Prezes Zarządu Dyrektor Generalny Wchodzi w skład KSP. Zarządzenie nr 8/DG/2013 z dnia 13 lutego 2013 r.

Prezes Zarządu Dyrektor Generalny Wchodzi w skład KSP Zarządzenie nr 8/DG/2013 z dnia 13 lutego 2013 r. w sprawie: postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz zagrożeń bezpieczeństwa pracy, a także zasad postępowania w zakresie zapewnienia opieki nad poszkodowanym po zdarzeniu wypadkowym w pracy w PKN ORLEN S.A. W celu aktualizacji trybu postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy w PKN ORLEN S.A., na podstawie: Art. 237 1, pkt. 1 Kodeksu Pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 01.07.2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. z 2009 r. nr 105, poz. 870), Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16.09.2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 227, poz. 2298), Ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późniejszymi zmianami), Ustawy z dnia 30.10.2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. nr 199, poz. 1674 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29.11.2002 r. w sprawie różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków (Dz.U. nr 200, poz.1692, z późniejszymi zmianami), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r.

w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowanie o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. nr 234, poz. 1974), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19.12.2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. nr 236, poz. 1992 z późniejszymi zmianami), Polskiej Normy PN N 18001 ze stycznia 2004 roku Systemy zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Wymagania, Protokołu nr 2/2012 z posiedzenia Komisji Bezpieczeństwa i Higieny w dniu 05.04.2012 r. wniosek nr 5.3., zmian organizacyjnych w PKN ORLEN S.A., zarządza się, co następuje: 1. 1. Wprowadza się do użytku służbowego Instrukcję dotyczącą zasad i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz rejestracji i analizy zagrożeń bezpieczeństwa pracy, a także zasad postępowania w zakresie zapewnienia opieki nad poszkodowanym po wydarzeniu wypadkowym w pracy w PKN ORLEN S.A., zwaną dalej w treści Instrukcją, stanowiącą Załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Główne wymogi niniejszego zarządzenia są zawarte w Załączniku nr 2. 2. Kierowników wszystkich komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. każdego w swoim obszarze działania zobowiązuje się do: zgłaszania wszystkich zdarzeń wypadkowych w pracy, zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN Spółka Akcyjna, zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku do Działu BHP (PBB), a w komórkach organizacyjnych zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku do Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż w Regionach i GK (PBK),

zgłaszania do Działu BHP zdarzeń wypadkowych z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowych i śmiertelnych, zaistniałych w komórkach organizacyjnych zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku, zapewnienia opieki nad poszkodowanym po zdarzeniu wypadkowym w pracy, znajomości i przestrzegania ustaleń podanych w niniejszym zarządzeniu i Instrukcji, zapoznania podległych pracowników z ustaleniami zawartymi w niniejszym zarządzeniu i Instrukcji oraz przestrzegania podanych w nich zasad i trybu postępowania, udokumentowania faktu zapoznania podległych pracowników z zarządzeniem i Instrukcją w sposób przyjęty w komórce organizacyjnej, omawiania z podległymi pracownikami przyczyn wszystkich zaistniałych wypadków przy pracy (lekkich, z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowych i śmiertelnych), zgodnie z otrzymanym każdorazowo zaleceniem lub poleceniem powypadkowym. 3. Osobę kierującą Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK lub osoby przez niego wyznaczone, zobowiązuje się do każdorazowego ustalania z Działem BHP kolejnych numerów protokołów powypadkowych i kolejnych numerów wypadków przy pracy (numer statystycznej karty wypadku przy pracy), na podstawie Centralnego rejestru wypadków telefon (024) 365 22 25 lub (024) 256 93 29 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego). 4. W komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku obowiązki służby bhp wykonuje ORLEN Eko Sp. z o.o. (poprzez swoje struktury terenowe), zgodnie z umową zawartą z PKN ORLEN S.A. na świadczenie usług bhp oraz udzielonymi pełnomocnictwami w tym zakresie. 5. Zobowiązuje się osobę kierującą Działem BHP i osobę kierującą Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK, każdą według swoich

kompetencji, do prowadzenia kontroli przestrzegania ustaleń zawartych w zarządzeniu i Instrukcji. 6. Zobowiązuje się osobę kierującą Działem BHP do merytorycznego nadzoru nad realizacją zasad ujętych w niniejszym zarządzeniu i Instrukcji oraz przygotowania propozycji aktualizacji niniejszego zarządzenia, w przypadku zaistnienia okoliczności ją uzasadniających. 7. Zobowiązuje się Dyrektora Wykonawczego ds. Zakupów i Dyrektora Wykonawczego ds. Realizacji Inwestycji Majątkowych do umieszczenia w umowach na prace na terenie PKN ORLEN S.A., zawartych z wykonawcami zewnętrznymi, zapisów dotyczących zapewnienia opieki nad poszkodowanymi w zdarzeniach wypadkowych na terenie PKN ORLEN S.A. 8. Zobowiązuje się Dyrektora Wykonawczego ds. Sprzedaży Detalicznej do przekazania Prowadzącym stacje paliw wytycznych, dotyczących obowiązków Prowadzących stacje paliw w zakresie sprawozdawczości powypadkowej, opracowanych przez komórki podległe Dyrektorowi Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy na podstawie niniejszego zarządzenia. 9. 1. Nadzór i kontrolę przestrzegania postanowień niniejszego zarządzenia sprawują Radca Koncernu i Dyrektorzy bezpośrednio podlegli Członkom Zarządu, każdy w obszarze swojego działania. 2. Nadzór operacyjny nad przestrzeganiem postanowień niniejszego zarządzenia powierza się Dyrektorowi Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 3. W przypadkach nieuregulowanych niniejszym zarządzeniem decyzję o trybie postępowania podejmuje Dyrektor Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 10. Uchyla się zarządzenie nr 22/DG/2009 z dnia 01.06.2009r. w sprawie procedur postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz

zagrożeń wypadkowych lub wydarzeń wypadkowych bezurazowych w PKN ORLEN S.A. 11. Niniejsze zarządzenie wraz z Instrukcją wchodzą w życie po upływie 14 dni od dnia jego podpisania. Prezes Zarządu Dyrektor Generalny Dariusz Jacek Krawiec Opracowanie: PBB Konsultacja: PB, PP, RP, SD, SL, GK, ROS, ZSIP, ORLEN Medica Sp. z o.o., ORLEN Eko Sp. z o.o. Rozdzielnik: A, B, ORLEN Eko Sp. z o.o.

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 8/DG/2013 I N S T R U K C J A dotycząca zasad i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz rejestracji i analizy zagrożeń bezpieczeństwa pracy, a także zasad postępowania w zakresie zapewnienia opieki nad poszkodowanym po wydarzeniu wypadkowym w pracy w PKN ORLEN S.A. I. WSTĘP 1. Celem niniejszej Instrukcji jest: 1.1. Określenie nazewnictwa związanego z wypadkami przy pracy. 1.2. Określenie obowiązków poszczególnych osób i komórek organizacyjnych, w razie zaistnienia zdarzenia wypadkowego w pracy, tj.: pracownika, który uległ wypadkowi (poszkodowany), bezpośredniego przełożonego poszkodowanego, kierownika komórki organizacyjnej, świadka wypadku, Centralnego Działu Koordynacji Produkcji, Zespołów Powypadkowych, Działu BHP, Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK, Regionalnych Zespołów Prewencji Spółki ORLEN Eko Sp. z o.o., zgodnie z umową zawartą z PKN ORLEN S.A., Wykonawców (przedsiębiorstw zewnętrznych wykonujących prace na terenie PKNORLEN S.A. na podstawie zawartych umów), Prowadzących stacje paliw. 1.3. Określenie trybu postępowania obowiązującego przy sporządzaniu i zatwierdzaniu protokołu powypadkowego. 1.4. Podanie informacji o przysługującym poszkodowanemu trybie odwołania się od ustaleń protokołu powypadkowego. 1.5. Określenie sposobu rejestracji i zabezpieczenia dokumentacji dotyczącej wypadków przy pracy.

1.6. Zapoznanie z trybem wydawania zaleceń i poleceń powypadkowych oraz kontrolą ich realizacji. 1.7. Określenie ujednoliconych zasad rejestracji, identyfikacji i analizy zagrożeń bezpieczeństwa pracy, 1.8. Określenie zasad postępowania w zakresie zapewnienia opieki nad poszkodowanym po zdarzeniu wypadkowym w pracy. II. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Za zdarzenie wypadkowe uważa się każde zdarzenie, które nastąpiło podczas obowiązków wykonywanych w regulaminowym czasie pracy, i w wyniku którego nastąpił uraz wymagający interwencji służb medycznych. 2. Za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie: nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Warunki powyższe muszą wystąpić równocześnie. Przy braku któregokolwiek z nich, zdarzenie nie może być uznane za wypadek przy pracy. 3. W pojęciu nagłości dopuszcza się czas zdarzenia w okresie jednej dniówki roboczej. 4. Przez przyczynę zewnętrzną należy rozumieć działanie czynnika zewnętrznego pochodzącego spoza organizmu poszkodowanego pracownika, mogącego wywołać szkodliwe skutki, w tym także doprowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia chorego pracownika (np. urazy powstałe wskutek działania maszyn, pojazdów czy innych osób). Czynnikiem zewnętrznym mogącym spowodować wypadek jest także oddziaływanie takich elementów jak: energia elektryczna, wysoka lub niska temperatura, hałas lub wstrząsy, upadek przedmiotów, uderzenie przez przedmioty, itp. Ponadto czynnikiem zewnętrznym może być także działanie sił przyrody (np.: ukąszenie przez pszczołę, osę lub kleszcza powodujące zachorowanie na boreliozę, itp.). Za przyczynę zewnętrzną uznaje się również nadmierny wysiłek fizyczny (np. dźwignięcie znacznego

ciężaru), powodujący uszkodzenie organu wewnętrznego pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym, jeżeli przyspieszył on lub pogorszył istniejący stan chorobowy. 5. Uraz jest to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. 6. Przez związek wypadku z pracą należy rozumieć pełnienie przez pracownika obowiązków wynikających ze stosunku pracy bądź związanych z nim tzn.: podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. 7. Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnień do świadczeń określonych w Ustawie z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: w czasie trwania podróży służbowej, w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań, podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony, przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. 8. Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas: pełnienia mandatu posła lub senatora, odbywania szkolenia lub stażu przez absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem Cywilnym stosuje

się przepisy dotyczące zlecenia, współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem Cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, odbywania zastępczych form służby wojskowej, nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium, wykonywanie pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem Cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy lub, jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy. 9. Z uwagi na skutki, wypadki dzielą się na: lekkie, z ciężkim uszkodzeniem ciała, śmiertelne. 9.1. Za wypadek śmiertelny uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć osoby poszkodowanej na miejscu wypadku lub w ciągu 6 miesięcy od chwili wypadku. 9.2. Za wypadek przy pracy z ciężkim uszkodzeniem ciała uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, jak np.: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszając podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie, albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. 9.3. Za lekkie wypadki przy pracy uważa się pozostałe wypadki niewymienione w rozdziale II ust. 9 pkt. 1 i 2 niniejszej Instrukcji. 9.4. Przy ocenie przewidywanych skutków wypadku należy brać pod uwagę rodzaj urazu oraz okoliczności, w których wypadek miał miejsce, a także opinię lekarza, który udzielił pierwszej pomocy lub leczy poszkodowanego.

10. Z uwagi na ilość osób poszkodowanych na: indywidualne zbiorowe. 10.1. Za wypadek zbiorowy uważa się wypadek, któremu w następstwie tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby. 11. Z uwagi na miejsce zdarzenia, wypadki dzielą się na: wypadki w drodze do pracy, wypadki przy pracy, wypadki w drodze z pracy do domu, wypadki traktowane na równi z wypadkami przy pracy (w delegacji, oddelegowaniu, itp.). 12. Przedmiotem niniejszej Instrukcji nie są wypadki w drodze do pracy i z pracy. Całokształt wymaganych spraw z nimi związanych prowadzony jest przez Zespół Obsługi Kadrowej i Socjalnej w ORLEN Księgowość Sp. z o.o. 13. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, o których mowa w ust. 8 dokonuje się w Karcie wypadku (Załącznik nr 8 do Instrukcji ). W stosunku do pozostałych wypadków przy pracy ustaleń dokonuje się w protokole powypadkowym (Załącznik nr 5 do Instrukcji ). 14. Za zagrożenie bezpieczeństwa pracy uważa się niebezpieczne zdarzenie związane z wykonywaną pracą, podczas którego nie dochodzi do urazów lub pogorszenia stanu zdrowia pracowników. III. OBOWIĄZKI POSZCZEGÓLNYCH OSÓB I KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH W RAZIE ZAISTNIENIA WYPADKU PRZY PRACY 1. Pracownik, który uległ wypadkowi (poszkodowany). 1.1. Jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić o zdarzeniu wypadkowym swojego przełożonego, nawet wtedy, gdy zdarzenie nie pociąga za sobą niezdolności do pracy. Jeżeli skutki zdarzenia ujawniły się w okresie późniejszym, pracownik jest zobowiązany powiadomić swojego przełożonego niezwłocznie po ich ujawnieniu. 1.2. Poszkodowany jest zobowiązany do udzielenia ustalającym okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy rzetelnych i wyczerpujących wyjaśnień

dotyczących: zdarzenia, sposobu wykonywania czynności, stosowanych ochronach osobistych, stosowania się do obowiązujących przepisów, instrukcji i wskazówek przełożonych. Wyjaśnienia te w formie pisemnej (Załącznik nr 2 do Instrukcji ) zostają dołączone do protokołu powypadkowego. 2. Bezpośredni przełożony poszkodowanego: (osoba sprawująca bezpośredni nadzór nad zespołem, grupą Pracowników w obszarze podległym Kierownikowi komórki organizacyjnej, współodpowiedzialna za zapewnienie i organizowanie właściwego toku pracy). 2.1. Udziela lub organizuje pierwszą pomoc dla poszkodowanego. Zawiadamia Pogotowie Ratunkowe: a) w Spółce ORLEN Medica w Płocku telefon alarmowy 22 22 (z telefonu analogowego) lub (024) 365 22 22 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), albo b) w całym kraju telefon alarmowy 999 lub 112 (z telefonu komórkowego), c) w spółce PROF MED. we Włocławku telefon alarmowy (054) 237 21 99. 2.2. Natychmiast powiadamia o zdarzeniu wypadkowym: a) w komórkach organizacyjnych zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku w dni robocze (w tym na terenie komórek obszaru produkcji w Płocku w godzinach pracy w dni robocze): bezpośredniego przełożonego, Dział BHP telefon alarmowy 922 (z telefonu analogowego i IP), lub (024) 365 22 25 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), b) na terenie komórek pionu produkcji w Płocku i Zakładu PTA we Włocławku, po godzinie 15:00 oraz w dni wolne od pracy: Centralny Dział Koordynacji Produkcji w Płocku telefon alarmowy 920 (z telefonu analogowego i IP) lub (024) 365 20 20 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), c) w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku: w godzinach od 7:00 15:00 w dni robocze:

bezpośredniego przełożonego, Kierownika właściwego Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. (zgodnie z zawartą umową), Osobę kierująca Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK telefon (024) 256 93 34 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), po godzinie 15:00 oraz w dni wolne od pracy: Kierownika właściwego Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o., Centralny Dział Koordynacji Produkcji w Płocku przy wypadku z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowym lub śmiertelnym telefon alarmowy 920 (z telefonu analogowego i IP) lub (024) 365 20 20 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego). 2.3. Organizuje zabezpieczenie miejsca zdarzenia wypadkowego nie pozwalając na: a) dopuszczenie do miejsca zdarzenia osób postronnych, b) uruchamianie bez koniecznej potrzeby maszyn i urządzeń zatrzymanych w związku z zaistniałym zdarzeniem oraz dokonywanie zmian ich położenia, c) dokonywanie zmiany położenia maszyn i innych urządzeń technicznych oraz innych przedmiotów, które spowodowały zdarzenie wypadkowe, a pozwolą odtworzyć jego przebieg. 2.4. W przypadku przetransportowania poszkodowanego pracownika do placówki służby zdrowia powiadamia członka rodziny poszkodowanego o zaistniałym zdarzeniu wypadkowym i miejscu jego przebywania. 2.5. Bez zbędnej zwłoki przystępuje do zbierania danych pomocnych Zespołowi Powypadkowemu przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (dowody rzeczowe, oświadczenia, pisemne wyjaśnienia i informacje (Załącznik nr 2 i Załącznik nr 3 do Instrukcji ), fotografie, szkice, itp.). 3. Kierownik komórki organizacyjnej, w której zaistniał wypadek lub osoba go zastępująca:

3.1. Sprawdza wykonanie czynności wymienionych w pkt. 2.1. - 2.4. powyżej. 3.2. Organizuje opiekę poszkodowanemu. 3.3. W ciągu najbliższego dnia roboczego po zaistniałym zdarzeniu wypadkowym kompletuje dane niezbędne do sporządzenia protokołu powypadkowego i gromadzi materiały stanowiące dokumentację wypadku (karta zgłoszenia wypadku przy pracy, pisemne wyjaśnienia i informacje, oświadczenia, dowody rzeczowe, itp.). 3.4. Natychmiast powiadamia o zaistniałym zdarzeniu wypadkowym: a) w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku Dział BHP, b) w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku osobę kierującą Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK oraz Kierownika właściwego Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. 3.5. Wypełnia Kartę zgłoszenia wypadku przy pracy (Załącznik nr 1 do Instrukcji ). 3.6. W miarę możliwości zasięga informacji u lekarza odnośnie rodzaju i ciężkości urazu poszkodowanego (pkt. C. Karty zgłoszenia wypadku przy pracy ), a także konsultuje możliwość zatrudnienia poszkodowanego przy pracy zastępczej. 3.7. Udziela szczegółowych wyjaśnień Zespołowi Powypadkowemu. 3.8. Zabezpiecza obsługę administracyjną tj.: organizuje i nadzoruje sporządzenie niezbędnej ilości egzemplarzy poszczególnych dokumentów, rysunków, szkiców itp. oraz przekazuje skompletowane materiały Zespołowi Powypadkowemu. 3.9. W razie potrzeby utrzymuje kontakt z osobami opiekującymi się lub sprawującymi nadzór lekarski nad poszkodowanym. 3.10. Podejmuje działania zmierzające do poprawy warunków bezpieczeństwa pracy i zapobieżenia podobnym zdarzeniom, zgodnie z obowiązującymi

aktami organizacyjnymi wchodzącymi w skład KSP. 3.11. Uzgadnia wydanie zezwolenia na uruchomienie maszyn i urządzeń w miejscu zdarzenia z organem prowadzącym śledztwo lub dochodzenie albo innym właściwym organem, który zalecił zabezpieczenie miejsca zdarzenia. 3.12. Po uzgodnieniu z Zakładowym Społecznym Inspektorem Pracy (Oddziałowym Społecznym Inspektorem Pracy) wydaje zezwolenie na uruchomienie maszyn i urządzeń lub dokonanie innych zmian w miejscu zdarzenia, po sporządzeniu jeśli zachodzi potrzeba szkicu lub fotografii miejsca zdarzenia. 3.13. W przypadku zaistnienia zdarzenia z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowego lub śmiertelnego, wydaje zezwolenie na uruchomienie maszyn i urządzeń lub dokonanie innych zmian w miejscu zdarzenia, po uzyskaniu zgody odpowiednio Radcy Koncernu, Dyrektora bezpośrednio podległego Członkowi Zarządu w obszarze którego zaistniał wypadek (wyrażonej w uzgodnieniu z Państwowym Inspektorem Pracy i Prokuratorem), po sporządzeniu jeśli zachodzi potrzeba szkicu lub fotografii miejsca zdarzenia. 3.14. W razie konieczności ratowania osób i mienia lub zapobieżenia grożącemu niebezpieczeństwu, decyduje o dokonaniu zmian w miejscu zdarzenia bez uzgodnień wymienionych w punktach 3.11. - 3.13. powyżej. 3.15. Szczegółowo omawia okoliczności i przyczyny wypadku z podległymi pracownikami. 4. Świadek wypadku: 4.1. W miarę możliwości udziela lub organizuje pierwszą pomoc dla poszkodowanego. Zawiadamia Pogotowie Ratunkowe: a) w całym kraju telefon alarmowy 999 lub 112 (z telefonu komórkowego), b) w Spółce ORLEN Medica w Płocku telefon alarmowy 22 22 (z telefonu analogowego) lub (024) 365 22 22 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), c) w spółce PROF-MED we Włocławku telefon alarmowy (054) 237 21 99.

4.2. Natychmiast powiadamia o zdarzeniu wypadkowym przełożonych poszkodowanego, a w przypadku braku kontaktu z nimi: a) w godzinach 7:00 15:00 w dni robocze: Dział BHP telefon alarmowy 922 (z telefonu analogowego i IP), lub (024) 365 22 25 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), osobę kierującą Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK telefon (024) 256 93 34 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), Kierownika właściwego Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. dla komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. b) po godzinie 15:00 oraz w dni wolne od pracy: Centralny Dział Koordynacji Produkcji telefon alarmowy 920 (z telefonu analogowego i IP) lub (024) 365 20 20 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego) dla komórek organizacyjnych zlokalizowanych w Płocku i w Zakładzie PTA we Włocławku, Zakładową Straż Pożarną PKN ORLEN S.A. dla komórek organizacyjnych zlokalizowanych w Warszawie telefon (024) 365 70 32 lub (024) 365 70 33. osobę kierującą Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK telefon (024) 256 93 34 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego), Kierownika właściwego Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. dla komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. 4.3. Zabezpiecza w miarę możliwości miejsce zdarzenia nie pozwalając na: a) dopuszczenie do miejsca zdarzenia osób postronnych, b) uruchamianie bez koniecznej potrzeby maszyn i urządzeń zatrzymanych w związku z zaistniałym zdarzeniem oraz dokonywanie zmian ich położenia,

c) dokonywanie zmiany położenia maszyn i innych urządzeń technicznych oraz innych przedmiotów, które spowodowały zdarzenie wypadkowe, a pozwolą odtworzyć jego przebieg. 4.4. Jest zobowiązany do udzielania ustalającym okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy rzetelnych i wyczerpujących informacji dotyczących zdarzenia, które w postaci pisemnej informacji (Załącznik nr 3 do Instrukcji ) będą stanowiły załącznik do protokołu powypadkowego. 5. Centralny Dział Koordynacji Produkcji w Płocku po godzinie 15:00 oraz w dni wolne od pracy: 5.1. Na podstawie otrzymanego meldunku udziela informacji zgłaszającemu o dalszym toku postępowania. 5.2. Organizuje opiekę poszkodowanemu w zdarzeniu wypadkowym w zakładzie produkcyjnym w Płocku oraz nadzoruje sprawowanie opieki nad poszkodowanym w Zakładzie PTA we Włocławku z uwzględnieniem zapisów w rozdziale VIII ust. 7. 5.3. Powiadamia o wszystkich zdarzeniach wypadkowych: kierownika komórki organizacyjnej, Dyrektora obszaru, w którym doszło do zdarzenia wypadkowego, a także Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy oraz osobę kierującą Działem BHP. 5.4. Zapewnia przywiezienie na miejsce zdarzenia osób niezbędnych dla prowadzenia prawidłowej działalności powypadkowej. 5.5. W razie zdarzenia z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowego lub śmiertelnego składa meldunek do Państwowej Inspekcji Pracy i Prokuratury Rejonowej. 5.6. Na polecenie przełożonych wykonuje inne czynności zapewniające prawidłową organizację pomocy poszkodowanemu oraz pomoc w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. 6. Zespół Powypadkowy. 6.1. Zadaniem Zespołu Powypadkowego jest ustalenie: czy zdarzenie wypadkowe wyczerpuje wymogi definicji wypadku przy pracy,

okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz wniosków profilaktycznych z niego wypływających. 6.2. W komórkach organizacyjnych zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku okoliczności i przyczyny wypadków przy pracy wymienionych w rozdziale II ust. 9 pkt. 1 i 2 oraz ust. 10 pkt. 1 niniejszej Instrukcji bada Zespół Powypadkowy w składzie: Osoba kierująca Działem BHP lub Pracownik Działu BHP, wykonujący zadania służby bhp, zastępujący Osobę kierującą Działem BHP, Zakładowy Społeczny Inspektor Pracy, przy współudziale kierownika komórki organizacyjnej, w której miało miejsce zdarzenie wypadkowe oraz specjalistów branżowych (pracowników służb utrzymania ruchu mechaników, automatyków, elektryków odpowiedzialnych za stan techniczny przypisanych urządzeń danej branży i realizujących proces utrzymania ruchu na danej instalacji produkcyjnej lub pomocniczej) stosownie do potrzeb. 6.3. Okoliczności i przyczyny wypadków przy pracy wymienionych w rozdziale II ust. 9 pkt. 3 niniejszej Instrukcji powstałych w komórkach organizacyjnych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku bada Zespół Powypadkowy w składzie: pracownik Działu BHP, wykonujący zadania służby bhp, Oddziałowy Społeczny Inspektor Pracy, przy współudziale kierownika komórki organizacyjnej, w której miał miejsce wypadek oraz specjalistów branżowych (pracowników służb utrzymania ruchu mechaników, automatyków, elektryków odpowiedzialnych za stan techniczny przypisanych urządzeń danej branży i realizujących proces utrzymania ruchu na danej instalacji produkcyjnej lub pomocniczej), stosownie do potrzeb. 6.4. Okoliczności i przyczyny wypadków przy pracy wymienionych w rozdziale II ust. 9 pkt. 1-3 oraz ust. 10 pkt. 1 niniejszej Instrukcji w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku badają Zespoły Powypadkowe w składzie:

Pracownik służby bhp Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o., Oddziałowy Społeczny Inspektor Pracy, przy współpracy kierowników komórek organizacyjnych lub obiektów. 6.5. Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o zdarzeniu wypadkowym Zespół jest zobowiązany przystąpić do ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, a w szczególności: a) wysłuchać wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli pozwala na to stan jego zdrowia, b) dokonać oględzin miejsca zdarzenia, a w razie potrzeby, sporządzić szkic lub fotografię, c) dokonać oględzin stanu technicznego maszyn i urządzeń oraz zbadać warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia wypadkowego, d) zebrać informacje od świadków zdarzenia, e) zasięgnąć opinii lekarza odnośnie doznanego urazu oraz w miarę potrzeby innych specjalistów (np. elektryka, automatyka, itp.). Na wniosek Zespołu Powypadkowego, kierownicy komórek organizacyjnych zobowiązani są do każdorazowego zwalniania osób ze świadczenia pracy na czas składania wyjaśnień dotyczących ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. 6.6. Zespół Powypadkowy winien wykorzystać: a) materiały zebrane przez organy prowadzące śledztwo lub dochodzenie, jeżeli materiały te zostaną mu udostępnione, b) materiały zebrane przez Zespół Awaryjny / Techniczny, powołany zgodnie z odrębnym aktem wewnętrznym dotyczącym postępowania w przypadku awarii w PKN ORLEN S.A., c) inne materiały pozwalające precyzyjnie ustalić okoliczności i przyczyny wypadku. 6.7. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, Zespół Powypadkowy sporządza Protokół powypadkowy nie później niż w ciągu

14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. 6.8. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w pracy, któremu uległ pracownik PKN ORLEN S.A. na terenie innego przedsiębiorstwa, dokonuje Zespół Powypadkowy PKN ORLEN S.A., z udziałem przedstawiciela przedsiębiorstwa, na terenie którego zaistniał wypadek. 6.9. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, któremu uległ pracownik Wykonawcy na terenie PKN ORLEN S.A. dokonuje Zespół Powypadkowy Wykonawcy, z udziałem pracownika Działu BHP jeżeli wypadek miał miejsce na terenie komórek organizacyjnych zlokalizowanych w Płocku w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku lub pracownika Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK jeżeli wypadek miał miejsce w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. 6.10. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, któremu uległ pracownik własnej stacji paliw PKN ORLEN S.A. dokonuje Zespół Powypadkowy powołany przez Prowadzącego stację, z udziałem pracownika Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. 7. Dział BHP odpowiada za: 7.1. Powiadamianie na zmianie I, II i III oraz w dni wolne od pracy o wypadkach z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowych i śmiertelnych: 7.1.1. Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, 7.1.2. Dyrektora Biura Kontroli i Bezpieczeństwa, 7.1.3. Państwową Inspekcję Pracy (Załącznik nr 4 do Instrukcji ), 7.1.4. Prokuraturę Rejonową (Załącznik nr 4 do Instrukcji ), 7.1.5. Zakładowego Społecznego Inspektora Pracy PKN ORLEN S.A. 7.2. Prowadzenie Centralnego rejestru wypadków oraz archiwizację dokumentów powypadkowych wypadków zaistniałych we wszystkich komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. 7.3. Uczestnictwo osoby kierującej Działem BHP i Pracowników Działu BHP, wykonujących zadania służby bhp w pracach Zespołów Powypadkowych.

7.4. Sporządzenie odpowiedniej ilości egzemplarzy dokumentacji powypadkowej. 7.5. Określenie wniosków profilaktycznych zapobiegających zaistnieniu podobnych zdarzeń w przyszłości. 7.6. Przygotowanie projektów Poleceń powypadkowych (Załącznik nr 6 do Instrukcji ), niezbędnych dla celów korekcyjnych/korygujących i zapobiegawczych i przedłożenie ich do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, zgodnie z upoważnieniem nadanym przez Prezesa Zarządu Dyrektora Generalnego. 7.7. Sporządzenie statystycznej karty wypadku przy pracy wg wzoru opracowanego przez GUS. 7.7.1. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. 7.7.2. Część II, uzupełniającą, statystycznej karty przekazuje się nie później niż w terminie 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku. 7.8. Przekazanie do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, sporządzonej statystycznej karty wypadku przy pracy. 7.9. Kontrolę realizacji wydanych zaleceń i poleceń powypadkowych. 7.10. Umożliwienie poszkodowanemu lub jego rodzinie wglądu do całości dokumentacji wypadku łącznie ze sporządzeniem z nich odpisów i notatek (przekazanie materiałów zawierających tajemnicę państwową lub tajemnicę Spółki odbywa się na podstawie odrębnego aktu wewnętrznego w tej sprawie). 7.11. Udział w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków pracowników Wykonawców, zaistniałych na terenie komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku. 8. Dział Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK odpowiada za: 8.1. W godzinach 7:00 15:00 powiadomienie Działu BHP o każdym

zaistniałym wypadku w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. 8.2. Powiadomienie Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 8.3. Przekazanie do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy kompletu dokumentów (oryginały) z wypadków zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. 8.4. Przekazanie do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, sporządzonej statystycznej karty wypadku przy pracy. 8.5. Przesłanie do Działu BHP kompletu zatwierdzonych dokumentów (oryginały) z wypadków zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku, celem ich archiwizacji. 8.6. Przesłanie do Działu BHP zatwierdzonej przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy statystycznej karty wypadku przy pracy. 8.7. Udział w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków pracowników Wykonawców, zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. 9. Regionalne Zespoły Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. odpowiadają za: 9.1. Uczestnictwo pracowników służby bhp w pracach Zespołów Powypadkowych. 9.2. Określenie wniosków profilaktycznych zapobiegających zaistnieniu podobnych zdarzeń w przyszłości. 9.3. Przygotowanie projektów Poleceń powypadkowych (Załącznik nr 6 do Instrukcji ), niezbędnych dla celów korekcyjnych/korygujących i zapobiegawczych i przedłożenie ich do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, zgodnie z upoważnieniem nadanym przez Prezesa Zarządu Dyrektora Generalnego. 9.4. Sporządzenie odpowiedniej ilości egzemplarzy dokumentacji powypadkowej. 9.5. W godzinach 7:00 15:00 powiadomienie o każdym zaistniałym zdarzeniu

wypadkowym osoby kierującej Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK telefon (024) 256 93 34 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego). 9.6. Dodatkowo, w razie wypadku śmiertelnego, z ciężkim uszkodzeniem ciała lub zbiorowego, powiadomienie: Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy telefon (24) 256 93 32, (z telefonu analogowego, IP i komórkowego) jeżeli wypadek zdarzył się w godzinach 7:00 15:00, właściwego terenowo Państwowego Inspektora Pracy i Prokuratora Rejonowego, Centralnego Działu Koordynacji Produkcji w Płocku przez Kierownika Regionalnego Zespołu Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. telefon alarmowy (024) 365 20 20 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego). 9.7. Ustalanie z Działem Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK kolejnych numerów protokołów powypadkowych i kolejnych numerów wypadków, na podstawie Centralnego rejestru wypadków telefon (024) 256 93 34 (z telefonu analogowego, IP i komórkowego). 9.8. Przesłanie do Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK kompletu dokumentów (oryginały) z wypadków zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku, celem przekazania ich do zatwierdzenia. 9.9. Sporządzenie statystycznej karty wypadku przy pracy według wzoru opracowanego przez GUS. 9.9.1. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. 9.9.2. Część II, uzupełniającą, statystycznej karty przekazuje się nie później niż w terminie 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku. 9.10. Przesłanie do Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK sporządzonej statystycznej karty wypadku przy pracy celem przekazania jej

do zatwierdzenia przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 9.11. Umożliwienie poszkodowanemu lub jego rodzinie wglądu do dokumentacji wypadku znajdującej się w posiadaniu Zespołu Powypadkowego, łącznie ze sporządzeniem z nich odpisów i notatek (przekazanie materiałów zawierających tajemnicę państwową lub tajemnicę Spółki odbywa się na podstawie odrębnego aktu wewnętrznego w tej sprawie). 9.12. Wykonanie kopii kompletu dokumentów z wypadków zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku dla potrzeb Regionalnego Zespołu Prewencji Spółki ORLEN Eko Sp. z o.o. 9.13. Kontrolę realizacji wydanych zaleceń i poleceń powypadkowych. 9.14. Przekazanie do Działu BHP, za pośrednictwem Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK, zbiorczego zestawienia wszystkich zgłoszonych wypadków w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą, Zakładem PTA we Włocławku i na własnych stacjach paliw PKN ORLEN S.A. 10. Wykonawcy (przedsiębiorstwa zewnętrzne wykonujące prace na terenie PKN ORLEN S.A. na podstawie zawartych umów): 10.1. Zgłaszają pisemnie do Działu BHP w przypadku wykonywania prac na terenie komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku lub do Regionalnych Zespołów Prewencji spółki ORLEN Eko Sp. z o.o. w przypadku wykonywania prac w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku, wszystkie wypadki swoich pracowników oraz ilości przepracowanych roboczogodzin na terenie PKN ORLEN S.A. w celu właściwego ustalenia wskaźnika wypadkowości TRR. 11. Prowadzący stacje paliw 11.1. Zgłaszają pisemnie do Regionalnych Zespołów Prewencji ORLEN Eko Sp. z o.o. wszystkie wypadki przy pracy pracowników własnych stacji paliw (CODO) oraz ilości przepracowanych roboczogodzin w celu właściwego

ustalenia wskaźnika wypadkowości TRR. IV. TRYB POSTĘPOWANIA OBOWIĄZUJĄCY PRZY SPORZĄDZANIU I ZATWIERDZANIU PROTOKOŁÓW POWYPADKOWYCH 1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku nie później niż w ciągu 14 dni od powzięcia wiadomości o wypadku Zespół Powypadkowy sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany dalej Protokołem powypadkowym według obowiązującego wzoru, stanowiącego Załącznik nr 5 do Instrukcji. 2. Stwierdzenie w protokole, że zaistniały wypadek nie jest wypadkiem przy pracy, lub że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawa pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku przy pracy, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania odpowiednich dowodów stanowiących podstawę takich stwierdzeń. 3. Do protokołu powypadkowego, pozostającego w aktach Działu BHP (oryginał) dołącza się pisemne wyjaśnienia poszkodowanego, pisemne informacje świadków wypadku, pisemne opinie lekarza, biegłych i specjalistów, szkice i fotografie miejsca wypadku, itp. Dla komórek organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku kopie tych dokumentów pozostają w aktach odpowiedniego Regionalnego Zespołu Prewencji Spółki ORLEN Eko Sp. z o.o. i w Dziale Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK. 4. Zespół Powypadkowy jest zobowiązany zapoznać poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny z treścią protokołu powypadkowego. Poszkodowany pracownik lub uprawniony członek rodziny ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, o czym Zespół Powypadkowy jest zobowiązany poinformować, zapoznając go z treścią protokołu. 5. Fakt zapoznania się poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny z treścią protokołu oraz wniesienia ewentualnych uwag (pisemnie) winien być potwierdzony jego podpisem. 6. Załącznikami do protokołu powypadkowego są także pisemne zastrzeżenia, o których mowa w rozdziale IV ust. 4 niniejszej Instrukcji, jeżeli zostały

zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny oraz odrębne stanowisko członka Zespołu powypadkowego, o którym jest mowa w rozdziale IV ust. 7 niniejszej Instrukcji. 7. W przypadku rozbieżności zdań członków Zespołu Powypadkowego, o ostatecznej treści protokołu decyduje zatwierdzający go Dyrektor Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, zgodnie z upoważnieniem nadanym przez Prezesa Zarządu Dyrektora Generalnego. 8. Protokół powypadkowy powinien być zatwierdzony w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia. 9. W przypadku gdy: zostały zgłoszone zastrzeżenia do treści protokołu powypadkowego przez poszkodowanego pracownika, uprawnionego członka rodziny lub organizacje związkowe, protokół powypadkowy nie odpowiada warunkom określonym w rozdziale IV ust. 1 7 niniejszej Instrukcji lub zawiera nieprawidłowe stwierdzenia, Dyrektor Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy zatwierdzający protokół powypadkowy może zwrócić niezatwierdzony protokół w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go przez Zespół Powypadkowy, który badał wypadek. 10. Zespół Powypadkowy, po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, sporządza nie później niż w ciągu 5 dni nowy protokół powypadkowy, do którego dołącza niezatwierdzony protokół. 11. Protokół powypadkowy winien być niezwłocznie doręczony poszkodowanemu lub jego rodzinie (w przypadku wypadku śmiertelnego lub braku zdolności poszkodowanego do czynności prawnych) wraz z pouczeniem o przysługującym trybie odwołania się od ustaleń zawartych w protokole, a także zakładowym organizacjom związkowym, jeśli tego zażądają. 12. Liczba egzemplarzy, w jakiej sporządzany jest protokół powypadkowy, zależy od rodzaju wypadku. Standardowo otrzymują go: Dział BHP egzemplarz archiwalny (oryginały), Dział Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK (kopia całej dokumentacji) w przypadku wypadków w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we

Włocławku, odpowiedni Regionalny Zespół Prewencji Spółki ORLEN Eko Sp. z o.o. (kopia całej dokumentacji) w przypadku wypadków w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku. Poszkodowany (kopia protokołu), Kierownik komórki organizacyjnej, w której zaistniał wypadek (kopia protokołu), właściwa komórka organizacyjna w spółce ORLEN Księgowość Sp. z o.o., realizująca, na podstawie umowy zawartej z PKN ORLEN S.A., zadania związane z obsługą wynagrodzeń pracowników PKN ORLEN S.A. (kopia kompletu dokumentacji powypadkowej poświadczona za zgodność z oryginałem), Zakładowy Społeczny Inspektor Pracy (kopia protokołu), 13. Protokół powypadkowy z wypadków z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowych i śmiertelnych dodatkowo należy przesłać do: Państwowej Inspekcji Pracy, Prokuratury Rejonowej, przesyłając jednocześnie kopie do Dyrektora Biura Kontroli i Bezpieczeństwa. V. TRYB ODWOŁANIA SIĘ OD USTALEŃ PROTOKOŁU POWYPADKOWEGO PRZYSŁUGUJĄCY POSZKODOWANEMU PRACOWNIKOWI 1. Jeżeli pracownik lub jego rodzina ma w tym interes prawny, aby ustalenia protokołu powypadkowego zostały zmienione, a w szczególności, jeżeli w protokole według oceny pracownika bezpodstawnie stwierdzono, że: a) nie uległ on wypadkowi, b) wypadek nie został uznany za wypadek przy pracy, c) przyczyną wypadku były okoliczności mogące pozbawić go prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy, może wystąpić do Sądu Rejonowego z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy. 2. Z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy przez Sąd Rejonowy pracownik może wystąpić także wówczas, gdy zakład pracy mimo zgłoszenia żądania nie sporządził protokołu powypadkowego w obowiązującym terminie.

VI. REJESTR I ZABEZPIECZENIE DOKUMENTACJI DOTYCZĄCEJ WYPADKÓW PRZY PRACY 1. Prowadzenie, opartego na zatwierdzonych protokołach powypadkowych Centralnego rejestru wypadków, należy do obowiązków Działu BHP. 2. Zabezpieczenie (archiwizacja) dokumentacji wszystkich wypadków przy pracy, zaistniałych w komórkach organizacyjnych zlokalizowanych w Płocku, w Warszawie i w Zakładzie PTA we Włocławku oraz w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku, przez okres 10 lat należy do obowiązków Działu BHP. Regionalne Zespoły Prewencji Spółki ORLEN Eko Sp. z o.o., zgodnie z zapisami umowy zawartej z PKN ORLEN S.A., przechowują kopie dokumentacji wypadków zaistniałych w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku przez 5 lat. 3. Poszczególne komórki organizacyjne rejestrują każde zdarzenie wypadkowe w Rejestrze wypadków przy pracy, którego wzór stanowi Załącznik nr 7 do Instrukcji. VII. WYDAWANIE ZALECEŃ I POLECEŃ POWYPADKOWYCH ORAZ KONTROLA ICH REALIZACJI. 1. Wnioski profilaktyczne ustalone w protokole powypadkowym mają moc obowiązującą poleceń służbowych. 2. W razie zaistnienia wypadków wymienionych w rozdziale II ust. 11 pkt. 1 3 polecenie powypadkowe (Załącznik nr 6 do Instrukcji ) wydaje zatwierdzający protokół powypadkowy Dyrektor Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, zgodnie z upoważnieniem nadanym przez Prezesa Zarządu Dyrektora Generalnego. 3. Po upływie wyznaczonych terminów, osoby odpowiedzialne za realizację wniosków profilaktycznych wskazanych w protokole powypadkowym zobowiązane są do pisemnego informowania Działu BHP o ich realizacji, a w komórkach organizacyjnych PKN ORLEN S.A. zlokalizowanych poza Płockiem, Warszawą i Zakładem PTA we Włocławku Działu Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK poprzez Regionalne Zespoły Prewencji

ORLEN Eko Sp. z o.o. VIII. ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKRESIE ZAPEWNIENIA OPIEKI NAD POSZKODOWANYM W ZDARZENIU WYPADKOWYM. 1. Niniejsze zasady wprowadza się w celu zapewnienia opieki nad poszkodowanym w zdarzeniu wypadkowym w zakładzie oraz po udzieleniu pomocy w szpitalu. 2. Wprowadzenie i przestrzeganie zasad jest niezbędne do wyeliminowania przypadków, w których poszkodowany po wyjściu ze szpitala i braku opieki ze strony rodziny, pozostanie w uszkodzonym ubraniu ochronnym, często bez odzieży wierzchniej (w okresie zimowym) oraz bez dokumentów i pieniędzy na powrót do domu lub zakładu. 3. Opieka nad poszkodowanym w zdarzeniu wypadkowym w pracy polega na towarzyszeniu mu (asyście) w drodze z miejsca pracy, w którym zdarzył się wypadek do szpitala oraz w szpitalu, a także po wyjściu poszkodowanego ze szpitala do czasu: a) przybycia członka rodziny poszkodowanego, b) powrotu do miejsca pracy, jeśli stan zdrowia poszkodowanego na to pozwala, c) powrotu do domu, jeśli stan zdrowia poszkodowanego na to pozwala w przypadku gdy członkowie rodziny lub najbliżsi nie przybędą do poszkodowanego. 4. W godzinach pracy w dni robocze zobowiązanym do zapewnienia poszkodowanemu opieki jest kierownik komórki organizacyjnej poszkodowanego, a w razie jego nieobecności osoba go zastępująca. 5. Zaleca się zapewnienie opieki nad poszkodowanym w zdarzeniu wypadkowym w pracy w godzinach pracy w spółkach Grupy Kapitałowej ORLEN, mających siedziby na terenie zakładu produkcyjnego w Płocku oraz Zakładu PTA we Włocławku. Pracownik Centralnego Działu Koordynacji Produkcji będący na zmianie zawiadamia osoby wymienione w wykazie, o którym mowa w rozdziale VIII ust. 13. 6. W przypadku, gdy wypadek wydarzy się w zakładzie produkcyjnym w Płocku w godzinach 15:00 6:00 rano dnia następnego oraz w dni wolne od pracy, osobą zobowiązaną do zapewnienia opieki poszkodowanemu jest pracownik Centralnego Działu Koordynacji Produkcji, będący w tym czasie na zmianie, który:

a) zawiadamia o wypadku kierownika komórki organizacyjnej, w której wydarzył się wypadek, b) towarzyszy pracownikowi: w drodze do szpitala i w szpitalu do czasu przybycia kierownika komórki organizacyjnej lub osoby przez niego wyznaczonej, albo członka rodziny poszkodowanego, zwolnionemu ze szpitala w czasie powrotu do domu lub miejsca pracy w przypadku, gdy nikt nie przybędzie do poszkodowanego. 7. W przypadku, gdy zdarzenie wypadkowe zaistnieje w Zakładzie PTA we Włocławku lub na terminalach paliw, w godzinach 15:00 6:00 rano dnia następnego oraz w dni wolne od pracy, osobą zobowiązaną do zapewnienia opieki poszkodowanemu jest osoba wyznaczona do kierowania pracownikami przez Kierownika Wydziału w Zakładzie PTA lub Kierownika Terminala, albo sam Kierownik w przypadku braku możliwości wyznaczenia takiej osoby. 8. Jeśli wypadek wydarzy się w godzinach 15:00 6:00 rano dnia następnego oraz w dni wolne od pracy na terenie spółek Grupy Kapitałowej ORLEN, mających siedziby na terenie zakładu produkcyjnego w Płocku lub Zakładu PTA we Włocławku, pracownik Centralnego Działu Koordynacji Produkcji będący w tym czasie na zmianie zawiadamia osoby wymienione w wykazie, o którym mowa w rozdziale VIII ust. 13. 9. Kierownik komórki organizacyjnej lub osoba go zastępująca zawsze powinni zostać powiadomieni o wszystkich zdarzeniach wypadkowych. 10. Zabrania się pozostawiania poszkodowanego po zdarzeniu wypadkowym bez zapewnienia mu opieki w miejscu pracy i poza nim. 11. Koszty związane z zapewnieniem opieki poszkodowanemu po wypadku w pracy ponosi komórka organizacyjna, w której zaistniało zdarzenie wypadkowe, w zakresie objętym niniejszym zarządzeniem. 12. Wszelkie odstępstwa od zasad ujętych w niniejszym zarządzeniu wymagają pisemnej zgody Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 13. Spółki Grupy Kapitałowej ORLEN, mające siedziby na terenie zakładu produkcyjnego w Płocku oraz Zakładu PTA we Włocławku, zobowiązane są w terminie 14 dni od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia do przekazania

osobie kierującej Centralnym Działem Koordynacji Produkcji wykazu osób odpowiedzialnych za opiekę nad poszkodowanym w zdarzeniu wypadkowym w pracy. 14. Niniejsze zasady mogą być wykorzystywane w pozostałych spółkach Grupy Kapitałowej ORLEN, z uwzględnieniem dokumentów korporacyjnych i przepisów wewnętrznych obowiązujących w tych spółkach. IX. ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU WYPADKÓW. 1. Świadczenia z tytułu wypadków przysługujące pracownikowi reguluje Ustawa z dnia 30.10.2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późniejszymi zmianami). Sprawy te nie wchodzą w zakres niniejszej Instrukcji i są prowadzone przez właściwą komórkę organizacyjną w spółce ORLEN Księgowość Sp. z o.o., realizującą, na podstawie umowy zawartej z PKN ORLEN S.A., zadania związane z obsługą wynagrodzeń pracowników PKN ORLEN S.A. 2. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. 3. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. X. ZGŁOSZENIE ZAGROŻEŃ BEZPIECZEŃSTWA PRACY 1. W ramach współudziału załogi w kształtowaniu bezpiecznych warunków pracy każdy pracownik PKN ORLEN S.A. jest zobowiązany zgłaszać zagrożenia bezpieczeństwa pracy. 2. Zgłoszenie odbywa się poprzez: przełożonego pracownika zgłaszającego zagrożenie bezpieczeństwa pracy, intranet\portal BHP korzystając z banera: Zgłoś zagrożenie bezpieczeństwa pracy,

przesłanie wiadomości e-mail na adres: bhp@orlen.pl. 3. Wszystkie zgłoszone przy użyciu jednego z wymienionych wyżej sposobów zagrożenia bezpieczeństwa pracy trafiają do kierownika komórki organizacyjnej pracownika zgłaszającego zagrożenie. 4. Kierownik komórki organizacyjnej dokonuje analizy zgłoszonego zagrożenia i rekomenduje podjęcie odpowiednich działań służących rozwiązaniu problemu. 5. Centralny rejestr zgłoszonych zagrożeń bezpieczeństwa prowadzony jest na Portalu BHP. 6. Rejestr jest nadzorowany przez wyznaczonych pracowników Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. 7. Każdy pracownik PKN ORLEN S.A. może sprawdzić stan realizacji swojego zgłoszenia poprzez: swojego przełożonego, intranet\portal BHP. XI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Przy wypadkach z ciężkim uszkodzeniem ciała, zbiorowych i śmiertelnych, równolegle z pracą Zespołu Powypadkowego może podjąć pracę Zespół Awaryjny / Techniczny, powołany zgodnie z ustaleniami aktualnie obowiązującego aktu wewnętrznego dotyczącego postępowania w przypadku awarii w PKN ORLEN S.A. Zespół niezwłocznie sporządza protokół, który stanowi istotny element ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. 2. Podczas dokonywania oględzin miejsca zdarzenia należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wypadku.

Załącznik nr 1 do Instrukcji K A R T A Z G Ł O S Z E N I A W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y A. Dane szczegółowe Nazwa przedsiębiorstwa Imię i nazwisko kierownika przedsiębiorstwa Imię i nazwisko kierownika komórki organizacyjnej Imię i nazwisko poszkodowanego Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Adres zamieszkania PESEL NIP Seria i nr dowodu tożsamości Obywatelstwo Rodzaj zatrudnienia Posiadane kwalifikacje (wykształcenie) Zawód wyuczony Zawód wykonywany Ogółem lat pracy Liczba lat pracy w przedsiębiorstwie od kiedy od kiedy Liczba lat pracy na stanowisku, na którym nastąpił wypadek Przeszkolenie wstępne bhp (data) stanowiskowe (data) Ostatni instruktaż (data) Ostatnie szkolenie okresowe (data) Wstępne badanie lekarskie (data) Okresowe badanie lekarskie (data) Przeciwwskazania lekarskie dotyczące zatrudnienia: tak nie Data wypadku dzień tyg. godz. zm. Godzina podjęcia pracy w dniu wypadku Obowiązująca norma czasu pracy poszkodowanego w dniu wypadku Dokładne miejsce wypadku Czy wypadek zdarzył się przy czynnościach wchodzących stale w zakres wykonywanej pracy zawodowej? tak nie Widzialność w momencie i miejscu wypadku: 1. dobra 2. średnia 3. słaba 4. zła Temperatura otoczenia Hałas Stan powietrza (rodzaj zanieczyszczeń, toksyczność) Kiedy poszkodowany przerwał pracę? B. Opis wypadku......... Str. 1

.............................. Przyczyna wypadku: a) bezpośrednia... b) pośrednia... Świadkowie wypadku Lp. Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania 1. 2. 3. C. Adnotacje lekarza (Podstawa prawna: art. 3. ust 1. Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2002 r. nr 199, poz. 1673 z poźn. zm.), 7. ust. 1. pkt 5 oraz 12. ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. z 2009 r. nr 105, poz. 870)). 1. Rodzaj i miejsce urazu... 2. Przybliżony okres choroby (dni)... 3. Zwolnienie lekarskie od dnia... 4. Przydziela się do lekkiej pracy na dni... 5. Jest zdolny do pracy... Podpis pracownika służby bhp Podpis lekarza Podpis kierownik kom. org. (miejscowość) UWAGA: Należy wypełnić dokładnie wszystkie rubryki dnia r. Str. 12

Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. ul. Chemików 7. 09 411 Płock (nazwa lub pieczęć zakładu pracy) (miejscowość) Załącznik nr 2 do Instrukcji dnia (data) W y j aśnienia p o s z k o d o w a n e g o Załącznik nr... do protokołu nr... I. DANE PERSONALNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko... 2. Imię ojca... 3. Data urodzenia... 4. Miejsce urodzenia... 5. Miejsce zamieszkania... województwo... 6. Data i godzina wypadku... 7. Miejsce powstania wypadku... 8. Zawód wykonywany... 9. Przeszkolenie w zakresie BHP... 10. NIP... PESEL... 11. Dokument tożsamości (seria-nr)... 12. Staż pracy na stanowisku... Imię i nazwisko... II. SPISUJĄCY WYJAŚNIENIA stanowisko.................................................................. Str. 1

..................................................................................................................

(podpis poszkodowanego - pkt I) (podpis spisującego wyjaśnienia - pkt II Str. 2

Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. ul. Chemików 7. 09 411 Płock (nazwa lub pieczęć zakładu pracy) (miejscowość) Załącznik nr 3 do Instrukcji dnia (data) I n f o r m a c j e ś w i a d k a w y p a d k u Załącznik nr... do protokołu nr... I. DANE PERSONALNE ŚWIADKA 1. Imię i nazwisko... 2. Imię ojca... 3. Data urodzenia... 4. Miejsce urodzenia... 5. Miejsce zamieszkania... województwo... 6. Data i godzina wypadku... 7. Miejsce powstania wypadku... 8. Zawód wykonywany... 9. Przeszkolenie w zakresie BHP... Imię i nazwisko... II. SPISUJĄCY INFORMACJE stanowisko... Str. 1

(podpis świadka - pkt I) (podpis spisującego informacje - pkt II Str. 2

Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. ul. Chemików 7. 09 411 Płock (nazwa lub pieczątka pracodawcy) (miejscowość) Załącznik nr 4 do Instrukcji dnia / / Do M E L D U N E K o katastrofie / wypadku / zdarzeniu potencjalnie wypadkowym* indywidualnym zbiorowym katastrofie ze skutkiem śmiertelnym z ciężkim uszkodzeniem ciała Data zaistniałego zdarzenia Godzina Liczba poszkodowanych Lp. Imię i nazwisko poszkodowanego Skutki Śm/C/L Wiek Stanowisko 1. 2. 3. 4. 5. Miejsce zdarzenia:. Wstępne okoliczności i przyczyny zdarzenia:... (data i godzina) (podpis zgłaszającego) * Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do Instrukcji

Polski Koncern Naftowy ORLEN S.A. ul. Chemików 7. 09 411 Płock... (nazwa lub pieczątka pracodawcy) Załącznik nr 6 do Instrukcji..., dnia....../.../... POLECENIE POWYPADKOWE nr Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i Higieny Pracy W celu zapobieżenia podobnym wypadkom, jaki zaistniał w dniu w komórce organizacyjnej któremu uległ(a) Pan(i) zatrudniony(a) na stanowisku p o l e c a m :

Załącznik nr 7 do Instrukcji R E J E S T R W Y P A D K Ó W P R Z Y P R A C Y... (komórka organizacyjna) Nr i data sporządzenia protokołu Imię i nazwisko poszkodowanego Data, godz. i miejsce wypadku, Skutki wypadku Jest wypadk. przy pracy tak/nie nr Opis okoliczności wypadku Data przekazania wniosku do ZUS Absencja chorobowa Inne informacje (realizacja wniosków profilakt.)

Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada Załącznik nr 8 do Instrukcji K A R T A W Y P A D K U I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1) 1. Imię i nazwisko lub nazwa... 2. Adres siedziby... 3. NIP... REGON... PESEL... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)... rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko poszkodowanego... 2. PESEL... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)... rodzaj dokumentu seria numer 3. Data i miejsce urodzenia...... 4. Adres zamieszkania...... 5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 z późniejszymi zmianami)....... III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek...... 2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu..............................

3. Świadkowie wypadku: a)... b)... imię i nazwisko miejsce zamieszkania 4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt.... 3) ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)......... 5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)...... 6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie zamieścić informację o tym fakcie)......... IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku... imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis 2. Kartę sporządzono w dniu... a)... nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty wypadku pieczątka, jeżeli ją posiada b)... imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada 3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:......... 4. Kartę wypadku odebrano w dniu... podpis uprawnionego 5. Załączniki:...... 1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe. 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Główne wymogi zarządzenia Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 8/DG/2013 Pamiętaj Każdy pracownik PKN ORLEN S.A. jest zobowiązany zgłaszać wszystkie zdarzenia wypadkowe, które miały miejsce w pracy. Numery telefonów: Dział BHP 922 (z tel. analogowego i IP), lub (024) 365 22 25 (z tel. analogowego, IP i komórkowego), Dział Koordynacji Prewencji BHP i P.Poż. w Regionach i GK (024) 256 93 34 (z tel. analogowego, IP i komórkowego). Zakładowa Straż Pożarna (024) 365 70 32 lub (024) 365 70 33 (z tel. analogowego, IP i komórkowego), Centralny Dział Koordynacji Produkcji w Płocku 920 (z tel. analogowego i IP) lub (024) 365 20 20 (z tel. analogowego, IP i komórkowego), Za zdarzenie wypadkowe uważa się każde zdarzenie, które nastąpiło podczas obowiązków wykonywanych w regulaminowym czasie pracy, i w wyniku którego nastąpił uraz wymagający interwencji służb medycznych. Za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie: nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. W ciągu najbliższego dnia roboczego po zaistniałym zdarzeniu wypadkowym kierownik komórki organizacyjnej kompletuje dane niezbędne do sporządzenia protokołu powypadkowego i gromadzi materiały stanowiące dokumentację wypadku (karta zgłoszenia wypadku przy pracy, pisemne wyjaśnienia i informacje, oświadczenia, dowody rzeczowe, itp.)

Zadaniem Zespołu Powypadkowego jest ustalenie: czy wypadek wyczerpuje wymogi definicji wypadku przy pracy, okoliczności i przyczyn wypadku oraz wniosków profilaktycznych z niego wypływających. Dla wyeliminowania przypadków, w których poszkodowany po wyjściu ze szpitala pozostanie w uszkodzonym ubraniu ochronnym, często bez odzieży wierzchniej (w okresie zimowym) oraz bez dokumentów i pieniędzy na powrót do domu lub zakładu, należy zabezpieczyć mu właściwą opiekę. Każdy pracownik PKN ORLEN S.A. jest zobowiązany zgłaszać zagrożenia bezpieczeństwa pracy. Zgłoszenie odbywa się poprzez: Kierownika zgłaszającego pracownika, Intranet\Portal BHP korzystając z banera: Zgłoś zagrożenie bezpieczeństwa pracy, przesłanie wiadomości e-mail na adres: bhp@orlen.pl. Kierownik komórki organizacyjnej dokonuje analizy zgłoszonego zagrożenia i rekomenduje podjęcie odpowiednich działań służących rozwiązaniu problemu. Sprawdź Stan realizacji zaleceń i poleceń powypadkowych wraz z upływem wyznaczonych terminów. Stan realizacji swojego zgłoszenia poprzez: swojego Kierownika, Intranet\Portal BHP.