Pułapki diagnostyki i leczenia chorób zakaźnych narządu wzroku Ewa Langwińska Wośko Klinika Okulistyki Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przykłady chorób, które mogą sprawiać problem diagnostyczny w okulistyce Ostre lub podostre zamknięcie kąta przesączania ( dawniej ostry atak jaskry) Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego Ostry stożek rogówki Owrzodzenie rogówki Zespół suchego oka Alergiczne zapalenie spojówek Wady wzroku ( nadwzroczność ) Choroby neurologiczne
1 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosiła się kobieta w wieku 52 lat z zaczerwienionym, bolesnym okiem. W wywiadzie nadwzroczność + 4 D sph do dali, matka cierpiała na jaskrę, ale kobieta nie pamięta szczegółów. Pacjentka w dniu dzisiejszym miała stwierdzone ciśnienie tętnicze 200/100 mm Hg obniżane w ramach NŚPL oraz nudności i wymioty, które wiązano z błędem dietetycznym. Leczona : Captopril 25 mg s.l. Nitrendypina 20 mg po Furosemidum 40 mg po Leki rozkurczowe i p/wymiotne
Kobieta skarżyła się na spadek ostrości wzroku głównie do dali ból całej gałki ocznej i głowy nudności wymioty
W badaniu przedmiotowym silny mieszany nastrzyk powierzchowny i głęboki przymglenie i obrzęk rogówki pionowo-owalne poszerzenie źrenicy i brak jej reakcji na światło wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe (w badaniu palpacyjnym gałka oczna jest twarda jak kamień )
Ostre zamknięcie kąta przesączania Leczenie : Diuramid Mannitol w dawce 5ml/kg Miejsowe leki przeciwjaskorwe
2 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosiła się kobieta w wieku 42 lat z czerwonym okiem, bólem. W wywiadzie podejrzenie choroby reumatycznej, matka cierpiała na zespół Sjögrena.
Pacjentka podawała pogorszenie widzenia do dali, prawidłowe widzenie do bliży oraz ból głowy. Od pewnego czasu leczona z powodu migreny w ramach POZ. Leczona: Sumatriptan w dawce 50 mg Ketonal 100 mg bez większego efektu.
W badaniu przedmiotowym Zaczerwienienie spojówek, obrzęk powiek światłowstręt słaba reakcja na światło nieznacznie zwężonej źrenicy w komorze przedniej niewielki 1-2 mm poziom ropy = hypopion podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (w badaniu palpacyjnym gałka oczna jest twarda,ale nie jest jak kamień
Zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego
Leczenie Podanie Atropiny, Neosynefryny Steroidu miejscowo i ogólnie Depo-Medrol okołogałkowo Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
Przypadek 1 vs Przypadek 2 Ostre zamknięcie kąta przesączania vs zapalenie tęczówki Objawy podobne : pogorszenie ostrości wzroku głównie do dali ból oka przekrwienie spojówek obrzęk rogówki czasami nudności, wymioty
Podsumowanie cech różnicujących Przypadek 1 vs Przypadek 2 Cecha różnicująca w badaniu przedmiotowym Szerokość źrenicy Ciśnienie wewnątrzgałkowe Nadwzroczność, mała gałka oczna ostry atak jaskry Źrenica szeroka, sztywna Oko twarde jak kamień Bardzo często występuje zapalenie tęczówki Źrenica wąska Gałka może być twarda Występuje znacznie rzadziej
3 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosiła się kobieta w wieku 71 lat z zaczerwienionymi oczami, uczuciem ciała obcego, bólem nasilającym się wieczorem. Pacjentka cierpiąca na astmę i leczona z tego powodu od kilku lat. Od ok 2 tygodni leczona jako alergiczne zapalenie spojówek w rejonowej poradni okulistycznej. Leczenie : steroidy ( 4x1 dexamethason) Ketotifen (4x1) miejscowo Chromoglikany ( 4x1) Bilastyna 1x 20 mg ogólnie
W badaniu przedmiotowym rozszerzone naczynia spojówki zaczopowane gruczoły Meiboma, redukcja liczby rzęs fałdy poziome spojówki zmniejszony menisk łzowy nieregularna powierzchnia rogówki barwiąca się fluoresceiną zwiększona ilość materiałów resztkowych w filmie łzowym
Leczenie Podanie preparatów tzw. sztucznych łez najlepiej bez konserwantów. Zatyczki do punktów łzowych Odstawienie leków p/alergicznych Zespół suchego oka.
4 Przypadek Kobieta w wieku 47 lat z bólem głowy, bez bólu oczu skierowana na badanie dna oka Pół roku temu miała dobrane okulary w salonie optycznym, badana przy użyciu autorefatkometru, bez porażenia akomodacji Moce w obu oczach wynosiły 1.0 Dsph Pacjentka pracuje dla znanej korporacji i kilkanaście godzin dziennie spędza przed komputerem
Do tej pory nie leczona okulistycznie. Pacjentka miewała okresowe pogorszenie ostrości wzroku do bliży ale przede wszystkim bóle głowy, leczona z tego powodu w ramach POZ Leczenie : Sumatriptan w dawce 50 mg Ketonal 100mg po bez poprawy Leczona także jako klimakterium bez wykonywanych oznaczeń poziomów hormonów płciowych
Dno oka - całkowicie prawidłowe. Po porażeniu akomodacji 1% Tropicamidem, wykonaniu badania refrakcji oraz badania w lampie szczelinowej nieznacznie podsychająca rogówka przy użyciu autorefratkometru wynik wynosił + 0.75Dpsh Ostateczna zmiana okularów do czytania i do dali
5 Przypadek Kobieta lat 54 leczona przewlekle z powodu uporczywych bólów głowy. Wielokrotnie konsultowana neurologicznie Wykonano CT i MRI mózgu, wykluczono przyczyny organiczne Skierowana na konsultację okulistyczną w celu oceny dna oka wykluczenie obrzęku tarczy n. II Dno oka prawidłowe Płytka komora przednia, niewielka nadwzroczność + 2.0 Dsph Wykonano gonioskopię ( badanie kąta przesączania ) stwierdzono kąt bardzo wąski Wykonano iridotomię laserową uzyskując ustąpienie bólów głowy
6 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosił się mężczyzna w wieku 37 lat z zespołem Downa z czerwonym, bolesnym okiem. W wywiadzie leczony od kilku lat korekcją okularową z powodu postępującego astygmatyzmu krótkowzrocznego. Z relacji matki aktualnie leczony z powodu owrzodzenia bakteryjnego rogówki w poradni rejonowej Otrzymuje : Ofloxacynę w kroplach i w maści 4 x dziennie Atropinę 2 x dziennie
Leczenie Leczenie osmotyczne Terapeutyczna SK 5% NaCl lub 30-50% roztwór Glicerolu Ostry Stożek
7 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosiła się kobieta z w wieku 35 lat z czerwonym okiem oraz bardzo nasilonymi dolegliwościami bólowymi i silnym światłowstrętem. Użytkowniczka miękkich soczewek kontaktowych od wielu lat. Obecnie leczona z powodu owrzodzenia rogówki o etiologii Herpes Simplex, którą wysunięto na podstawie podawanych częstych epizodów opryszczki wargowej.
Heviran ogólnie Viru-pos
W Klinice Poszerzono wywiad częste korzystanie z pływalni. W badaniu mikroskopii konfokanej trofozoity w powierzchownych i głębszych warstwach rogówki. Rozpoznanie Acantameba Leczona Propamidyną miejscowo z powodzeniem.
Po tygodniu leczenia Ostrość wzroku poprawiła się z rrpo do 5/50 Pacjentka kontynuuje leczenie ambulatoryjnie.
Przypadek 8 Mężczyzna lat 43 leczony od kilku lat na oddziałach psychiatrycznych z powodu nawracających epizodów ciężkiej depresji. Dwukrotne próby samobójcze. Skierowany w celu doboru okularów do bliży. Stwierdzono pełną ostrość wzroku do dali i bliży (z korekcją) Podczas rutynowego badania w lampie szczelinowej zauważono
Pierścień Kaysera-Fleishera Choroba Wilsona nieprawidłowy metabolizm miedzi, uwarunkowana genetycznie autosomalna recesywna Badania biochemiczne metabolizmu miedzi, funkcji wątroby Początek choroby Wilsona : 1. Objawy neurologiczne 40-60% 2. Objawy wątrobowe 40-50% 3. Objawy psychiczne 5-25%
9 Przypadek Kobieta lat 21 podająca okresowo pojawiające się nieznaczne pogorszenia widzenia. Badana kilkukrotnie przez różnych specjalistów bez odchyleń od normy Sugerowano agrawację, kłopoty z nauką, pomoc psychologiczną. W badaniu okulistycznym: V.o.d. 1.0 V.o.s. 1.0 T.o.d. 14 mmhg T.o.s. 13 mmhg Odcinek przedni bez odchyleń od normy, odruchy źreniczne prawidłowe Dno oka tarcza n.ii, naczynia całkowicie prawidłowe Widzenie barwne, pole widzenia prawidłowe Angiografia fluoresceinowa prawidłowa Brak bolesności przy ruchach gałek ocznych
Wykonano badanie elektrofizjologiczne Badanie ERG prawidłowe Badanie VER - znaczne obustronne wydłużenie latencji fali P100 (OP 132 ms OL 127 ms) Zlecono - MRI mózgu, wynik prawidłowy
Choroba Devica Choroba Devica (neuromyelitis optica) obustronne zapalenie nerwów wzrokowych i poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Proces autoimmunologiczny, w którym dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw akwaporynie-4 ( NMO- IgG ) ; 2004 V.A. Lennon Akwaporyna-4 (AQP-4): kanał wodny obecny na astrocytach i w ścianach naczyń krwionośnych mózgu. 2006 V.A. Lennon
Choroba Devica Kryteria Wingerchuka (1999, rev. 2006): Główne: Zapalenie nerwu wzrokowego Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego Pomocnicze (2 z 3): MRI mózgu na początku choroby nie spełnia kryteriów rozpoznania SM MRI rdzenia kręgowego wykazuje zmiany na długości co najmniej 3 segmentów Stwierdzenie p/ciał p/aqp-4 Poważne rokowanie: 55,8% pacjentów nie jest w stanie samodzielnie się poruszać/ 5 lat 2,9-32% śmiertelność/ 5 lat Chorują głównie kobiety ( 85% )
10 Przypadek Na ostry dyżur okulistyczny zgłosiła się kobieta w wieku 69 lat z okresowo pojawiającym się bólem oka, uczuciem drażnienia i pojawiającym się i zanikającym guzkiem spojówki. Konsultowana kilkakrotnie w ciągu kilkunastu miesięcy z powodu takich objawów, które nie zostały nigdy potwierdzone badaniem obiektywnym.
Pacjentka nie podawała pogorszenie widzenia a tylko okresowy ból oczu, uczucie swędzenia oraz poruszania się czegoś pod spojówką. Skierowana przez lekarza rodzinnego do poradni zdrowia psychicznego z podejrzeniem procesów urojeniowych. Podjęta próba leczenia lekami psychotycznymi ( Olanzapina w dawce 20 mg), okazała się nieskuteczna.
silne mieszane zaczerwienienie spojówek Pełna ostrość wzroku do dali i bliży obrzęk i guzek pod spojówką gałkową
Leczenie Usunięcie mechaniczne Diagnostyka parazytologiczna Miejscowy antybiotyk i steroid przez kilka dni Filarioza oczna
L3-larwa migruje do głowy owada i ssawek L1 larwa Komar pije krew psa zakażonego = żywiciel początkowy Mikrofilaria penetruje jelito komara Cykl rozwojowy Dirophilaria repens
Choroba najczęściej występuje wśród mieszkańców basenu morza śródziemnego ( Włochy, Francja, Grecja ). Nasza pacjentka nie opuszczała Polski co najmniej przez ostatnie 10 lat. W ciągu ostatnich 4 lat 5 przypadków.
Film
Sukces diagnostyczny Badanie przedmiowe Badanie podmiotowe - dokładny WYWIAD Badania dodatkowe oraz współpraca lekarzy specjalistów