Załącznik nr 2 do SIWZ... (miejscowość i data)... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Przedszkole Publiczne Nr 2 im. Marii Konopnickiej ul. Sienkiewicza 6 87-400 Golub Dobrzyń FORMULARZ OFERTY Nazwa wykonawcy (w przypadku oferty wspólnej podać wszystkich wykonawców): Dane teleadresowe (w przypadku oferty wspólnej podać tylko dane lidera/pełnomocnika): Nazwa (Lidera/ Pełnomocnika jeśli dotyczy): Adres: REGON: NIP: Nr KRS/CEiDG..... TEL: FAX: E-mail: Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn. Zakup wraz z sukcesywną dostawą artykułów żywnościowych do Przedszkola Publicznego Nr 2 im. Marii Konopnickiej w Golubiu- Dobrzyniu 1. Oświadczam, że akceptuje w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia oraz wzorem umowy: 1
3. 3.1. CZĘŚĆ 1. ARTYKUŁY SPOŻYCZE,MLEKO I NABIAŁ Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planowana Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN 1. Actimel szt. 1050 2. Bazylia 10 g szt. 50 3. Budyń śmietankowy na ¾ litra 65 g, bez dodatku cukru szt. 1700 4. Bułka tarta kg kg. 150 5. Chrupki kukurydziane op. 100 g szt. 1200 6. Ciastka biszkopty op. 180 g szt. 750 7. 8. Ciastka wielozbożowe o obniżonej zawartości cukru -1 kg. Ciastka herbatniki o obniżonej zawartości cukru -1 kg. kg. 50 kg. 50 9. Cukier kg. 1360 10. Cukier puder op. 400 g szt. 10 11. Cukier waniliowy 16 g szt. 250 12. Cynamon mielony 15 g szt. 15 13. Czosnek suszony sypki bez zawartości soli 20g szt. 40 14. Drożdże 100 g szt. 10 15. 16. 17. Dżem100% owoców bez konserwantów i cukrów 230 g Herbata miętowa ekspresowa opakowanie 40 g Herbata owocowa ekspresowa opakowanie 40 g szt. 350 szt. 180 szt. 210 18. Herbata saga granulowana 90 g szt. 110 19. Jaja świeże r. M szt. 5500 20. Jogurt naturalny 150-160 g szt. 6000 21. Jogurt naturalny gęsty 370 g szt. 150 22. Kakao naturalne, ciemne o obniżonej zawartości tłuszczu(zawartość tłuszczu kakaowego 10-12%) - 80g szt. 100 2
23. Kasza manna opakowanie 400 g szt. 20 24. Kasza jaglana 400g szt. 15 25. Kasza jęczmienna wiejska 1kg kg. 130 26. 27. Kawa zbożowa ekspresowa 147g( 35 torebek) Ketchup łagodny bez substancji konserwujących i zagęszczonych, 275 g szt. 130 szt. 400 28. Knedle z truskawką mrożone kg. 80 29. 30. Koncentrat pomidorowy 190g- 200g, 30%, bez konserwantów, zawartość ekstraktu 30%±2% Koncentrat pomidorowy 970 g, 30%, bez konserwantów, zawartość ekstraktu 30%±2% szt. 40 szt. 300 31. Kwasek cytrynowy 20 g szt. 400 32. Liść laurowy 6 g szt. 160 33. Lubczyk 10 g szt. 40 34. Majeranek 5 g szt. 150 35. Majonez 250 g, bez konserwantów szt. 170 36. Makaron muszelki 500g szt. 270 37. Makaron nitki 500 g szt. 350 38. Makaron spaghetti 500 g szt. 230 39. Makaron świderki 500g szt. 300 40. Margaryna 250 g szt. 20 41. Masło 82% tłuszczu 200g szt. 3200 42. Maślanka 1 litr szt. 20 43. Mąka pszenna 1 kg kg. 250 44. Mąka ziemniaczana 1 kg kg. 50 45. Miód pszczeli naturalny 1 kg kg. 80 46. Mleko 3,2 % w kartoniku litr 7800 47. Musztarda stołowa 200g szt. 30 3
48. Olej roślinny rzepakowy( rafinowany o zawartości kwasów jednonienasyconych powyżej 50% i zawartość kwasów wielonasyconych poniżej 40% ) 1 L szt. 240 49. Oregano 10 g szt. 50 50. Papryka słodka sypka 20g szt. 50 51. Pasztet drobiowy 131 g szt. 500 52. Pestki dyni 100g szt. 10 53. Pieprz czarny, mielony 20g szt. 50 54. Płatki kukurydziane 250g szt. 400 55. Płatki miodowe 250 g szt. 800 56. Proszek do pieczenia 18 g szt. 50 57. Rodzynki 200g szt. 20 58. Ryż brązowy 400g szt. 30 59. Ryż 1kg kg. 150 60. Ser żółty pełnotłusty kg. 90 61. Soda 60 g szt. 40 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Sok marchewkowo- jabłkowobananowy, bez konserwantów, 750 ml (butelka) Sól morska o niskiej zawartości sodu( sodowo-potasowa) 1kg szt. 2090 kg. 180 Syrop owocowy zagęszczony bez konserwantów, 430 ml różne smaki szt. 350 Serek waniliowy, bez konserwantów, 135-140 g. szt. 3000 Śmietana 12 % do zup 500 ml szt. 720 Śmietana 30% kremówka 500 ml Śmietankowy serek twarogowy naturalny 150 g szt. 150 szt. 360 69. Twaróg półtłusty kg kg. 340 70. Tymianek 10g szt. 40 71. Wafle ryżowe 130g szt. 1100 72. Ziele angielskie 15g szt. 50 4
73. Żur-zakwas 0,5 l szt. 20 WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 3.2. CZĘŚĆ 2. WARZYWA, OWOCE I MROŻONKI Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planowana 1. Arbuz kg. 260 Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN 2. Banany kg. 2500 3. Brokuły mrożone op. 450g szt. 120 4. Brokuły świeże szt. szt. 100. 5. Brzoskwinie w puszce szt. 100 6. Buraczki kg. 210 7. Cebula kg. 100 8. Czosnek szt. 15 9. Fasola kg. 20 Fasolka szparagowa mrożona 10. op. 500 g szt. 20 Fasolka szparagowa żółta, 11. zielona świeża kg. 25 12. Groch łuskany połówki kg. 60 13. Groszek konserwowy puszka szt. 70 14. Gruszki kg. 200 15. Jabłka kg. 1000 16. Kalafior mrożony op. 450g szt. 130 17. Kalafior świeży szt. 90 18. Kapusta biała kg kg. 400 19. Kapusta czerwona kg kg. 20 20. Kapusta kiszona kg. 120 21. Kapusta młoda szt. 100 22. Kapusta pekińska kg. 40 23. Kapusta włoska szt. 100 5
24. Kiwi kg. 20 25. Koperek zielony- pęczek szt. 200 26. Maliny mrożone 300 g szt. 350 27. Mandarynki kg. 500 28. Marchew kg. 1000 Mieszanka kompotowa mrożona op. 450g 29. szt. 120 Mieszanka warzywna mrożona op. 450g-500g 30. szt. 20 31. Natka pietruszki- pęczek szt. 100 32. Nektarynki kg. 200 Ogórki konserwowe w słoiku 33. 880 g szt. 70 34. Ogórki kiszone kg. 250 35. Ogórki świeże kg. 180 36. Papryka czerwona świeża kg. 5 37. Pietruszka korzeń kg kg. 250 38. Pomidory kg. 500 39. Por - kg. kg. 300 40. Rzodkiewka- pęczek szt. 250 41. Sałata szt. 200 42. Seler kg. 550 43. Szczypiorek pęczek szt. 200 Szpinak mrożony opakowanie 44. 450 g szt. 190 45. Szczaw konserwowy 0,3 l szt. 50 46. Śliwki świeże kg kg. 100 47. Truskawki mrożone op. 450g szt. 1200 48. Truskawki świeże kg kg. 30 49. Wiśnie mrożone op. 450g szt. 180 50. WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 6
3.3. CZĘŚĆ 3. RYBY Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planowana Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN 1. Filet z morszczuka suchomrożony kg. 200 2. Filet z dorsza suchomrożony kg. 80 3. Makrela wędzona kg. 80 4. Paluszki rybne z filetu kg. 60 WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 7
3.4. CZĘŚĆ 4. MIĘSO I WĘDLINY Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planonowana Boczek świeży bez żeberek 1. I klasa produkt polski kg. 60 Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN 2. Filet z kurczaka produkt polski kg. 150 3. Filet z indyka produkt polski kg. 90 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kiełbasa biała zawierająca (min.70% mięsa wieprzowego na 100g) produkt polski Kiełbasa szynkowa zawierająca (mni.70% mięsa wieprzowego na 100g) produkt polski Kości schabowe produkt polski Kurczaki produkt polski Łopatka wieprzowa bez kości chuda, klasa I produkt Mięso mielone drobiowe I klasa, produkt polski Mięso mielone z szynki, I klasa, produkt polski Paluszki wieprzowe zawierająca co najmniej 70% mięsa i nie więcej niż 10g tłuszczu w 100g produktu gotowego do spożycia, produkt polski Polędwica sopocka drobiowa zawierająca min. 70% mięsa drobiowego na100g) produktu polski Polędwica miodowa drobiowa zawierająca (min. 70% mięsa drobiowego na100g) produkt polski Porcje rosołowe produkt polski Schab b/kości I klasa, produkt polski kg. 20 kg. 80 kg. 120 kg. 300 kg. 200 kg. 100 kg. 500 kg. 800 kg. 25 kg. 50 kg. 100 kg. 100 8
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Schab z kością I klasa, produkt polski Szynka delikatesowa drobiowa zawierająca co najmniej 70% mięsa drobiowego na100 g) produkt polski Szynka gotowana z indyka prasowana zawierająca co najmniej 70% mięsa na 100 g) produkt polski Szynka wieprzowa gotowana zawierająca co najmniej 70% mięsa na 100g) produkt polski Karkówka b/k, chuda, klasa I, produkt polski Udko drobiowe produkt polski Wędlina Szynkówka zawierająca co najmniej 70% mięsa na 100g) produkt polski Wołowina extra na bitki, klasa I, produkt polski Wołowina gulaszowa, klasa I, produkt polski Żeberka ekstra pieczeniowe, chude, produkt polski kg. 200 kg. 25 kg. 50 kg. 120 kg. 80 kg. 350 kg. 120 kg. 150 kg. 150 kg. 150 WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 9
3.5. CZĘŚĆ 5. ZIEMNIAKI Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planowana 1. Ziemniaki jadalne kg. 5000 Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 10
3.6. CZĘŚĆ 6. PIECZYWO I WYROBY CUKIRNICZE Lp. Nazwa artykułu Jm Ilość planow ana Cena jedn. netto netto PLN Stawka Kwota brutto PLN 1. Bułka mleczna z makiem 50 g szt. 25300 2. Bułka zwykła poznańska 50 g szt. 3. Bułka grahamka 50g szt. 21900 2300 4. Bułka Kornelka 100 g szt. 2300 5. Chleb razowy 500 g szt. 500 6. Bułka wieloziarnista 100 g szt. 2300 7. Chleb krojony pszenno-żytni 520 g szt. 100 8. Chleb z ziarnami 350g szt. 500 9. 10. Drożdżówki z budyniem lub kruszonką Pączki posypane cukrem pudrem szt. szt. 5000 3500 WARTOŚĆ OGÓŁEM: X X X X X Słownie wartość brutto: Termin realizacji reklamacji: godzin Termin płatności: dni Termin realizacji dostawy: dni 4. Oświadczam, że reprezentowane przez mnie przedsiębiorstwo jest 1 : mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem dużym przedsiębiorstwem 5. Oświadczam, że zobowiązuje się wykonać zamówienie w terminie wymaganym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty. 7. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptujemy wzór umowy, a w przypadku wyłonienia mojej/naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawia- 11
jącego. 8. Oświadczam, że jestem związany ofertą przez okres 30 dni. 9. Oświadczam, że zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia (jeśli dotyczy):* Lp. Część zamówienia (określić wyraźnie zakres prac, które zostaną wykonane przez podwykonawców) Nazwa i adres podwykonawcy * Wykreślić jeśli nie dotyczy. W przypadku braku skreślenia i niewypełnienia oraz jeśli z treści innych dokumentów dołączonych do oferty nie będzie wynikało nic innego, Zamawiający uzna że Wykonawca zamierza zrealizować zamówienie siłami własnymi. 10. Oświadczam, że informacje zawarte na stronach... oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 11. Mając na względzie art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam że: 11.1. wybór mojej/naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług*; 11.2. wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. Jednocześnie wskazuję(my) nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję(my) ich wartość bez kwoty podatku*. 11.3. Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego. towaru lub usługi bez kwoty podatku. *Wykonawca skreśla niepotrzebne. 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Burmistrza Miasta Golubia Dobrzynia, ul. Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń w celu zawarcia i wykonywania łączącej Zamawiającego i Wykonawcę umowy. 13. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 14. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. 15. Oświadczam, że wypełniam obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskuje w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 3 1 Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 16. Ofertę składam na kolejno ponumerowanych stronach. 17. Wraz z ofertą składam następujące dokumenty: 12
17.1.. 17.2.. 18. Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:.. 19. Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:. numer telefonu: numer faksu: e-mail:...... Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do działania w imieniu Wykonawcy 1 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 13