Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z4...2018 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd CZĘŚĆ A MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C- likwidacja barier w poruszaniu się Zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna opiekun prawny/ pełnomocnik Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1
2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: tak nie 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, osoba zatrudniona na czas określony, nie krótszy niż 3 miesiące, osoba posiadająca stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osoba prowadząca działalność rolniczą osoba prowadząca działalność gospodarczą osoba nie zatrudniona osoba odbywająca staż zawodowy - od dnia:.. do dnia:.. osoba aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy 2
zarejestrowany jako: bezrobotny poszukujący pracy i nie pozostający w zatrudnieniu w okresie: dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku rencista/emeryt pracujący krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania u urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty zakończenia długotrwałego leczenie (trwającego dłużej niż 3 miesiące) do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku nie dotyczy 3. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe studia doktoranckie staż zawodowy w ramach programów UE inna, jaka: Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu:... NAUKA ODBYWA SIĘ W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym nie dotyczy II.INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek w zakresie utrzymania sprawności posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia............ Razem uzyskane dofinansowanie: X 3
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce : tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja zakupu dofinansowania do utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały):. 2. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Udział własny (w zł) / procent NAPRAWA PROTEZY KOSZTY DOJAZDU RAZEM * Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi do 30 % dofinansowania do otrzymanej protezy na III poziomie jakości. 3. Informacje uzupełniające Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka:... Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie:........ NIE POSIADAM PROTEZY OD ROKU:... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ (rodzaj/opis techniczny):....... 4
-CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE PROTEZY: NIE TAK w... roku w ramach... a także w... roku w ramach... -CZY WNIOSKODAWCA ZGŁOSIŁ SIĘ U PRODUCENTA O NAPRAWĘ W RAMACH GWARANCJI I CZY ZOSTAŁA UWZGLĘDNIONA -CZY POTRZEBA NAPRAWY WYNIKA ZE STANU ZDROWIA (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim).. -CZY KONIECZNOŚĆ NAPRAWY WYNIKA ZE ZDARZENIA LOSOWEGO. IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE C ZAD.4..... 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP).. 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu).... 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej)...... 4. Plan aktywizacji zawodowej..... 5
5. Plan aktywizacji edukacyjnej.. 6. Plan aktywizacji społecznej...... Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-łam) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z póżn. zm.) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/-a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. Niepotrzebne skreślić... dnia... /... /201.. r.... podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Za łączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 6
Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wypełnia pracownik MOPR) 1. 2. 3. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Oferta cenowa 5. Oświadczenie, że zostały poniesione koszty naprawy protezy 6. Oświadczenie producenta o możliwości naprawy w ramach gwarancji 7. Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową ( nie dotyczy osób zarejestrowanych w MUP) O ś wi a d c ze n i e wniosk o d a wc y, i ż n i e u b i e g a s i ę i n i e b ę d zi e w d a n ym r o k u 8. u b i e g a ł s i ę o d r ę b n ym wniosk i e m o ś r o d k i P F R O N n a t e n s a m c e l f i n a n s o wany ze ś r o d k ó w P F R O N za p o ś r e d n i c t w e m i n n e g o R e a l i za t o r a ( za ł ą c zn i k n r 3 ) Ponadto do wniosku dołączono: 9. 10. ( data i podpis pracownika MOPR) 7