Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej...... (adres urzędu) 1 Wniosek o wpis lub zmianę wpisu do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji 2 WNIOSEK O 3 : wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego albo zmianę wpisu w rejestrze jednostek samorządu terytorialnego albo wykreślenie z rejestru jednostek samorządu terytorialnego prowadzonego przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej pod numerem 1. Nazwa jednostki samorządu terytorialnego 2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy A. DANE WNIOSKODAWCY 3. Firma lub nazwa wnioskodawcy zmiana* Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 1/7
4. Siedziba i adres wnioskodawcy 4 zmiana* a) Kod pocztowy b) Poczta c) Miejscowość d) Gmina e) Powiat f) Województwo g) Ulica h) Numer domu i) Numer lokalu j) Numer telefonu k) Numer faksu** l) e-mail** 5. Adres do korespondencji wnioskodawcy 5 zmiana* a) Kod pocztowy b) Poczta c) Miejscowość d) Ulica e) Numer domu f) Numer lokalu 6. Oznaczenie formy prawnej prowadzenia przez jednostkę samorządu terytorialnego działalności w zakresie telekomunikacji zmiana* 1) jednostka samorządu terytorialnego a) gmina b) powiat c) województwo 2) porozumienie jednostek samorządu terytorialnego 3) związek jednostek samorządu terytorialnego 4) stowarzyszenie jednostek samorządu terytorialnego 5) fundacja, której fundatorem jest jednostka samorządu terytorialnego 6) porozumienie komunalne 7) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 8) spółka akcyjna 9) spółdzielnia z udziałem jednostki samorządu terytorialnego 10) partnerstwo publiczno-prywatne 6 : a) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością b) spółka akcyjna c) spółka komandytowa d) spółka komandytowo-akcyjna e) inna forma: Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 2/7
7. Firma lub nazwa podmiotu prowadzącego działalność w zakresie telekomunikacji*** 8. Siedziba i adres podmiotu prowadzącego działalność w zakresie telekomunikacji 7 9. Nazwa organu stanowiącego, nr i data podjęcia uchwały organu stanowiącego 8 10. Numer właściwego rejestru, w którym zarejestrowany jest wnioskodawca 11. Nazwa organu rejestrowego 12. Adres organu rejestrowego a) Kod pocztowy b) Poczta c) Miejscowość d) Ulica e) Numer domu f) Numer lokalu B. OSOBA UPOWAśNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z PREZESEM UKE 9 13. Imię 14. Nazwisko 15. Firma zmiana* 16. Siedziba 17.Kod pocztowy 18. Poczta 19. Miejscowość 20. Ulica 21. Numer domu 22. Numer lokalu 23. Numer telefonu 24. Numer faksu** 25. e-mail** C. OSOBA UPOWAśNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ W NAGŁYM PRZYPADKU 10 26. Imię 27. Nazwisko zmiana* 28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Miejscowość 31. Ulica 32. Numer domu 33. Numer lokalu 34. Numer telefonu 35. Numer faksu** 36. e-mail** Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 3/7
D. OGÓLNY OPIS DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE TELEKOMUNIKACJI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK R 11 Z 12 I. Dostarczanie sieci telekomunikacyjnej opis sieci 37. Stacjonarna publiczna sieć telefoniczna 38. Sieć transmisji danych 39. Radiowa sieć przywoławcza 40. Sieć satelitarna 41. Inna sieć telekomunikacyjna (wskazać rodzaj sieci) II. Świadczenie usług telekomunikacyjnych opis usługi 42. Publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telefonicznej 43. Usługa dzierŝawy łączy telekomunikacyjnych 44. Usługa transmisji danych 45. Usługa zapewniania dostępu do sieci Internet 46. Usługa bezpłatnego dostępu do Internetu 47. Usługa dostępu do Internetu w zamian za opłatę niŝszą niŝ cena rynkowa 48. Usługa przywoławcza świadczona w radiowej sieci przywoławczej 49. Usługa telekomunikacyjna świadczona w sieci satelitarnej 50. Usługa telefoniczna w sieci telewizji kablowej 51. Usługa tranzytu połączeń telefonicznych w technologii VoIP z wykorzystaniem numeru dostępu NDS 52. Inne usługi (wskazać rodzaj usługi). 53. Usługa telekomunikacyjna sprzedawana we własnym imieniu i na własny rachunek, świadczona przez innego dostawcę usług: a) telefoniczna świadczona w publicznej stacjonarnej sieci telefonicznej b) telefoniczna świadczone w publicznej ruchomej sieci telefonicznej c) transmisja danych d) zapewnienie dostępu do sieci Internet e) dzierŝawy łączy telekomunikacyjnych Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 4/7
f) Inna usługa (wskazać rodzaj) III. Dostarczanie udogodnień towarzyszących opis udogodnienia 54. Udogodnienia towarzyszące (proszę wskazać rodzaj udogodnień) IV. Pozostała działalność w zakresie telekomunikacji 55. Budowa infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych 56. Eksploatowanie infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych 57. Nabywanie praw do infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych 58. Inne usługi (wskazać rodzaj usługi). E. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE TELEKOMUNIKACJI 59.............. F. PRZEWIDYWANA DATA rozpoczęcia działalności w zakresie telekomunikacji lub zaprzestania działalności w zakresie telekomunikacji 13 dzień miesiąc rok G. LISTA ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 5/7
H. PODPIS WNIOSKODAWCY/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ 60. Miejscowość i data sporządzenia wniosku 61. Podpis i pieczęć osoby reprezentującej/ osób reprezentujących wnioskodawcę ADNOTACJE URZĘDOWE OŚWIADCZENIE Oświadczenie wnioskodawcy: Świadomy odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 6 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego są zgodne z prawdą; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie telekomunikacji, której dotyczy wniosek, wynikające z ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych (Dz. U. Nr 106, poz. 675) oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. nr 171, poz. 1800, z późn. zm.) a) Firma lub nazwa wnioskodawcy, jego siedziba i adres b) Oznaczenie miejsca i daty złoŝenia oświadczenia c) Imię i nazwisko, pełniona funkcja i podpis osoby reprezentującej/osób reprezentujących wnioskodawcę Objaśnienia do wniosku * Pole naleŝy zaznaczyć w przypadku, gdy pewne dane uległy zmianie w stosunku do danych wykazanych we wcześniej złoŝonym wniosku. ** Wypełnienie rubryki jest nieobowiązkowe *** Wypełnić, jeŝeli nie zaznaczono Ŝadnego z punktów 6.1 wniosku. 1 Wniosek kieruje się na adres Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Warszawie lub Delegatury Urzędu Komunikacji Elektronicznej właściwej miejscowo ze względu na siedzibę wnioskodawcy. Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 6/7
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Wpis na podstawie art. 10 ust. 1a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne w związku z art. 5 ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych, dotyczy działalności w zakresie telekomunikacji, o której mowa w art. 3 ust. 1 ustawy o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych. W przypadku wnioskowania o zmianę wpisu w rejestrze jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji wypełnia się tylko pola, które ulegają zmianie. NaleŜy wpisać siedzibę i adres wnioskodawcy zgodny z adresem podanym do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru. NaleŜy uzupełnić, jeŝeli adres do korespondencji jest róŝny od adresu wnioskodawcy podanego w punkcie 4 wniosku. Zgodnie z art. 7 i 14 ust. 1 ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publicznoprywatnym (Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 100). Uzupełnić, o ile jest to siedziba i adres inne niŝ podane w punkcie 4 wniosku. Nazwa organu stanowiącego, numer uchwały organu stanowiącego, data podjęcia uchwały, zgodnie z art. 3 ust 5 ustawy o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych. Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 5 w związku z art. 13a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne powinna to być osoba upowaŝniona do kontaktowania się z Prezesem UKE w imieniu wnioskodawcy lub innego podmiotu wykonującego zadania z zakresu uŝyteczności publicznej, w przypadku osoby fizycznej naleŝy wypełnić pola 13 i 14 a w przypadku osoby prawnej pola 15 i 16. Pozostałe pola 17-22 są obowiązkowe. Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 6, w związku z art. 13a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne, powinna to być osoba fizyczna upowaŝniona do kontaktowania się w imieniu wnioskodawcy lub innego podmiotu uprawnionego w nagłym przypadku związanym z funkcjonowaniem sieci telekomunikacyjnej lub świadczeniem usługi telekomunikacyjnej, której dotyczy wniosek. W kolumnie R zaznaczyć działalność w zakresie telekomunikacji, którą wnioskodawca zamierza wykonywać. W kolumnie Z zaznaczyć działalność w zakresie telekomunikacji, którą wnioskodawca zaprzestał wykonywać. Niepotrzebne skreślić. Za przewidywaną datę rozpoczęcia działalności uznaje się datę rozpoczęcia wykonywania tej ze zgłaszanych działalności, którą rozpocznie się wykonywać w pierwszej kolejności. Pole wypełnia się w przypadku zmian danych w polach oznaczonych lit. A, B, C, D, E. Wniosek o wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji Strona 7/7