Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa, adres, tel., e-mail Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 7A/WSH/EFS_BED/07 z dnia 0 stycznia br. w zakresie wyboru osób prowadzących pozalekcyjne zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka angielskiego dla uczniów technikum i liceum w ramach Projektu nr WND-RPSL..0.04-4-00AH/5 pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 7A/WSH/EFS_BED/07 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie zajęć zgodnie z zakresem zadań wykonawcy określonym w pkt. IX Zapytania, w następujących częściach zamówienia: Część Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za godz. dyd. Stawka VAT*) Przeprowadzenie pozalekcyjnych zajęć dydaktycznowyrównawczych z języka angielskiego w ramach Akademii Umiejętności i Kompetencji dla uczniów technikum ZST-U w Będzinie godz. dyd. Przeprowadzenie pozalekcyjnych zajęć dydaktycznowyrównawczych z języka angielskiego w ramach Akademii Umiejętności i Kompetencji dla uczniów technikum i liceum w ZSTiO w Wojkowicach godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczenie Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Powiatem Będzińskim, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 0% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, że posiadam niezbędne kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3A do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00 Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję osobami posiadającymi kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 76 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis Wykonawcy *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OSOBA FIZYCZNA w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, iż spełniam następujące warunki wzięcia udziału w postępowaniu, określone w pkt. X Zapytania ofertowego:. posiadam kwalifikacje do nauczania języka angielskiego w szkołach ponadgimnazjalnych typu technikum; liceum, zgodnie z pkt Rozporządzenia Ministra Edukacji z dnia.03.09r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli itd.. posiadam min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego w okresie 04 07 Na potwierdzenie kwalifikacji i doświadczenia składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem). Kwalifikacje (studia/studia podyplomowe/zdane egzaminy językowe/przygotowanie pedagogiczne itp.) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany tytuł zawodowy, dyplom/certyfikat Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.:
Doświadczenie Min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego, w okresie 04 07. Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Miejsce zatrudnienia i adres miejsca zatr. Stanowisko/ wykonywane obowiązki 3 4 5 Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji: Do pozycji z tabeli Imię i Nazwisko osoby potwierdzającej Stanowisko osoby potwierdzającej Numer telefonu 3 4 5 lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne. Do oferty załączam następujące listy referencyjne: Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 5A do zapytania ofertowego WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00 cz. WYKAZU Lp. Imię i nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć W której/których częściach zamówienia weźmie udział Podstawa dysponowania osobą 3 4 Oświadczam, iż ww. osoba/y:. Posiada/ją kwalifikacje do nauczania języka angielskiego w szkołach ponadgimnazjalnych typu technikum; liceum, zgodnie z pkt Rozporządzenia Ministra Edukacji z dnia.03.09r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli itd.. Posiada/ją m min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego w okresie 04 07 Na potwierdzenie jw., składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty.
Cz. WYKAZU Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć:... Kwalifikacje (studia/studia podyplomowe/zdane egzaminy językowe/przygotowanie pedagogiczne itp.) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany tytuł zawodowy, dyplom/certyfikat Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.: Doświadczenie Min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego, w okresie 04 07. Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Miejsce zatrudnienia i adres miejsca zatr. Stanowisko/ wykonywane obowiązki 3 4 5 Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:
Do pozycji z tabeli Imię i Nazwisko osoby potwierdzającej Stanowisko osoby potwierdzającej Numer telefonu 3 4 5 lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne. Do oferty załączam następujące listy referencyjne: Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA Wykonawca rekomendujący w ramach postępowania więcej niż jedną osobę, cz. Załącznika nr 5A składa odrębnie dla każdej z osób wymienionych w cz. Załącznika.
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od określonego w Zapytaniu terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego WYKAZ LAT STAŻU PRACY JAKO NAUCZYCIEL JĘZYKA ANGIELSKIEGO W SZKOŁACH PONADGIMNAZJALNYCH Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00. *) Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Nazwa i adres Szkoły Ponadgimnazjalnej Okres pracy jako nauczyciel j. angielskiego od mies./rok do mies./rok Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji**) 3 4 3 **) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami *) dot. Wykonawców nie będących osobą fizyczną Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 7, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ POZALEKCYJNYCH Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 3 w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00. *) Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie II 04 I 07) Okres realizacji II 04 I 07 Liczba zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt Tel. do osoby mogącej udzielić referencji**) 3 4 4 3 Razem: **) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami *) dot. Wykonawców nie będących osobą fizyczną Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 8, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ ODBYTYCH KURSÓW (STACJONARNYCH ORAZ E-LEARNING), SZKOLEŃ, KONFERENCJI, STUDIÓW PODYPLOMOWYCH itp. ZWIĄZANYCH Z NAUCZANIEM JĘZYKA ANGIELSKIEGO Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 4 w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00. *) Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Temat szkolenia/kursu/konferencji/studiów podyplomowych Organizator Okres realizacji 4 5 3 4 5 *) dot. Wykonawców nie będących osobą fizyczną Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 9, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA