Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa, adres, tel., e-mail Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 7B/WSH/EFS_BED/07 z dnia 7 lutego br. w zakresie wyboru osoby prowadzącej pozalekcyjne zajęcia edukacyjne z języka angielskiego dla uczniów Zespołu Szkół Technicznych i Ogólnokształcących w Czeladzi, realizowanych w ramach Akademii Efektywności Lingwistycznej w Projekcie nr WND-RPSL..0.04-4-00AH/5 pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 7B/WSH/EFS_BED/07 i oferuję następujące warunki finansowe za przeprowadzenie zajęć zgodnie z zakresem zadań wykonawcy określonym w pkt. IX Zapytania: Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za godz. dyd. Stawka VAT*) Przeprowadzenie w ramach AKADEMII EFEKTYWNOŚCI LINGWISTYCZNEJ pozalekcyjnych zajęć edukacyjnych z j. angielskiego dla uczniów technikum ZSTiO w Czeladzi godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym i Partnerami Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczenie Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Powiatem Będzińskim, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 0% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, że posiadam niezbędne kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3A do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał ekonomiczny i techniczny oraz dysponuję osobami posiadającymi kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY OSOBA FIZYCZNA Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 76 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis Wykonawcy *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego WYKAZ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA CELEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OSOBA FIZYCZNA Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. Oświadczam, iż spełniam następujące warunki wzięcia udziału w postępowaniu, określone w pkt. X Zapytania ofertowego:. posiadam wykształcenie wyższe: mgr filologii angielskiej oraz przygotowanie pedagogiczne w tym specjalność nauczycielska itp.. posiadam min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel/lektor/wykładowca języka angielskiego Na potwierdzenie kwalifikacji i doświadczenia składam poniższe zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbędne dokumenty (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem). Kwalifikacje (studia/zdane egzaminy językowe/przygotowanie pedagogiczne itp.) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany tytuł zawodowy, dyplom/certyfikat Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.:
Doświadczenie Min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego/lektor/wykładowca języka angielskiego Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Miejsce zatrudnienia i adres miejsca zatr. Stanowisko/ wykonywane obowiązki 3 4 5 Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji: Do pozycji z tabeli Imię i Nazwisko osoby potwierdzającej Stanowisko osoby potwierdzającej Numer telefonu 3 4 5 lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne. Do oferty załączam następujące listy referencyjne: Podpis Wykonawcy
Załącznik nr 5A do zapytania ofertowego WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA OSOBA PRAWNA LUB OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00. cz. WYKAZU Imię i nazwisko osoby/osób rekomendowanej/ych Podstawa Lp. do prowadzenia zajęć dysponowania osobą 3 Oświadczam, iż ww. osoba/y:. posiadają wykształcenie wyższe: mgr filologii angielskiej oraz przygotowanie pedagogiczne w tym specjalność nauczycielska itp.. posiada/ją m min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel/lektor/wykładowca języka angielskiego Na potwierdzenie jw., składam cz.. wykazu a w nim informacje w postaci zestawień tabelarycznych oraz przedkładam niezbędne dokumenty. Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
cz. WYKAZU Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć:... Kwalifikacje (studia/zdane egzaminy językowe/przygotowanie pedagogiczne itp.) Nazwa uczelni/ ośrodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany tytuł zawodowy, dyplom/certyfikat Do Oferty załączam następujące dokumenty dot. danych zamieszczonych w tabeli jw.: Doświadczenie Min. 3 letni staż pracy jako nauczyciel języka angielskiego, w okresie 04 07. Lp. Okres zatrudnienia Miejscowość Miejsce zatrudnienia i adres miejsca zatr. Stanowisko/ wykonywane obowiązki 3 4 5 Do zestawienia jw. należy podać dane i kontakty telefoniczne do osób mogących udzielić referencji:
Do pozycji z tabeli Imię i Nazwisko osoby potwierdzającej Stanowisko osoby potwierdzającej Numer telefonu 3 4 5 lub dołączyć do oferty dokumenty potwierdzające realizację/listy referencyjne. Do oferty załączam następujące listy referencyjne: Podpis Wykonawcy/osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA Wykonawca rekomendujący w ramach postępowania więcej niż jedną osobę, cz. Załącznika nr 5A składa odrębnie dla każdej z osób wymienionych w cz. Załącznika.
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00 Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od określonego w Zapytaniu terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego WYKAZ LAT STAŻU PRACY JAKO NAUCZYCIEL JĘZYKA ANGIELSKIEGO W SZKOŁACH PONADGIMNAZJALNYCH Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00 *) Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Nazwa i adres Szkoły Ponadgimnazjalnej Okres pracy jako nauczyciel j. angielskiego od mies./rok do mies./rok Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 3 4 3 *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami *) dot. Wykonawców nie będących osobą fizyczną Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 7, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN ZAJĘĆ Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 3 Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04-00 Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie III 04 II 07) Okres realizacji III 04 II 07 Liczba godzin zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt tel. do osoby mogącej udzielić referencji*) 3 4 4 3 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 8, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ ODBYTYCH KURSÓW (STACJONARNYCH ORAZ E-LEARNING), SZKOLEŃ, KONFERENCJI, STUDIÓW PODYPLOMOWYCH itp. ZWIĄZANYCH Z NAUCZANIEM JĘZYKA ANGIELSKIEGO Informacje podlegające ocenie w ramach kryterium nr 4 Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 04 00. Imię i Nazwisko osoby rekomendowanej do prowadzenia zajęć w Projekcie Lp. Temat szkolenia/kursu/konferencji/studiów podyplomowych Organizator Okres realizacji 4 5 3 4 5 Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy UWAGA! Załącznik nr 9, Wykonawca nie będący osobą fizyczną wypełnia dla każdej osoby wymienionej przez niego w WYKAZIE OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA