Załącznik nr 4 do Instrukcji udzielania ów i pożyczek zabezpieczonych hipotecznie klientom detalicznym w Banku Spółdzielczym w Chodzieży Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania wniosku prosimy zwrócić się do pracownika Banku. Formularz danych Klienta Numer wniosku relacja do u: Wnioskodawca Współwnioskodawca Poręczyciel Dłużnik rzeczowy Przystępujący do długu inna imię/imiona i nazwisko adres zameldowania, rok zameldowania adres zamieszkania/ korespondencji nazwisko rodowe nazwisko panieńskie matki data i miejsce urodzenia obywatelstwo PESEL NIP seria i numer dokumentu tożsamości, przez kogo wydany dowód osobisty, paszport, tymczasowy dowód osobisty drugi dokument potwierdzający tożsamość telefon komórkowy paszport, prawo jazdy, legitymacja ubezpieczeniowa, karta pobytu inny seria i numer telefon domowy telefon służbowy e-mail stan cywilny ustrój małżeński zamężna/ żonaty panna/ kawaler rozwiedziona(y)/ w separacji wdowa/ wdowiec wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy numer podstawowego rachunku oszczędnościoworozliczeniowego, nazwa banku prowadzącego, rok otwarcia numer drugiego rachunku oszczędnościoworozliczeniowego, nazwa banku prowadzącego, rok otwarcia 1
status mieszkaniowy wykształcenie własność spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego z rodzicami najem kwaterunkowe (komunalne) służbowe / zakładowe lokatorskie (spółdzielcze) TBS inne podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie/ pomaturalne inżynier/ licencjat wyższe inne stanowisko/ zawód wykonywany nazwa pracodawcy/ nazwa firmy adres zatrudnienia/ prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu data zatrudnienia w obecnym miejscu pracy/data rozpoczęcia działalności gospodarczej; zajmowane stanowisko miesięczny podstawowy dochód netto z podstawowego źródła dochodu miesięczny dodatkowy dochód netto źródło dodatkowych dochodów stałe obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych, świadczeń alimentacyjnych wysokość, wysokość obciążenia miesięcznego i ostateczny termin spłaty podatkowe zaległe (kwota) i bieżące (wysokość miesięcznego) stałe miesięczne obciążenia z tytułu utrzymania mieszkania (czynsz, energia, telefon itp.) miesięczne wydatki związane z utrzymaniem członków gospodarstwa domowego liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym liczba osób na utrzymaniu Informacje o posiadanym majątku nieruchomości adres rodzaj nieruchomości wartość rynkowa lokaty (kwoty, waluta, okres, nazwa banku) udziały w przedsiębiorstwach, akcje, obligacje, posiadane jednostki uczestnictwa TFI (kwota, nazwa Funduszu) ruchomości rodzaj, wartość rynkowa (np. samochód wartość, marka, rok produkcji) 2
Posiadane finansowe Zaciągnięte y, pożyczki Przyznane limity owe Zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń 3
Oświadczenia klienta dotyczące kwestii związanych z owaniem: 1) ubiegam się o / pożyczkę w innym banku nie / tak, podać nazwę banku: 2) moja kondycja finansowa jest / nie jest uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi), rodzaj powiązania: 3) wnioskowany nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą/ zawodową/ rolniczą, 4) środki finansowe przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z u, 5) prowadzę/ nie prowadzę działalności gospodarczej / działalności rolniczej, 6) zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich, 7) zostałem / nie zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem u/ Dobrej pożyczki hipotecznej o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego u/ Dobrej pożyczki hipotecznej w przypadku wzrostu stawki bazowej oraz o ryzyku zmiany cen rynkowych zabezpieczenia spłaty u/ pożyczki, 8) zostały mi udzielone wyjaśnienia dotyczące: informacji zawartych w przekazanym mi na trwałym nośniku w Formularzu informacyjnym dotyczącym u zabezpieczonego hipotecznie postanowień zawartych w Umowie, 9) otrzymałem wszelkie informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego owego, 10) uzyskałem od pracownika Banku wszystkie wyjaśnienia do zgłaszanych wątpliwości, 11) zostały/ nie zostały mi przedstawione wymagania odnośnie ubezpieczenia przedmiotu zabezpieczenia, 12) mam pełną świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem owym, 13) otrzymałem/ nie otrzymałem Regulamin udzielania ów i pożyczek zabezpieczonych hipotecznie klientom detalicznym w Banku Spółdzielczym w Chodzieży, 14) jestem świadomy bardzo długiego okresu spłaty, a w związku z tym konieczności zachowania odpowiedniego bufora (nadwyżki dochodów nad wydatkami związanymi z obsługą zobowiązań) na wypadek pogorszenia mojej sytuacji dochodowej lub realizacji większych wydatków. Zostałem poinformowany o podwyższonym ryzyku tego produktu oraz niekorzystnym wpływie na możliwość realizacji większych wydatków, 15) uzyskałem od pracownika Banku informacje dotyczące minimalnego zakresu ochrony ubezpieczeniowej, który Bank uznaje za wystarczający dla zabezpieczenia swoich roszczeń oraz akceptowalnego zakresu wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, 16) wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgodny na przekazanie decyzji owej w terminie wcześniejszym niż 21-go dnia od daty złożenia kompletnego wniosku o udzielenie u, 17) wyrażam zgodę/ nie wyrażam na przekazanie projektu Umowy u hipotecznego łącznie z decyzją ową, 4
18) upoważniam Bank/ nie upoważniam Banku, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich ch, 19) upoważniam Bank/ nie upoważniam Banku, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego u o zmiennym oprocentowaniu dla następujących stóp procentowych* 1 2 3 4 5 6 7 * podać wysokość stopy procentowej (w stosunku rocznym): 1 aktualnie obowiązującej (suma stawki bazowej i stałej marży Banku), 2 aktualnie obowiązującej podwyższonej o 4 punkty procentowe, 3 aktualnie obowiązującej podwyższonej o różnicę między maksymalnym i minimalnym poziomem oprocentowania w ciągu ostatnich 12 miesięcy, 4 przy założeniu wysokości stawki bazowej na poziomie 3 punktów procentowych + stała marża Banku, 5 przy założeniu wysokości stawki bazowej na poziomie 5 punktów procentowych + stała marża Banku, 6 przy założeniu wysokości stawki bazowej na poziomie 10 punktów procentowych + stała marża Banku, 7 przy założeniu wysokości stawki bazowej na poziomie 15 punktów procentowych + stała marża Banku, świadomie złożyłem(-łam) wniosek o udzielenie u hipotecznego. Potwierdzam, iż przed złożeniem Wniosku o udzielenie u hipotecznego otrzymałem Formularz informacyjny dotyczący u hipotecznego. Otrzymałem informacje dotyczące: * 1) różnicy pomiędzy wysokością maksymalnej zdolności owej, a wysokością maksymalnej zdolności owej uzyskanej w oparciu o 25-letni okres owania, 2) różnicy pomiędzy wysokością raty spłaty uzyskanej dzięki wydłużeniu okresu owania powyżej 25 lat, a wysokością raty spłaty uzyskanej w oparciu o 25-letni okres owania oraz 3) różnicy w całkowitym koszcie u (odsetkowym i innym) pomiędzy em zaciąganym na planowany okres spłaty a em udzielonym na okres 25 lat. * dotyczy wniosków o z okresem owania dłuższym niż 25 lat Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204, z późn. zm.), że informacje podane w Formularzu danych klienta są prawdziwe i nadal aktualne. Uwagi pracownika Banku: miejscowość i data podpis Wnioskodawcy/ Współwnioskodawcy/ Poręczyciela/ Dłużnika rzeczowego/ Przystępującego do długu data, pieczątka i podpis pracownika Banku 5