REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEOPIEKI DLA PACJENTÓW GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W SKARSZEWACH

Podobne dokumenty
Regulamin świadczenia usługi Teleopieki

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:.. telefon kontaktowy: adres .. zwanym dalej Klientem

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH NOWE STANDARDY KSZTAŁCENIA I OPIEKI

REGULAMIN ŚWIADCZENIE USŁUG TELEOPIEKI W RAMACH TRWAŁOŚCI PROJEKTU ROZWÓJ USŁUG SPOŁECZNYCH NA TERENIE MIASTA ZAWIERCIE. Postanowienia ogólne

REGULAMIN USŁUG TELEKONSULTACJI MEDYCZNYCH DLA KLIENTÓW MDT MEDICAL Sp. z o.o. zwany dalej Regulaminem (obowiązuje od dnia 31 maja 2019 r.

Regulamin Programu Zdrowia

Monika Serwatka. Opole, 23 czerwca 2016r.

Wdrożenie usług teleopiekuńczych w Elblągu

Regulamin. dostępu do informacji na stronie internetowej Spółdzielni zastrzeżonych dla członków Spółdzielni.

Regulamin w sprawie zasad przyprowadzania wychowanków do przedszkola oraz odbierania wychowanków z przedszkola

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. 1. Postanowienia ogólne

ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

REGULAMIN SERWISU INFORMACYJNEGO Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę

REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO DEER DESIGN obowiązujący od r. INFORMACJE WSTĘPNE

Rozdział 1 Standardy techniczne i organizacyjne Usług Teleopieki i Telepomocy

REGULAMIN USŁUG DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DLA PACJENTÓW I ICH OPIEKUNÓW

REGULAMIN akcji promocyjnej Kup Lumia, odbierz premię

REGULAMIN PORTALU INFORMACYJNEGO SĄDU REJONOWEGO POZNAŃ GRUNWALD I JEŻYCE W POZNANIU

Wśród uczestników objętych wsparciem teleopieki większość stanowią osoby z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, czyli takie, u których można

Regulamin świadczenia usługi ITAKA SMYK. 1. Wstęp

WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKI DOMOWEJ. 1. Definicja opieki domowej. 2. Zakres usług

ZASTOSOWANIE TELEMEDYCYNY I TELEOPIEKI MEDYCZNEJ W PRAKTYCE

Regulamin przesyłania faktur VAT w formie elektronicznej w Spółdzielni Mieszkaniowej "Świt"

Regulamin świadczenia usług

REGULAMIN PROGRAMU KLUB SYMBIOSIS

REGULAMIN. 1 Definicje

Regulamin Portalu Informacyjnego Sądu Okręgowego w Opolu

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową

Regulamin usług medycznych oraz płatności elektronicznych na rzecz firmy Praktyka Lekarska Aleksandra Mossakowska. 1 Postanowienia wstępne

Regulamin programu poleceń w Sumpto

DOBRY POCZĄTEK Z PRUDENTIAL REGULAMIN PROGRAMU PROMOCYJNEGO

Regulamin świadczenia usługi mysafety SMYK. 1. Wstęp

Regulamin Serwisu Czas Pracy

WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKI DOMOWEJ. 1. Definicja opieki domowej

REGULAMIN Programu Diagnostyka Boreliozy badania podstawowe przesiewowe

REGULAMIN. Operatorem serwisu jest TAXEON Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w CAT LC Polska Sp. z o.o. WSTĘP

REGULAMIN Zestawu Pakiet 5 masaży kosmetycznych. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

Regulamin przesyłania faktur VAT w formie elektronicznej w Przedsiębiorstwie Energetyki Cieplnej w Ełku Sp. z o.o.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEOPIEKI W RAMACH PROJEKTU ''ROZWÓJ USŁUG SPOŁECZNYCH NA TERENIE MIASTA ZAWIERCIE 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN REKRUTACJI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

ZAKRES WSPRACIA UDZIELANEGO W PROJEKCIE

Opieka nad seniorami i dziećmi

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN SZKOLEŃ DLA RODZIN I OPIEKUNÓW PACJENTÓW DZIENNEGO DOMU OPIEKI MEDYCZNEJ

REGULAMIN Zestawu Zdrowy kręgosłup Poradnia wad postawy dla dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

KARTA STAŁEGO KLIENTA

Regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata

Regulamin Konkursu Świętuj 65 lat Radia Opole z TVP3 Opole organizowanych na fanpage-u Organizatora w portalu społecznościowym Facebook

REGULAMIN PROGRAMU URODA I ZDROWIE

REGULAMIN Programu Kinezyterapia Terapia indywidualna wg metod neurokinezjologicznych/ neurofizjologicznych NDT Bobath dzieci (3 spotkania)

OGÓLNE WARUNKI UCZESTNICTWA W SZKOLENIU HEALTHY WEEKEND BY ANN 1. WARUNKI UCZESTNICTWA

1 - POSTANOWIENIA OGÓLNE

Rejestracja użytkownika

REGULAMIN Programu Pakiet Twój Piękny Uśmiech - kompleksowe czyszczenie zębów przez higienistkę

Regulamin Programu Ambasador" wersja obowiązująca od dnia 1 marca 2017 roku

REGULAMIN Programu Kardio Sport podstawowa diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych

REGULAMIN SERWISU INFORMACYJNEGO WWF TYGRYS

REGULAMIN AKCJI AMBASADOR DEER DESIGN INFORMACJE WSTĘPNE

UMOWA ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH ARTYSTYCZNYCH ART KREACJE

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ w ARION Szpitale Sp. z o. o.

Procedury. obowiązujące. w Świetlicy Szkolnej. przy Szkole Podstawowej Nr16. w Szczecinie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA NR 2 ANCYMONEK

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ w Uzdrowisko Rabka S.A.

Warunki uczestnictwa w Imprezach Turystycznych organizowanych przez AQUARIS. I. Zasady ogólne:

UMOWA O UDZIELENIE USŁUGI DORADCZEJ

REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

Regulamin Karty Stałego Klienta

1 PRZEDMIOT REGULAMINU

1.4. Konkurs odbywa się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i prowadzony jest w Internecie poprzez stronę internetową

REGULAMIN Programu Bezpieczny Dolnoślązak

OGÓLNE WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG SZKOLENIOWYCH

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka...

Regulamin Programu Ambasador" wersja obowiązująca od dnia 1 marca 2017 roku

REGULAMIN. Świadczenia usług za pośrednictwem infolinii Telefon pomocy infolinia dla osób po amputacji

4. Programem Ambasador nie jest objęty zakup od Organizatora lokalu mieszkalnego,

Regulamin świadczenia usług na podstawie Umowy SMS Premium

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Regulamin Konkursu Plastycznego na ilustrację Świątecznej Kartki Wielkanocnej CEA Filharmonii Gorzowskiej

REGULAMIN AKTYWACJI KONTA ALERTY BIK Z WYKORZYSTANIEM APLIKACJI BIK PARTNER

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola...

Tele Asystent to usługa kompleksowej 24 godzinnej telefonicznej, osobistej oraz zdalnej opieki nad klientem systemu.

REGULAMIN SERWISU WITKAC.PL z dnia 3 lipca 2014 r Regulaminie rozumie się przez to niniejszy Regulamin.

Regulamin serwisu ipot24.pl

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PODOPIECZNYM FUNDACJI ZDROWE KIESZONKOWE. I. Podstawy działania Fundacji. II. Rodzaj świadczonej pomocy

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

Regulamin konferencji VIDEOWARS BY SCREENLOVERS 3

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W KONSALNET HOLDING S.A.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. Stowarzyszenie Zdrowa Praca. Dane Usługodawcy: Dane osoby odpowiedzialnej: Data:

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W WYSOKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

REGULAMIN WIATRAKOWIEC.EU

REGULAMIN PRZESYŁANIA FAKTUR W FORMIE ELEKTRONICZNEJ

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Fundraising prosto do celu

Regulamin Konkursu MOSiRowe Wierszyki. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGÑĄ ELEKTRONICZNÑĄ w ODO MANAGEMENT GROUP Sp. z o. o.

Regulamin serii spotkań E-commerce Sales Booster

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 8/2016

Regulamin przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola

Transkrypt:

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEOPIEKI DLA PACJENTÓW GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W SKARSZEWACH Postanowienia ogólne. 1 1. Niniejszy regulamin zwany dalej Regulaminem, określa zasady i warunki świadczenia przez Gminny Ośrodek Zdrowia w Skarszewach usługi Teleopieki na rzecz osób przystępujących do systemu Teleopieki w ramach projektu Krajowego Systemu Powszechnej Samorządowej Teleopieki Domowej. 2. Świadczenie usług Teleopieki odbywa się na podstawie umowy zawartej z uczestnikiem. 3. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. na okres 12 miesięcy, od dnia 07.06.2018r. do dnia 6.06.2019r. 2 Definicje. 1.Teleopieka - program zapewniający świadczenie usługi zdalnej opieki dla uczestników projektu w ramach w/w projektu. 2.Koordynator Projektu osoba upoważniona do podpisywania umów oraz wykonywania innych czynności na rzecz projektu. 3. Uczestnik osoba, która została zakwalifikowana do uczestnictwa w projekcie. 4. Teleopiekun sanitariusz medyczny - osoba sprawująca pieczę nad uczestnikami projektu przez system teleopieki. 3 Pomoc świadczona w zakresie projektu. 1. Projekt świadczy usługi w zakresie całodobowego systemu teleopieki na zasadach określonych niniejszym Regulaminem oraz podpisaną umową. 2.Podopiecznymi projektu są osoby fizyczne rekrutowane zgodnie warunkami uczestnictwa w określonymi w 4. 3. W ramach projektu wszyscy uczestnicy korzystają z formy wsparcia jaką jest teleopieka, czyli domowy system wsparcia przez teleopiekunów, którzy pracują w pełnej gotowości do odebrania sygnału alarmowego od podopiecznego. 4. Uczestnicy otrzymują w zależności od decyzji Zespołu zarządzającego bransoletkę lub wisiorek z przyciskiem SOS. 5. Po otrzymaniu sygnału, opiekunowie organizują pomoc adekwatną do sytuacji danej osoby. 6. W ramach wsparcia uczestnika /uczestniczki teleopieką realizatorzy zapewniają: a. instalację jednego urządzenia w domu uczestnika/ uczestniczki, b. podłączenie urządzenia do systemu teleopieki w celu zapewnienia całodobowej łączności z teleopiekunami, c. demonstrację działania teleopieki u uczestnika/uczestniczki, d. utrzymanie łącza w stałej gotowości do podjęcia akcji alarmowej, e. całodobowy monitoring i rejestrację sygnałów alarmowych, f. możliwość kontaktu z teleopiekunem w sytuacji stresu, lęku. 7. Urządzenia do teleopieki (bransoletka lub wisiorek) są przekazane podopiecznemu na czas trwania projektu. 8. W przypadku rezygnacji uczestnik zobowiązany jest do złożenia pisemnej rezygnacji i oddania sprzętu do Gminnego Ośrodka Zdrowia w Skarszewach.

9. W przypadku śmierci lub innych zdarzeń losowych podopiecznego, osoby z listy kontaktowej zobowiązane są do oddania sprzętu do Gminnego Ośrodka Zdrowia w Skarszewach. 10. W przypadku użycia przycisku alarmowego zastosowane będą działania opisane w procedurze postępowania w przypadku wywołania alarmu przy pomocy czerwonego przycisku alarmowego określonego w załączniku nr 4 umowy: Regulamin świadczenia usługi Teleopieki. 11. Przypadkowe wzbudzenie alarmu przez podopiecznego, o ile nie będzie to skutkowało koniecznością zawiadomienia przez Centrum Alarmowe służb ratowniczych oraz osób z listy kontaktowej, nie będzie powodowało obciążenia podopiecznego dodatkowymi kosztami za nieuzasadnione wszczęcie przez niego alarmu. Warunki uczestnictwa. 4 1. Projekt jest przewidziany dla osób wymagających wsparcia opiekuńczego w ich domach, osób samotnych, niesamodzielnych i niepełnosprawnych oraz osób których stan zdrowia może powodować nagle stany zagrożenia życia. Osoby te mogą być wspierane teleopieką w przypadku mieszkania w pojedynkę lub z inną osobą, która nie w każdym momencie jest w stanie służyć pomocą. 2. Osoby, które chcą uczestniczyć w projekcie muszą spełniać następujące warunki: a) zamieszkanie na terenie miasta/gminy Skarszewy, b) ukończony wiek 60 lat, c) być osobą niepełnosprawną lub niesamodzielną w minimum jednym zakresie dotyczącym czynności dnia codziennego np. ograniczona sprawność ruchowa, d) posiadanie aktywnego telefonu stacjonarnego lub komórkowego, e) podpisanie umowy o świadczenie usług teleopieki, f) muszą być pacjentami Gminnego Ośrodka Zdrowia w Skarszewach. Warunki rozpoczęcia wsparcia: 5 1. Podpisanie przez Uczestnika/czki umowy (wraz z Oświadczeniami). 2. Zapoznanie się przez uczestnika/uczestniczkę projektu z instrukcją obsługi przekazanych urządzeń jest niezbędne do rozpoczęcia świadczenia teleopiekuńczego. 3. Przekazanie informacji zgodnie z Kartą informacyjną (Załącznik nr 3 umowy). 4. Podpisanie umowy użyczenia. Obowiązki uczestnika projektu. 6. 1. W przypadku pilnego zgłoszenia Uczestnik/czka upoważnia do otwarcia drzwi do swojego mieszkania/ miejsca instalacji przez osobę lub organ, który zgodnie z przekazanymi informacjami ma przyjść mu z pomocą. Realizator nie jest odpowiedzialny za szkody, które mogą być z tym związane. 2. Uczestnik/czka zobowiązuje się do informowania Realizatora o wszelkich zmianach dotyczących informacji przekazanych w trakcie diagnozy i podpisywania umowy, szczególnie

o zmianach danych telefonicznych uczestnika i danych kontaktowych osób wskazanych do kontaktu. 3.Uczestnik/czka ma obowiązek utrzymania systemu TELEOPIEKI w stanie dobrej sprawności technicznej. 4. Uczestnik/czka nie ponosi odpowiedzialności za oddane mu do użytku urządzenia uszkodzonego w następstwie siły wyższej, przez które rozumie się zdarzenia zewnętrzne niemożliwe do zapobieżenia i przewidzenia, np. wojna, klęska żywiołowa, strajk, zamieszki uliczne. Wykaz sprzętu dołączany jest do każdej umowy o świadczenie usług teleopieki. 5. Czerwony przycisk alarmowy może być użyty wyłącznie w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia Podopiecznego. Postanowienia końcowe. 7 Regulamin obowiązuje od dnia podpisania przez Dyrektora Gminnego Ośrodka Zdrowia w Skarszewach

Załącznik nr 3 KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:... Numer i seria dowodu osobistego: Nazwisko imię/adres Pokrewieństwo (także sąsiad) Osoby do kontaktu Telefony (dom, praca, komórka) Telefon 1: Telefon 2: Telefon 1: Telefon 2: Telefon 1: Telefon 2: Telefon 1: Telefon 2: Telefon 1: Telefon 2: Klucz (tak/nie) Inne: dostępność, czas dojazdu, e-mail etc. Miejsce instalacji urządzenia do teleopieki: ulica ; nr domu. ; nr lokalu miasto.; kod pocztowy:..-.; numer telefonu stacjonarnego (..). numer telefonu komórkowego

piętro:. Opis budynku (kod domofonu, winda, metraż, ogród, balkon/taras, garaż, etc.) Droga dojazdowa.... Najbliższa stacja pogotowia ratunkowego (miejscowość) oraz numer telefonu..... Nocna i świąteczna opieka zdrowotna adres oraz telefon Adres/numer telefonu przychodni rejonowej zdrowia Imię i nazwisko oraz numer telefonu do lekarza rodzinnego Imię i nazwisko oraz numer telefonu do opiekuna Stan zdrowia: wzrost.. cm; waga. kg; grupa krwi.. słabo słyszy: TAK/NIE;

zdarzają się upadki i omdlenia: TAK/NIE osteoporoza: TAK/NIE stwardnienie rozsiane: TAK/NIE niedowład: TAK/NIE, czego:.. kłopoty z oddychaniem, astma: TAK/NIE stan poudarowy: TAK/NIE niewydolność serca: TAK/NIE zaburzenia rytmu serca: TAK/NIE rozrusznik: TAK/NIE stan pozawałowy: TAK/NIE nadciśnienie: TAK/NIE cukrzyca: TAK/NIE parkinson: TAK/NIE alzheimer: TAK/NIE epilepsja: TAK/NIE kłopoty z pamięcią: TAK/NIE *niepotrzebne skreślić Inne choroby i przebyte operacje:. Nietolerancja, uczulenie na leki wymienić... Stale zażywane leki oraz miejsce ich przechowywania (w tym insulina).. Pudełko/koperta życia tak nie gdzie..

Czy numer na którym jest świadczona usługa nie jest zastrzeżony (warunek konieczny): TAK/NIE* Niniejszym dokumentem Podopieczny wyraża zgodę na objęcie go usługą Teleopieki Domowej w miejscu zamieszkania. Niniejszym dokumentem Podopieczny całkowicie zwalnia z odpowiedzialności PCO za wszelkie szkody powstałe przy próbie siłowego dostania się do mieszkania podopiecznego przez służby ratunkowe w wypadku użycia przycisku alarmowego teleopieki. W przypadku nieuzasadnionego alarmu, odpowiedzialność wobec służb ratunkowych ponosi Podopieczny. Przypadkowe wzbudzenie alarmu przez podopiecznego o ile nie będzie to skutkowało koniecznością zawiadomienia przez Centrum Alarmowe służb ratowniczych oraz osób z listy kontaktowej, nie będzie powodowało obciążenia podopiecznego dodatkowymi kosztami za nieuzasadnione wszczęcie przez niego alarmu. Przetwarzanie danych osobowych 1. Podopieczny podpisując Kartę Informacyjną (KI) wyraża zgodę na przetwarzanie przez PCO danych osobowych, które podane zostały przez Podopiecznego w Karcie Informacyjnej, zgodnie z odpowiednimi zapisami w Regulaminie świadczenia usługi, w zakresie niezbędnym do realizacji usługi Teleopieki Domowej. 2. Podopieczny podpisując KI wyraża także zgodę na przetwarzanie przez PCO danych dotyczących jego stanu zdrowia, w tym w szczególności: wzrostu, wagi, grupy krwi, przebytych chorób, aktualnych chorób, chorób przewlekłych, uczuleń na leki, leków, które stale zażywa oraz miejsca, gdzie są przechowywane oraz innych danych dotyczących tej sfery życia Klienta, które mogą mieć znaczenie z punktu widzenia PCO przy wykonywaniu usługi. 3. Podopieczny oświadcza, że osoby wskazane do kontaktu w Karcie Informacyjnej, zostaną przez niego poinformowane o tym, że: a) ich dane osobowe będą przetwarzane przez Polskie Centrum Opieki Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Gdyni (81-969), przy ul. Janka Wiśniewskiego 20; b) ich dane osobowe w postaci imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, numeru telefonu będą przetwarzane w celu wykonania usługi oraz będą przekazywane przez PCO podmiotom współpracującym przy jej wykonaniu; c) Podopieczny jest źródłem danych podanych PCO; d) posiadają prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; e) posiadają prawo wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania ich danych ze względu na ich szczególną sytuację, jeżeli zajdą przesłanki, o których mowa w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o ochronie danych osobowych; f) posiadają prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania ich danych, gdy administrator zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania ich danych osobowych innemu administratorowi danych, jeżeli zajdą przesłanki, o których mowa w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o ochronie danych osobowych.

4. Podopieczny oświadcza, że został poinformowany o tym, że: a) administratorem jego danych osobowych jest Polskie Centrum Opieki Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Gdyni (81 969), przy ul. Janka Wiśniewskiego 20; b) dane osobowe Podopiecznego przetwarzane będą w celu wykonania usługi; c) odbiorcami danych Podopiecznego będą podmioty współpracujące z administratorem danych w celu wykonania usługi i wyraża zgodę na ich przetwarzanie przez te podmioty; d) posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. 5. Podopieczny oświadcza, że dane osobowe podał dobrowolnie w celu zapewnienia wykonania usługi przez administratora danych oraz podmioty z nim współpracujące w wykonaniu usługi. --------------------------------- --------------------------------- Miejscowość, dnia Podpis Podopiecznego *niepotrzebne skreślić Do Karty Informacyjnej należy dołączyć poniższy załącznik podpisany przez każdą z osób podanych w części Osoby do kontaktu

Załącznik Nr 4 Regulamin świadczenia usługi Teleopieki 1.Przedmiotem regulaminu są zasady świadczenia przez Polskie Centrum Opieki Spółka z o.o. ul. Janka Wiśniewskiego 20/302, 81-969 Gdynia, zwanym dalej PCO usługi Teleopieki wyłącznie w lokalu, miejscu zamieszkania Podopiecznego, którego adres został podany w Karcie Informacyjnej Podopiecznego. 2. Na rzecz Podopiecznego PCO będzie świadczyć: a) zapewnienie całodobowego dyżuru Centrum Operacyjno-Alarmowego i jego gotowości do wykonania zleconych procedur po otrzymaniu sygnału za pośrednictwem czerwonego przycisku alarmowego urządzenia abonenckiego (UA), b) powiadomienie jednej z osób do kontaktu, według kolejności określonej w Karcie Informacyjnej, o wywołanym alarmie i zaistniałym problemie, c) w razie konieczności wezwanie karetki pogotowia ratunkowego i/lub Policji i/lub Straży Pożarnej pod adres Podopiecznego, d) telefoniczne nadzorowanie przebiegu sytuacji od chwili uzyskania sygnału o uruchomieniu alarmu do przybycia wezwanych osób/służb, e) udzielanie telefonicznego wsparcia psychicznego Podopiecznemu w trakcie zdarzenia, aż do przybycia w/w osób lub służb, 3. Tryb postępowania w przypadku wywołania alarmu przy pomocy czerwonego przycisku alarmowego : a) w sytuacji, gdy można nawiązać kontakt głosowy z Podopiecznym, decyzję odnośnie niezwłocznego wezwania pomocy podejmuje Podopieczny; b) w sytuacji, gdy nie można nawiązać kontaktu głosowego z Podopiecznym, Centrum Operacyjno-Alarmowe wzywa pierwszą osobę z listy osób do kontaktu, która posiada klucz do mieszkania Podopiecznego i wraz z nią podejmuje decyzję o ewentualnym wezwaniu służb ratowniczych; c) w przypadku, kiedy kontakt z pierwszą osobą z listy osób do kontaktu okaże się niemożliwy wzywana jest kolejna osoba z listy kontaktowej. Procedura jest powtarzana, aż do momentu nawiązania kontaktu z jedną z osób z listy kontaktowej wówczas ta osoba podejmuje decyzję o ewentualnym wezwaniu służb ratowniczych przez Centrum Operacyjno - Alarmowe. Procedurę uznaje się za zakończoną, jeżeli zostanie wykonana jednorazowa próba nawiązania kontaktu do każdej z osób z listy kontaktowej i nie nastąpi nawiązanie kontaktu z żadną z nich; d) w sytuacji, gdy nie można nawiązać kontaktu głosowego z Podopiecznym, ani z żadną osobą z listy kontaktowej (w tym z osobą posiadającą klucz do mieszkania Podopiecznego) Centrum Operacyjno - Alarmowe wzywa pogotowie ratunkowe oraz jednocześnie Straż Pożarną i/lub Policję celem umożliwienia natychmiastowego wejścia ekipie pogotowia ratunkowego do lokalu Podopiecznego, po jej przybyciu na miejsce wywołania alarmu; e) brak możliwości wejścia do lokalu po przybyciu pogotowia ratunkowego w sytuacji braku kontaktu z Podopiecznym będzie skutkować siłowym otwarciem lokalu przy użyciu odpowiednio do tego powołanych służb w postaci Straży Pożarnej i/lub Policji;

f) w przypadku, kiedy możliwy jest kontakt wyłącznie z osobą z listy kontaktowej, która nie posiada klucza do mieszkania Podopiecznego wspólnie z tą osobą podejmowana jest decyzja o ewentualnym wezwaniu Pogotowia Ratunkowego, Straży Pożarnej i/lub Policji; g) jeśli kontakt z osobą z listy kontaktowej posiadającą klucz do mieszkania Podopiecznego jest możliwy i osoba ta podejmie decyzję o wezwaniu Pogotowia Ratunkowego, a jednocześnie zaznaczy, że nie będzie w stanie w ciągu kilku minut dotrzeć na miejsce wezwania alarmu, Centrum Operacyjno-Alarmowe podejmie automatycznie decyzję o wezwaniu wraz z Pogotowiem Ratunkowym Straży Pożarnej i/lub Policji celem umożliwienia wejścia ekipie Pogotowia Ratunkowego do mieszkania Podopiecznego, niezwłocznie po jej przybyciu na miejsce wywołania alarmu. 3.1 Czerwony przycisk alarmowy może być użyty wyłącznie w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia Podopiecznego. W innej sytuacji Centrum Operacyjno-Alarmowe zakończy połączenie. 4. Aktywacja techniczna usługi polega na podłączeniu urządzenia abonenckiego (UA) u Podopiecznego oraz pozytywnym zakończeniu testu łączności z Centrum Operacyjno- Alarmowym i potwierdzeniu wprowadzonych danych. 5. Usługa Teleopieki może być wykonana jeżeli: a) numer telefonu Podopiecznego, dla którego realizowana jest usługa nie jest ukryty dla odbiorcy połączenia, czyli Centrum Operacyjno Alarmowego, to znaczy, że jest włączona usługa prezentacji numeru. b) usługa telekomunikacyjna jest aktywna Podopieczny opłaca regularnie we własnym zakresie abonament telekomunikacyjny, c) Podopieczny ma poprawnie działającą linię telekomunikacyjną umożliwiającą połączenie z Centrum Operacyjno-Alarmowym, lub jest w zasięgu działania, w przypadku technologii GSM, d) Podopieczny ma odpowiednio podłączone urządzenie abonenckie (UA) w zakresie zasilania energetycznego lub w przypadku awarii sieci energetycznej sprawne baterie (należy stale kontrolować zużycie baterii w urządzeniu abonenckim (UA) oraz w osobistym nadajniku i przynajmniej raz w roku je wymieniać - w przypadku stacjonarnych telefonów SOS). 6. PCO nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody materialne lub niematerialne w sytuacji, w której do Centrum Operacyjno-Alarmowego nie dotrze sygnał alarmowy lub też sygnał, który dotrze nie będzie możliwy do przypisania konkretnemu Podopiecznemu. 7. PCO nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody materialne lub niematerialne, w tym związane z siłowym wejściem do Lokalu Podopiecznego, będące konsekwencją użycia czerwonego przycisku alarmowego w Lokalu jak i poza obrębem Lokalu, którego adres został podany w Karcie Informacyjnej. 8. Wszelkie koszty związane z nieuzasadnionym wezwaniem służb ratowniczych i działań przez nich podjętych, w efekcie użycia czerwonego przycisku alarmowego przez Podopiecznego, obciążają Podopiecznego. 9. Podopieczny, co kwartał, zobowiązany jest do wykonania połączenia testowego z Centrum Operacyjno-Alarmowym mającym na celu sprawdzenie poprawności działania urządzenia abonenckiego. 10. W przypadku awarii lub nieprawidłowego działania urządzenia, Podopieczny zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania o zaistniałej sytuacji Gminny Ośrodek Zdrowia. 11. Ewentualne uwagi ze strony Podopiecznego dotyczące usługi Teleopieki Domowej świadczonej przez PCO powinny być zgłoszone do Ośrodka. PCO zobowiązuje się rozpatrzyć

reklamację w ciągu 14 dni od jej otrzymania i udzielić odpowiedzi w formie pisemnej. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w świadczonej usłudze, PCO zobowiązuje się do niezwłocznego jej usunięcia. 12. PCO nie odpowiada za problemy w świadczeniu usługi Teleopieki, które są wynikiem działania siły wyższej, awarii linii telefonicznej lub energetycznej, a także braku prezentacji numeru w Centrum Operacyjno-Alarmowym, umożliwiającej identyfikację Podopiecznego. 13. Podopieczny we własnym zakresie ponosi koszty zużycia energii elektrycznej oraz połączeń telefonicznych w miejscu instalacji urządzenia abonenckiego (UA). 14. Integralną część niniejszego Regulaminu stanowi Karta Informacyjna Podopiecznego, która jest przetwarzana i archiwizowana w postaci papierowej oraz w postaci elektronicznej i jest przechowywana przez okres wykonywania usługi Teleopieki przez PCO. 15. Podopieczny ma obowiązek powiadomienia PCO o wszelkich zmianach danych niezbędnych do prawidłowego działania usługi Teleopieki (numery telefonów, dane osób kontaktowych, stan zdrowia, itp.), podanych w Karcie Informacyjnej. 16. PCO oświadcza, że nie jest firmą medyczną, przeciwpożarową, itp. Jej zadaniem jest skontaktowanie Klienta z odpowiednią osobą wymienioną w Karcie Informacyjnej, lub służbą ratunkową Pogotowiem Ratunkowy/Policją/Strażą Pożarną. 17. PCO informuje, że Zespół Teleopieki nie zatrudnia personelu medycznego, ratowniczego i specjalistów ds. przeciwpożarowych. Podopieczny niniejszym zwalnia PCO z wszelkiej odpowiedzialności za niedostarczenie, czy wadliwe wykonanie usługi przez w/w instytucje. 18. PCO ma prawo do zawieszenia lub zaniechania realizacji usługi Teleopieki na rzecz Podopiecznego, w sytuacji, gdy Podopieczny z powodu nieopłacenia rachunków telefonicznych utraci możliwość wykonywania połączeń telefonicznych lub gdy Podopieczny będzie wielokrotnie nadużywał połączeń z Centrum Operacyjno-Alarmowym w celu wywołania nieuzasadnionych alarmów. W tej drugiej sytuacji PCO poinformuje Gminę o zaistniałej sytuacji celem podjęcia wspólnie decyzji o dalszej realizacji usługi. Jeżeli pomimo podjętych działań w dalszym ciągu będzie następowało wykonywanie połączeń w celu wywołania nieuzasadnionych alarmów PCO zawiesi lub zaniecha świadczenie usługi u danego Podopiecznego. 19. PCO ma prawo, za uprzednią pisemną zgodą Podopiecznego, do nagrywania połączeń przychodzących i wychodzących z Centrum Operacyjno-Alarmowego i przechowywania tych nagrań przez okres 5 lat, jak również ich wykorzystania w przypadkach przewidzianych prawem. Po upływie 5 lat od momentu dokonania nagrania PCO zniszczy wszelkie nagrania, chyba, że uzasadniona przyczyna ich wykorzystania powstała przed upływem tego okresu. W takim przypadku PCO zastrzega sobie prawo do przechowywania nagrań przez okres dłuższy niż 5 lat do czasu ustania przyczyny ich przechowywania i zobowiązuje się do powiadomienia Podopiecznego o zaistniałej sytuacji. 20. W sytuacji, kiedy Podopieczny nie będzie w stanie sam otworzyć drzwi służbom ratowniczym, ani też nikt z listy osób do kontaktu nie dokona otwarcia drzwi w momencie pojawienia się służb ratowniczych, Podopieczny nie będzie zgłaszał roszczeń w stosunku do PCO oraz służb ratowniczych z tytułu szkód powstałych na skutek ich siłowego wejścia do lokalu. 21. Terenowy telekoordynator Teleopieki (wsparcie techniczne) PCO (58) 625 12 11 a) informuje o wszystkich usługach świadczonych przez PCO; b) udziela informacji o sposobie korzystania z usługi; c) udziela informacji oraz pomocy w sprawach technicznych.... ( data i podpis Wykonawcy usługi Teleopieki)