ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 19 października 2018 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 października 2018 r.

z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Warszawa, dnia 5 grudnia 2016 r. Poz rozporządzenie Ministra sprawiedliwości. z dnia 21 listopada 2016 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nowelizacja rozporządzenia w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 września 2006 r.

Legenda: Czcionka czerwona zapisy wprowadzone przez nowelizację rozporządzenia z dnia 3 września 2014r. Przekreślenie zapisy usunięte.

Warszawa, dnia 17 listopada 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE. z dnia 28 października 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 11 września 2006 r.

Leki narkotyczne i psychotropowe. Piecza i obowiązki kierownika. Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Warszawie październik 2016 r.

Zapotrzebowanie na zakup produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego

Profesjonalna obsługa. pacjenta w aptece. realizacja recept. Dr n. farm. Małgorzata Wrzosek. Sponsorem programu jest producent leku nasic

M I N I S T R A Z D R O W I A 1) z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept (tekst jednolity)

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. Warszawa, dnia 17 kwietnia 2018 r. (zm. 13 września 2018 r.) Poz. 745 (zm. 1773)

Podstawowe warunki prowadzenia apteki Wydawanie produktów leczniczych

Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012r. w sprawie recept lekarskich. I Wstęp. II Wystawianie recept

Dziennik Ustaw Nr Poz ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r.

NOWE ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA UCHYLONE ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich

1. Recepta jest wystawiana w postaci elektronicznej albo papierowej.

Nowe przepisy -Najważniejsze ryzyka

a) imię albo imiona i nazwisko albo oznaczenie NN w przypadku osób o nieustalonej tożsamości,

Problemy związane z realizacją recept. Sobienie Królewskie 20 maja 2018 r.

II. Zestawienie wykonanych kontroli w roku 2016.

Warszawa, dnia 14 marca 2014 r. Poz. 319 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 23 grudnia 2013 r.

LUBELSKI ZWIĄZEK LEKARZY RODZINNYCH - PRACODAWCÓW

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich. z dnia 8 marca 2012 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 260)

Odpowiedź na pytanie nr 1.:

... Z pisma usunięto fragmenty nie związane z tematem, a dotyczące odpowiedzi na inne zadane pytania.

Recepta. Recepta jest pisemnym poleceniem lekarza skierowanym do farmaceuty z prośbą o wydanie leku Wzór recepty

1. Rp. Seronil 20 mg 100 szt. ds. 2 tabl. rano data recepty r data realizacji od r Ile wydać: 60 szt. Czy 100 szt.

po 18 kwietnia 2018 r.


Projekt z dnia 1 sierpnia 2019 r. z dnia.2019 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U.2017, poz tekst jednolity)

Dz.U ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z dnia 1 czerwca 2007 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

I. Opis sytuacji problemowej

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2017 r. Poz Obwieszczenie. z dnia 24 lipca 2017 r.

Prelegent : Łukasz Bek Stanowisko: Samodzielny specjalista ds. produkcji oprogramowania Kierownik sekcji KS-AOW

OPRACOWANIE UJEDNOLICONEGO TEKSTU ROZPORZĄDZENIA W SPRAWIE RECEPT LEKARSKICH.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Warszawa, dnia 14 stycznia 2016 r. Poz. 62 OBWIESZCZENIE. z dnia 11 grudnia 2015 r.

z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept

Prelegent : Łukasz Bek Stanowisko: Samodzielny specjalista ds. produkcji oprogramowania Kierownik sekcji KS-AOW

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich. (Dz. U. z dnia 9 marca 2012 r.)

Warszawa, dnia 9 marca 2012 r. Poz. 260

Opracowanie ujednoliconego tekstu rozporządzenia w sprawie recept lekarskich

Odpowiedzi na pytania z zebrań aptekarzy w miesiącu czerwcu 2013 roku.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

WYSTAWIANIE I REALIZACJA RECEPT W PIGUŁCE omówienie zmian obowiązujących od r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 28 października 2015 r. w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne

PLAN I RAMOWY PROGRAM PRAKTYK

Nowelizacja rozporządzenia w sprawie recept lekarskich

Warszawa, dnia 15 lutego 2012 r. Pozycja 169. Rozporządzenie. z dnia 6 lutego 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE. MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 listopada 2008 r. w sprawie reklamy produktów leczniczych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z dnia 9 marca 2012 r.)

Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie sprzedaży jednoskładnikowych oraz wieloskładnikowych surowców farmaceutycznych w aptekach

Opracowanie ujednoliconego tekstu rozporządzenia w sprawie recept lekarskich

Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1819

Spotkanie przedstawicieli Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ i OIA w Krakowie odpowiedzi na postawione pytania:

II. Zestawienie wykonanych kontroli w III kwartale 2007 roku

Opiniowanie Kandydatów na kierowników aptek lub hurtowni.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept 1) z dnia 13 kwietnia 2018 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 745)

w tym Apteki ogólnodostępne

Warszawa, dnia 20 marca 2012 r. Poz. 293 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 marca 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. w sprawie recept lekarskich

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept

AKTUALNE WZORY RECEPT. Rpw

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 21 marca 2012 r.

Ilości środków odurzających I-N i substancji psychotropowych II-P, które można wydać na jedną receptę bez lub z dodatkową adnotacja lekarza!

Warszawa, dnia 17 kwietnia 2018 r. Poz. 745

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego wymienionego w art. 20 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne

w sprawie odbywania praktyki w aptece przez technika farmaceutycznego. (Dz.U. z 2002 r. Nr 126, poz i Nr 122, poz.1032)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept

* - kontrola recept na leki recepturowe na zlecenie NFZ (10 dni) ** - dokończenie kontroli okresowej z I kwartału (5 dni)

Uwagi do nowego rozporządzenia w sprawie recept, obowiązującego od 1 stycznia 2012r.

NOWE ZASADY WYSTAWIANIA I REALIZACJI RECEPT

w sprawie odbywania praktyki w aptece przez technika farmaceutycznego.

z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

1. Liczba produktów leczniczych i wyrobów medycznych pobranych w ramach planowej kontroli: - 35 analiz pozytywnych - 35 w trakcie badania - 0

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA w sprawie recept lekarskich

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r.

w sprawie sposobu i trybu prowadzenia Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Ustawa prawo farmaceutyczne

1. Liczba produktów leczniczych i wyrobów medycznych pobranych w ramach planowej kontroli - 21

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z dnia 1 czerwca 2007 r.)

odpowiedź: Lek Lacipil 4 należy wydać bezpłatnie do wysokości limitu Lek Vivacor 6,25 należy wydać na 30%

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2013 r. Poz. 491 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 10 kwietnia 2013 r.

Warszawa, dnia 10 kwietnia 2018 r. Poz. 697

w zakresie refundacji leków z importu równoległego, która maja charakter jedynie techniczny i wpisuje się w ogólną filozofię i konstrukcję Projektu

Transkrypt:

Zapotrzebowania oraz wydawanie z apteki ów leczniczych, środków zych we i wyrobów ych. Dz.U.2018.2008 z dnia 2018.10.19 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 19 października 2018 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 12 października 2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki ów leczniczych, środków zych we i wyrobów ych Na podstawie art. 96 ust. 9 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211, z późn. zm.) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) sposób realizacji zapotrzebowania podmiotu wykonujące działalność leczniczą, zwane dalej "zapotrzebowaniem"; 2) sposób sporządzania leku recepturowe i apteczne; 3) sposób wydawania z apteki ów leczniczych, środków zych we lub wyrobów ych; 4) wzór zapotrzebowania; 5) sposób prowad oraz wzory ewidencji zapotrzebowań, ewidencji recept farmaceutycznych i ewidencji zrealizowanych zapotrzebowań. 2. 1. Realizacja zapotrzebowania obejmuje: 1) sprawdzenie prawidłowości wystawienia zapotrzebowania, w tym je zdności z wzorem określonym w załączniku nr 1 do rozporząd, a w przypadku środków odurzających i substancji psychotropowych będących ami leczniczymi - zdności z wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 41 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2018 r. poz. 1030, 1490 i 1669); 2) sprawdzenie w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.), czy zapotrzebowanie wystawił podmiot wykonujący działalność leczniczą; 3) ocenę autentyczności zapotrzebowania; 4) sprawdzenie terminu ważności zapotrzebowania; 5) potwierdzenie na dokumencie zapotrzebowania albo na odrębnym dokumencie przechowywanym łącznie z tym zapotrzebowaniem wydania ów leczniczych, środków zych we lub wyrobów ych obejmujące: a) podanie daty realizacji zapotrzebowania, b) określenie ilości, numerów serii i dat ważności wydanych ów leczniczych,

środków zych we lub wyrobów ych, c) złożenie podpisu oraz naniesienie w formie nadruku albo pieczątki imienia i nazwiska wydające; 6) wydanie z apteki u lecznicze, ze we lub wyrobu e zdnie z 5. 2. Produkt leczniczy, środek zy we lub wyrób y może być wydany na podstawie zapotrzebowania wyłącznie osobie upoważnionej na piśmie przez kierownika podmiotu lecznicze, w którym zostało wystawione zapotrzebowanie. 3. Lek apteczny sporządza się zdnie z wymaganiami określonymi w Farmakopei Polskiej, Farmakopei Europejskiej lub innych odpowiednich farmakopeach uznawanych w państwach członkowskich Unii Europejskiej. 4. 1. Lek recepturowy sporządza się na podstawie recepty. 2. Osoba sporządzająca lek recepturowy: 1) stosuje surowiec farmaceutyczny dopuszczony do obrotu na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne; 2) stosuje surowiec farmaceutyczny o stężeniu pozwalającym na uzyskanie przepisanej ilości substancji czynnej w wydawanym produkcie leczniczym, pod warunkiem że nie wpłynie to na bezpieczeństwo lub skuteczność stosowania u lecznicze; 3) dokonuje korekty składu leku recepturowe, jeżeli podany na recepcie skład może tworzyć niezdność chemiczną lub fizyczną, mogącą zmienić działanie leku lub je wygląd, przez: a) dodanie surowca farmaceutyczne ułatwiające prawidłowe przytowanie postaci leku lub pozwalające na uzyskanie jednolite dawkowania, b) prawidłowy dobór surowców farmaceutycznych, zapewniający rozpuszczenie wszystkich składników leku w celu uzyskania je właściwej postaci, c) zmianę postaci surowca farmaceutyczne z rozpuszczalnej na nierozpuszczalną lub odwrotnie, z uwzględnieniem koniecznej różnicy w ilości surowca; 4) zmniejsza ilość surowca farmaceutyczne w składzie leku recepturowe do wielkości określonej przez dawkę maksymalną, jeżeli dawka maksymalna jest dla te surowca ustalona oraz ze składu oraz sposobu użycia podane w recepcie wynika, że nastąpiło przekroczenie dawki maksymalnej, a wystawiający receptę nie uczynił adnotacji o konieczności zastosowania dawki wskazanej w składzie leku; 5) może dokonywać zmiany składników obojętnych farmakologicznie. 3. Zmiany lub korekty składu leku recepturowe, o których mowa w ust. 2 pkt 3-5, odnotowuje się w Dokumencie Realizacji Recepty, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 96a ust. 12 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, a w przypadku braku dostępu do systemu teleinformatyczne, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 1845 oraz z 2018 r. poz. 697, 1515 i 1544) - na recepcie w postaci papierowej, odrębnym

dokumencie przechowywanym łącznie z tą receptą lub na wydruku, o którym mowa w art. 96b ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. 5. 1. Osoba wydająca z apteki leczniczy, środek zy we lub wyrób y: 1) sprawdza termin ważności u lecznicze, ze we lub wyrobu e oraz, jeżeli jest to możliwe, kontroluje wizualnie, czy leczniczy, środek zy we lub wyrób y nie wykazuje cech świadczących o je sfałszowaniu lub niewłaściwej jakości; 2) w przypadku uzasadnione podejr ocenia, czy leczniczy, środek zy we lub wyrób y nie zostaną zastosowane w celu pozaym; 3) ocenia autentyczność recepty; 4) jest uprawniona do żądania okazania dokumentu stwierdzające wiek, jeżeli wydanie u lecznicze, ze we lub wyrobu e jest ograniczone wiekiem; 5) udziela informacji dotyczących przechowywania i stosowania wydawane u lecznicze, ze we lub wyrobu e, o ile są one dostępne; 6) udziela informacji o ch ostrożności związanych z przyjmowaniem wydawane u lecznicze, ze we lub wyrobu e, o ile są one dostępne; 7) wydaje paran fiskalny lub fakturę. 2. Farmaceuta wydający z apteki leczniczy, środek zy we lub wyrób y w razie potrzeby analizuje działanie farmakologiczne ów leczniczych, środków zych we lub wyrobów ych pod kątem ich ewentualnych interakcji i informuje o nich odbierające. 3. Dopuszcza się dzielenie opakowań następujących ów leczniczych: 1) antybiotyki do stosowania wewnętrzne, 2) w postaci zonej do podawania pozajelitowe, 3) w postaci do podawania wziewne, 4) posiadających katerię dostępności "Rpw", 5) zawierających substancje psychotropowe z grup III-P i IV-P lub środki odurzające z grupy II-N, określone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii - jeżeli nie przyczyni się to do zmiany gwarantowanej przez producenta jakości u lecznicze, a każde wydane opakowanie bezpośrednie jest oznakowane datą ważności i numerem serii, w opakowaniu własnym apteki, do które dołącza się ulotkę lub jej kopię. 4. Osoba wydająca leczniczy dzieli zawartość opakowania do ilości maksymalnie zbliżonej, ale nie większej niż jest określona na recepcie. 5. Dzieleniu, o którym mowa w ust. 3, nie podlega opakowanie bezpośrednie.

6. Jeżeli określona na zapotrzebowaniu lub recepcie ilość u lecznicze, ze we lub wyrobu e jest mniejsza niż ilość znajdująca się w najmniejszym dopuszczonym do obrotu opakowaniu bezpośrednim, wydaje się jedno takie opakowanie. 7. Dopuszcza się wydanie z apteki u lecznicze o: 1) mocy niższej niż określona na recepcie, jeżeli całkowita ilość substancji czynnej zawartej w wydawanym produkcie leczniczym odpowiada całkowitej ilości substancji czynnej zawartej w produkcie leczniczym zapisanym na recepcie; 2) postaci innej niż określona na recepcie, pod warunkiem że nie wpłynie to na bezpieczeństwo lub skuteczność stosowania u lecznicze. 8. Wydanie u lecznicze w sposób określony w ust. 7 jest możliwe jedynie po uzyskaniu zdy odbierającej leczniczy. 9. Osoba wydająca, wydając leczniczy w sposób określony w ust. 7, informuje osobę odbierającą leczniczy, w formie pisemnej, o zmienionym sposobie dawkowania. 10. Zmiany, o których mowa w ust. 7, odnotowuje się w Dokumencie Realizacji Recepty, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 96a ust. 12 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, a w przypadku braku dostępu do systemu teleinformatyczne, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia - na recepcie w postaci papierowej, odrębnym dokumencie przechowywanym łącznie z tą receptą lub na wydruku, o którym mowa w art. 96b ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. 11. Leku recepturowe zawierające w swoim składzie surowiec farmaceutyczny będący środkiem bardzo silnie działającym, środkiem odurzającym, substancją psychotropową lub prekursorem katerii 1 nie wydaje się na podstawie odpisu recepty. 12. Dopuszcza się wydanie leku recepturowe zawierające w swoim składzie surowiec farmaceutyczny będący substancją silnie działającą, na podstawie odpisu recepty, jeżeli je dawka dzienna lub jednorazowa nie przekracza maksymalnej dawki dziennej lub jednorazowej określonej w Farmakopei Polskiej, Farmakopei Europejskiej lub innych farmakopeach uznawanych w państwach członkowskich Unii Europejskiej. 6. 1. Ewidencja recept farmaceutycznych jest prowadzona na bieżąco w postaci elektronicznej albo papierowej, w sposób umożliwiający identyfikację osób dokonujących w niej wpisów oraz odzwierciedlający daty realizacji tych recept, a także pozwala na określenie liczby recept farmaceutycznych zrealizowanych w okresie roku kalendarzowe. 2. Wzór ewidencji recept farmaceutycznych jest określony w załączniku nr 2 do rozporząd. 3. Ewidencja zapotrzebowań jest prowadzona na bieżąco w postaci elektronicznej albo papierowej, w sposób umożliwiający identyfikację osób dokonujących w niej wpisów, pozwalający na określenie liczby wystawionych zapotrzebowań oraz liczby pacjentów, dla których zamówiono - w związku z planowanym udzieleniem świadc zdrowotne - y lecznicze, środki ze we lub wyroby e, w okresie roku kalendarzowe.

4. Wzór ewidencji zapotrzebowań jest określony w załączniku nr 3 do rozporząd. 5. Ewidencja zrealizowanych zapotrzebowań jest prowadzona na bieżąco w postaci elektronicznej albo papierowej, w sposób umożliwiający identyfikację osób dokonujących w niej wpisów, pozwalający na określenie liczby zrealizowanych zapotrzebowań w okresie roku kalendarzowe. 6. Wzór ewidencji zrealizowanych zapotrzebowań jest określony w załączniku nr 4 do rozporząd. 7. 1. Do dnia 31 grudnia 2018 r. korekty lub zmiany, o których mowa w 4 ust. 2 pkt 3-5 lub 5 ust. 7, w przypadku recept w postaci papierowej, mogą być odnotowywane na tej recepcie lub odrębnym dokumencie przechowywanym łącznie z tą receptą. 2. Apteki dostosują sposób prowad ewidencji recept farmaceutycznych do wymogów określonych w niniejszym rozporządzeniu w terminie do dnia 31 grudnia 2018 r. 3. Apteki mogą prowadzić ewidencję recept farmaceutycznych zdnie z przepisami niniejsze rozporząd od pierwsze dnia miesiąca następujące po miesiącu je wejścia w życie. 4. Zapotrzebowania sporządzone przed dniem wejścia w życie niniejsze rozporząd mogą być realizowane. 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłos. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR ZAPOTRZEBOWANIE PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ... (kolejny numer druku zapotrzebowania i data wystawienia) ZAMAWIAJĄCY:.... (nazwa, adres, numer telefonu, NIP) Lp. Nazwa u lecznicze, ze we lub wyrobu e Ilość Postać farmaceutyczna i moc u lecznicze Wielkość opakowania

1 2 3 4 5 Potwierdzenie zapotrzebowania podmiotu wykonujące działalność leczniczą... (imię i nazwisko, identyfikator, o którym mowa w art 17 ust 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz U z 2017 r poz 1845, z późn zm), oraz podpis uprawnionej do wystawiania recept)... (imię i nazwisko kierownika podmiotu wykonujące działalność leczniczą, określenie funkcji, podpis) Liczba pacjentów, którym zostały podane - w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym - y lecznicze, środki ze we lub wyroby e nabyte na podstawie poprzednie zapotrzebowania wynosi:... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywe oświadc. Oświadczam, że ujęte w wystawionym zapotrzebowaniu y lecznicze, środki ze we lub wyroby e zostaną wykorzystane wyłącznie w celu udzielenia pacjentowi świadc opieki zdrowotnej w zakresie wykonywanej działalności leczniczej oraz że takie same y lecznicze, środki ze we lub wyroby e, nabyte na podstawie poprzednich zapotrzebowań, zostały wykorzystane wyłącznie w powyżej określonym celu.... (imię i nazwisko kierownika podmiotu wykonujące działalność leczniczą, określenie funkcji, podpis) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywe oświadc. Oświadczam, że ujęte w zapotrzebowaniu y lecznicze, środki ze we lub wyroby e: 1) zostaną wykorzystane wyłącznie w celu udzielenia pacjentowi świadc opieki zdrowotnej w zakresie wykonywanej działalności leczniczej oraz że takie same y lecznicze, środki ze we lub wyroby e, nabyte na podstawie poprzednich zapotrzebowań, zostały wykorzystane wyłącznie w powyżej określonym celu; 2) stanowią jednomiesięczny zapas konieczny do realizacji świadczeń zdrowotnych w ramach wykonywanej działalności leczniczej.... (imię i nazwisko, identyfikator, o którym mowa w art 17 ust 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r o systemie informacji w ochronie zdrowia, oraz podpis uprawnionej do wystawiania recept)

ZAŁĄCZNIK Nr 2 WZÓR EWIDENCJA RECEPT FARMACEUTYCZNYCH NA ROK... APTEKA:......... (pieczęć albo identyfikator usłudawcy)... (numer i data wydania zezwolenia) Lp. Nazwa u lecznicze, Numer wewnętr ze zny nadawan y przez aptekę we lub wyrobu e Ilość Przyczyn a wydania u lecznicze, ze we lub wyrobu e Data ważności i numer serii u lecznicze, ze we lub wyrobu e Imię, nazwisko i adres pacjenta, któremu został wydany leczniczy, środek zy we lub wyrób y Imię i nazwisko dokonuj ącej wpisu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Data wydania u lecznicze, ze we lub wyrobu e ZAŁĄCZNIK Nr 3 WZÓR EWIDENCJA ZAPOTRZEBOWAŃ PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ NA ROK... Podmiot wykonujący działalność leczniczą......

...... (numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą) Lp. Numer druku i data wystawienia zapotrzebowania Imię i nazwisko uprawnionej do wystawiania recept w zakresie prowadzonej działalności, która potwierdziła zapotrzebowanie Liczba pacjentów, którym zostały podane - w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym - y lecznicze, środki ze we lub wyroby e 1 2 3 4 5 Imię i nazwisko dokonującej wpisu ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR EWIDENCJA ZREALIZOWANYCH ZAPOTRZEBOWAŃ PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ NA ROK... APTEKA:......... (pieczęć albo identyfikator usłudawcy)... (numer i data wydania zezwolenia) Lp. Numer druku i data wystawienia zapotrzebowa nia Dane podmiotu wystawiające zapotrzebowa nie Imię i nazwisko uprawnionej do wystawiania recept w zakresie prowadzonej Imię i nazwisko dokonującej wpisu Data realizacji zapotrzebowa nia

działalności, która potwierdziła zapotrzebowa nie 1 2 3 4 5 6