*WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM Grudziądz.................... (Data złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ STYPENDIUM SOCJALNE I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY:................ (Nr albumu)................ (Nazwisko) (Imię 1) (Imię 2)................. (seria i nr dowodu osobistego) (Nip) (Pesel) II. Adres:.......... (Kod pocztowy) (Miejscowość) (Ulica) (Nr domu / mieszkania).................. (Województwo) (Tel. Kontaktowy) (Adres e-meil) III. UZADADNIENIE WNIOSKU: (KRÓTKO OPISAĆ SYTUACJĘ MATERIALNĄ RODZINY) IV. DANE DOTYCZĄCE STUDIÓW:....................................................... STACJONARNY/NIESTACJONARNY* (Kierunek studiów) (Tryb studiów) (Rok studiów) (Semestr) Czy pobierał/a Pan/i wcześniej stypendium socjalne: TAK/NIE*, na którym semestrze........... Czy ukończył/a Pan/i inny kierunek studiów: TAK/NIE* Czy ubiegał/a się Pan/i o przyznanie lub pobierał/a świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku: TAK/NIE* *NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ V. DANE DOTYCZĄCE KONTA: Proszę o przekazywanie środków pieniężnych na konto:................... (Nazwa banku) - - - - - - (Nr konta) 1
VI. INFORMACJE O RODZINIE WNIOSKODAWCY I DOCHODZIE CZŁONKÓW RODZINY: - Wypełnia wnioskodawca. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że moja rodzina składa się z następujących osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa Miejsce zatrudnienia, miejsce nauki Rodzaj dochodu lub jego brak (proszę wpisać np. umowa o pracę, umowa zlecenie, staż, renta, emerytura, gospodarstwo rolne, umowa o dzieło, bezrobotny, niepracujący) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.... Pouczenie: za członków rodziny uważa się: a) studenta, b) małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, c) rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. Uwaga: Osób wymienionych w pkt c nie wlicza się do rodziny i nie uwzględnia ich dochodów w przypadku, gdy student spełnia wskazane w ustawie prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r. nr 164 poz. 1365, z późn. zm. art. 179 ust. 6) warunki do uznania go za samodzielnego finansowo. Student uwzględnia wówczas jedynie dochody własne, jego małżonka i dzieci. Student jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki: 1. posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, 2. posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, 3. jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt. 1 i 2, nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( jest to kwota 782,60 zł.), 4. nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź jednym z nich. 2
VII. ZAŁĄCZNIKI: Do wniosku załączam następujące dokumenty dotyczące sytuacji materialnej:* A. DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY PRZYCHÓD W ROKU UBIEGŁYM Z NP. UMÓW O PRACĘ, UMÓW, ZLECEŃ, UMÓW O DZIEŁO, STAŻY, RENTY, EMERYTURY ITP. zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i członków jego rodziny za ubiegły rok kalendarzowy, opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór załącznik nr 1A; - jeśli zaświadczenie z US nie jest zgodne z wzorem, wówczas proszę przedłożyć deklarację np. PIT37, PIT36 z pieczątką US, lub UPOpotwierdzeniem złożenia deklaracji drogą elektroniczną zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określające rzeczywistą wysokość opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą B. ZAŁĄCZNIK DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ZAREJESTROWANYCH W PUP Zaświadczenie z PUP w przypadku utraty dochodu dokument określający datę utraty dochodu oraz kwotę utraconego dochodu; Jeśli uzyskały przychód w roku ubiegłym zaświadczenia zgodne z punktem A. C. ZAŁĄCZNIK DLA OSÓB NIEPRACUJĄCYCH NIE ZAREJESTROWANYCH W PUP Oświadczenie podpisane przez osobę niepracującą D. DLA DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO SZKOŁY DO 26 ROKU ŻYCIA zaświadczenia stwierdzające uczęszczanie do szkół ponadgimnazjalnych, dzieci i rodzeństwa (do 26 roku życia); E. DLA MAŁOLETNICH DZIECI dokument potwierdzający wiek dzieci i rodzeństwa, np. skrócony odpis aktu urodzenia F. DLA OSÓB, KTÓRE WYROKIEM SĄDU PŁACĄ LUB OTRZYMUJĄ ALIMENTY kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz innych osób, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów; G. DLA OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za ubiegły rok kalendarzowy, jeżeli osoby te rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (załącznik nr 1B); Do oświadczenia należy załączyć: a. zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego, zryczałtowanego podatku w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód po odliczeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie ryczałtu ewidencjonowanego, albo b. decyzję (decyzje) urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie karty podatkowej. Należny podatek jest wówczas różnicą między wysokością karty podatkowej, a wysokością składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku; 3
H. DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY DOCHÓD NIEPODLEGAJĄCY OPODATKOWANIU I. oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za ubiegły rok kalendarzowy nie podlegającego opodatkowaniu (załącznik nr 1C); zaświadczenie właściwego organu gminy o powierzchni użytków rolnych wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w ubiegłym roku kalendarzowym, albo nakaz płatniczy za ten rok DLA OSÓB, KTÓRE UTRACIŁY DOCHÓD w przypadku utraty dochodu dokument określający datę utraty dochodu oraz kwotę utraconego dochodu; Uwaga! - DOCHODEM UTRACONYM MOŻE BYĆ WYŁĄCZNIE: uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego, utrata prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utrata zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (tj. pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo wynagrodzenie w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych definicja w Regulaminie), utrata zasiłku przedemerytalnego, lub świadczenia przed-emerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, utrata świadczenia rodzicielskiego, wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej, zawieszenie jednoosobowej pozarolniczej działalności gospodarczej w celu sprawowania opieki osobistej nad dzieckiem, utrata zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przy-sługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, zasiłku macierzyńskiego wg przepisów o ubezp. społeczym rolników, utrata zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w wyniku śmierci osoby zobowiązanej do płacenia tych świadczeń, utrata styp. doktoranckiego. J. DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY DOCHÓD w przypadku uzyskania dochodu zaświadczenie płatnika dochodu stwierdzającego wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu dochodu Uwaga! - DOCHODEM UZYSKANYM MOŻE BYĆ: zakończenie urlopu wychowawczego, uzyskanie prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (oznacza to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo wynagrodzenie w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych definicja w Regulaminie), uzyskanie zasiłku przedemerytalnego, lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, uzyskanie świadczenia rodzicielskiego, rozpoczęcie lub wznowienie pozarolniczej działalności gospodarczej, uzyskanie zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, uzyskanie stypendium doktoranckiego. K. DODATKOWO NA STYPENDIUM SOCJALNE W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI (DOTYCZY WYŁĄCZNIE STUDENTÓW STUDIÓW STACJONARNYCH) dokumenty potwierdzające zakwaterowanie w miejscu pobierania nauki, np. zaświadczenie o czasowym zameldowaniu, umowa najmu, dowody wpłaty za wynajem kwatery; zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu małżonka jako osoby pozostającej bez pracy na dzień złożenia wniosku lub akt urodzenia dziecka. L. DODATKOWO DLA STUDENTÓW SAMODZIELNYCH FINANSOWO dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym: dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów oraz ich wysokość w roku bieżącym - do dnia złożenia wniosku (kserokopie umów o pracę, zlecenia, o dzieło, decyzje o przyznaniu renty, zaświadczenie o wysokości otrzymywanego wynagrodzenia brutto,...). 4
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OBOWIĄZKOWO WYPEŁNIĆ Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji art. 233 1 kk ( Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), odpowiedzialność na podstawie art. 286 1 kk ( Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. ) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że: - podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne z stanem faktycznym, - zaświadczone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń. ZGODA Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb uczelni. 5