W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -. Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Kont telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr.police.pl
STRONA 2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnika, opiekuna prawnego) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kont telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem postanowiem Sądu Rejonowego... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia repet. nr. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowa) całkowita zdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita zdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa zdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzecze dot. pełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 01-U upośledze umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 04-O choroby narządu wzroku 05-R choroby narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego - orzecze wydane przez ZUS lub KRUS określające przyczyny pełnosprawności 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe
STRONA 3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadcze potwierdzające) zatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas określony inny, jaki:.. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:...... Telefon kontowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnia: działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr., dokonanego w urzędzie:. inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł).............................................................................. Razem uzyskane dofinansowa: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiąza należy rozumieć zobowiąza, którego termin zapłaty upłynął
STRONA 4 Czy Wnioskodawca otrzymał wcześj, na podstawie innego wniosku, dofinansowa w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześj (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowa w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub programu AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II, jaka forma/jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e (proszę podać poniżej wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazam ilości semestrów/półroczy). jednolite studia magisterskie studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej studia pierwszego stopnia studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej studia drugiego stopnia - liczba semestrów/półroczy nauka w kolegium pracowników służb społ. - liczba semestrów/półroczy.. nauka w szkole policealnej - liczba semestrów/półroczy przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób będących uczestnikami studiów doktoranckich) - liczba semestrów/półroczy Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowa:.. 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześ w ramach kilku, poniżej wymienionych forma kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddziel Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie nijszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób, będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłat: Rok nauki Semestr nauki
STRONA 5 4. Uzasad wniosku wskazujące, że otrzymane dofinansowa wpły na zmjsze lub wyeliminowa barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji................... 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowa (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Wkład własny** Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za naukę (czesne):...*** Opłata za przeprowadze przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania, ** a) 15% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na poziomie wyższym (na jednym kierunku), b) 65% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześ korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków), c) 50% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześ korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków), ***należy wpisać kierunek studiów/nauki 6. Informacje uzupełniające Czy Wnioskodawca posiada aktualną Kartę Dużej Rodziny? : Jeżeli zaznaczono TAK należy dołączyć kopię dokumentu do wniosku. Czy Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania? Dodatkowe koszty ponoszone z powodu barier w poruszaniu się lub barier w komunikowaniu się (np. asystent osobisty osoby pełnosprawnej, tłumacz języka migowego)?....
STRONA 6 DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadze przewodu doktorskiego przez osobę, która jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... numer rachunku bankowego... nazwa banku... * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach nijszego wniosku dofinansowa ze środków PFRON, ubiegam się i będę ubiegać się wyłącz za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzi w Policach -, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że poda informacji zgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a że: www.pcpr.police.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złoże nijszego wniosku o dofinansowa gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnia warunków uczestnictwa określonych w programie że w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnia, uzupełnia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć zwłocz, w termi wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania zosta odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stro: -, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego określonego w kierunkach działań i warunkach brzegowych pilotażowego programu Aktywny Samorząd, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przela środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może że podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczem, że podpis został złożony na życze mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... Miejscowość podpis Wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 7. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu pełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał do wglądu Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczem pełnomocnika (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby pełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika Oświadcze o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów oświadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony oświadcze dotyczące średniomiesięcznego dochodu z tytułu zatrudnia (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku 1a do wniosku) Oświadcze/a o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowa na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, że dokument potwierdzający odbywa tego stażu Zaświadcze dotyczące realizowanego poziomu kształcenia potwierdzające pobiera nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku) Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowa na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 7 do wniosku dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony zaświadcze wystawione przez pracodawcę. (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do wniosku) Uzupełniono Data uzupełnia /uwagi
STRONA 7 10. Kserokopia Karty Dużej Rodziny oryginał do wglądu 11. Inne załączniki (należy wymienić): 12. 13. 14.