zakres tematyczny Doradztwo w zakresie wypełniania i opracowywania Sin Obszar dotyczący innowacyjności Zagadnienia: Obszar dotyczący edukacji ustawicznej osób dorosłych Zagadnienia: zgłaszam potrzebę uzupełnienia Liczba godzin Obszar dotyczący specyficznych potrzeb edukacyjnych uczestników (np. niepełnosprawności, dysfunkcji, itp.). Zagadnienia: Obszar dotyczący zagadnień prawnych (w tym praw autorskich, własności intelektualnej, prawa pracy itp.) Zagadnienia: Obszar dotyczący zagadnień psychologicznych Zagadnienia: Obszar dotyczący zagadnień ekonomicznych w tym kosztów Sin Zagadnienia: Inny obszar (jaki?) proszę określić godzin Podpis Innowatora.

Załącznik nr 2 do Umowy na świadczenie specjalistycznych usług doradczych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU GRANTOWEGO W związku z przystąpieniem do Projektu grantowego pn. Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister ds. rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.) c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu grantowego Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone beneficjentowi realizującemu Projekt grantowy Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o. Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu grantowego. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Moje dane osobowe, w zakresie imię, nazwisko, miejscowość, mogą być przetwarzane w sieci Internet, w szczególności na stronie internetowej beneficjenta. 6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu grantowego. 7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie grantowym przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie grantowym udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... 10. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU GRANTOWEGO

Załącznik nr 3 do Umowy na świadczenie specjalistycznych usług doradczych FORMULARZ PRZEKAZANIA DANYCH w ramach projektu Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji [numer umowy: POWR.04.01.00-00-I030/15] UCZESTNIK OSOBA PRAWNA (Tabelę poniżej wypełnia Uczestnik instytucjonalny, w tym osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą) Pełna nazwa Wnioskodawcy NIP (jeśli dotyczy) REGON (jeśli dotyczy) Typ instytucji: Jeśli przedsiębiorstwo Adres prowadzenia działalności duże przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo mikro przedsiębiorstwo Ulica: Nr domu Miejscowość Nr lokalu Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail Oświadczam, że podane dane są prawdziwe, i że są mi znane przepisy Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Data i podpis osoby upoważnionej do składania zobowiązań w imieniu Innowatora lub pracownika Instytucji Innowatora :

UCZESTNIK OSOBA FIZYCZNA (Tabelę poniżej wypełnia Uczestnik projektu będący osobą fizyczną) Imię/Imiona Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Ulica Nr domu Miejscowość Obszar zamieszkania Powiat Nr lokalu Kod pocztowy WIEJSKI MIEJSKI Gmina Województwo Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail Poziom wykształcenia (zaznaczyć X we właściwym miejscu wybierając jedno ostatnie ukończone wykształcenie tzn. najwyższe) Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej zawodowej) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Osoba pracująca, w tym: osoba pracująca w administracji rządowej Status na rynku pracy osoba pracująca w administracji samorządowej inne osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w administracji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

Zawód: inne instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik ośrodka wsparcia ekonomi społecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej rolnik Osoba bezrobotna zarejestrowana, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne Osoba bezrobotna niezarejestrowana, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne Osoba bierna zawodowo, w tym: osoba ucząca się osoba niebiorąca udziału w kształceniu lub szkoleniu inne Osoba bezrobotna, znajdująca się w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy (bezrobotny do 30 roku życia, osoba długotrwale bezrobotna, bezrobotny powyżej 50 roku życia, bezrobotny korzystający ze świadczeń z pomocy społecznej,)bezrobotny posiadający co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia, bezrobotny będący osobą niepełnosprawną). Stan zdrowia osoby składającej Osoba pełnosprawna odmowa udzielenia informacji Osoba niepełnosprawna Osoba należąca do mniejszości narodowej, etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Tak Nie odmowa udzielenia informacji Tak Nie odmowa udzielenia informacji

W tym: gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Tak Nie odmowa udzielenia informacji Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jedne osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (niż wymienione powyżej) Tak Nie odmowa udzielenia informacji Tak Nie odmowa udzielenia informacji Oświadczam, że podane dane są prawdziwe, i że są mi znane przepisy Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Data i podpis osoby składającej Formularz: